PRESENTASI KASUS

STEMI ANTERIOR ONSET 1 JAM, KILLIP I, TIMI RS

2/14
YUDI SISWANTO

PEMBIMBING :
Dr. Faisal Habib Sp.JP
Dr. Harmawati

PENDAHULUAN
Penyakit jantung koroner merupakan
penyebab utama angka kesakitan dan
kematian di negara-negara industri
Di Indonesia penyakit jantung koroner
cenderung meningkat dari tahun ke tahun
sebagai penyebab kematian

IDENTITAS

NAMA
: TH
UMUR
: 31 Tahun
JENIS KELAMIN
: Pria
ALAMAT
: Jl. Durian
STATUS
: Menikah
PEKERJAAN
: Karyawan Swasta
NO. MR
: 19-26-72
MRS TANGGAL : 9/12/2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dada seperti tertimpa beban
berat menjalar sampai ke lengan kiri +/- 1 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada
yang dirasakan semakin memberat+/- 1
jam SMRS
Terutama di dada tengah yang menjalar ke lengan kiri
Seperti tertimpa benda berat
Dirasakan lebih dari 30 menit
Terjadi saat penderita selesai beraktivitas kerja
Tidak berkurang dengan istirahat
Tidak ada keluhan nyeri dada sebelumnya
Keluhan disertai keringat dingin yang membasahi seluruh
tubuh, mual, muntah dan lemas
Sesak terutama saat posisi tertidur
Mengi (-), sesak saat tidur (-), kaki bengkak (-), batuk (-)
demam (-)

Riwayat penyakit sekarang

Pasien merupakan perokok aktif (12 batang per hari)
dan mulai merokok pada usia 15 tahun, menurut
pengakuan pasien, pasien pernah mengalami kolesterol
tinggi, riwayat minum alkohol (-), olah raga (-), pasien
jarang mengkonsumsi sayur dan buah, pasien lebih suka
mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan cepat
saji

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat gangguan hematologi (-)
Riwayat penyakit jantung sebelumnya (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit kanker (-)
Riwayat alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat serangan jantung (+) ayah pasien

Riwayat dislipidemia (+) ayah pasien
Riwayat hipertensi (+) ayah pasien
Riwayat DM (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi
: 70x/mnt
Respirasi
: 22 x/mnt
Suhu
: 36,8oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
Warna sawo matang, effloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi dalam batas
normal, keringat umum(-), keringat lokal (-), ikterus pada kulit (-), anemis pada
telapak tangan dan kaki (-), nodul subkutan (-), pertumbuhan rambut normal, sianosis
(-).

Kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla tidak ada pembesaran, KBG
inguinal tidak dilakukan.

Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut, alopesia (-), malar
rash (-), deformitas (-), muka sembab (-).

Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra dektra dan sinistra (-), konjungtiva
palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan
bola mata ke segala arah baik, lapangan penglihatan luas.

PEMERIKSAAN FISIK

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan penyumbatan
maupun perdarahan.

Telinga
Nyeri tekan processus mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada
kelainan, pendengaran berkurang.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah(-), atropi papil (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), bau pernafasan khas (-).

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada. Pemeriksaan JVP < 4 cm (kesan normal)

PEMERIKSAAN FISIK
Dada
Bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi
dinding dada ada, spider naevi (-).
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris. Otot bantu
pernafasan (-)
Palpasi : Fremitus simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing
(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas atas ICS II, kanan linea parasternalis
dextra, kiri linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : S1,S2 Reguler, murmur (-),gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, umbilicus tidak menonjol,

venektasi (-)
Palpasi :Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
Genital : Tidak dilakukan
Ekstremitas :
Ekstremitas atas:
Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi (-),
edema (-), eritema palmar (-), jaringan parut (-). Ujung jari dingin (-),
jari tabuh (-), varices (-), refleks fisiologis normal.
Ekstremitas bawah:
Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi (-),
edema (-), jaringan parut (-). Ujung jari dingin (-), jari tabuh (-),
varices (-), refleks fisiologis normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Leukosit :16.000
Hb
: 14,2
Trombosit: 317.000
Ureum
: 20
Kreatinin : 1,0
CK-MB : 28/316
Troponin T : 8/3734

PPEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Dada :
Tampak corakan bronkovaskular normal
Kedua diafragma lincin tidak mendatar
Pleural space bilateral tidak menebal
Cor : CTR0,60
Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pulmo, CTR 0,60 (inspirasi kurang)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiografi
Kesimpulan :
Fungsi sistolik global LV menurun F 45%
Hipokinetik basal, mid anterior,
anteroseptal, dan apikal
Katup katup dalam batas normal
Kontraktilitas RV baik

DIAGNOSIS KERJA
STEMI Anterior Onset 1 Jam, Killip I, TIMI RS 2/14

PENATALAKSANAAN

O2 2 Lpm
IVFD NaCl 0,9% (asnet)
Loading Plavix 300 mg
Loading Aspilet 160 mg
Cedocard 5 mg (SL)
Inj. Cedantron 8 mg/12 jam
Inj. Gastrofer 1 vial/ 12 jam

PENATALAKSANAAN
Instruksi Dr. Faisal Habib Sp.JP :
Rencana Streptase 1,5 juta unit
Cek list Trombolitik :
Tek. Darah sistolik > 180 mmHg ?
Tek. Darah diastolik > 110 mmHg ?
Riw. Stroke ?
Riw. Operasi dalam 6 bulan terakhir ?
Riw. Penyakit sistemik serius ?
Gangguan pembekuan darah ?

kontraindikasi

PENATALAKSANAAN
Lanjutan
Inj. Dexa 1 Amp (extra)
Inj. Lovenox 0,6 mg (2x)
Laxadine 1x1c
Lipitor 1x40 mg
Plavix 2x75 mg
Trombo aspilet 1x80 mg
Concor 1x2,5 mg
Xanax 1x0,5 mg
Cedocard 30 mcg/menit
Morfin 2 mg Iv

Target TD :110 -120/ 70 - 80

PENATALAKSANAAN
Lanjutan
Cek CK-MB/Trop T ulang Pukul 00.00 dan 06.00 WITA
Cek profil lipid
Rawat ruang ICU
Instruksi Dr. Husnul Sp.An
Diet Jantung 2100 Kkal
Total cairan 2100 cc / 24 jam

PENATALAKSANAAN
Tindakan :
Referral untuk early PCI
Early PCI 09/12/2014 di RS Siloam
Balikpapan
Edukasi :
Olah raga teratur
Mengatur pola hidup dan makan
Berhenti merokok
Kontrol tekanan darah
Kontrol Lipid

Follow up
Kontrol Poli : Post PCI
Echocardiografi : Akinetik basal, mid anterior,
anteroseptal dan apikal, katub-katub dalam batas
normal, kontraktilitas RV baik .
Terapi :
Trombo aspilet 1x 80 mg
Brilinta 2x90 mg
Tricor 1x40 mg
Concor 2,5 mg
Hypril 1x5 mg
Cedocard

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia
Ad Fungtionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia

TINJAUAN PUSTAKA
Infark miokard dengan elevasi segmen ST
(STEMI)
Manifestasi khas angina disertai peningkatan
enzim
penanda jantung (biomarka jantung)
dengan adanya gambaran elevasi segmen ST
pada EKG

PERBEDAAN PATOGENESIS PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER

Arsitektur Vaskular

Aliran Darah

Manifestasi Klinis

Plak awal

Tidak ada obstruksi

asimptomatik

Stenosis arteri koroner

kritis > 70%

Aliran darah terbatas

pada waktu aktivitas fisik

Angina stabil

Ruptur plak yang tidak

stabil

Trombus mulai terbentuk Angina tidak stabil

& kondisi spasme
mengurangi aliran darah
saat istirahat

Pembentukan trombus
tidak stabil pada ruptur
plak

Oklusi vaskular transien

atau inkomplit (terjadi
proses lisis)

NSTEMI
(subendrokardial)

Trombus pada ruptur

plak

Oklusi vaskular komplit

STEMI (transmural)

ANAMNESIS

Menanyakan onset, letak, dan sifat nyeri dada kepada pasien

Menanyakan progresivitas dari keluhan pasien
Menanyakan faktor pencetus nyeri dada
Menanyakan adakah referred pain
Menanyakan keluhan sesak napas
Menanyakan keluhan penyerta lainnya : mual, muntah keringat
dingin & lemas
Menanyakan riwayat HT
Menanyakan riwayat DM
Menanyakan riwayat merokok atau alkohol
Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
PF dilakukan untuk menegakan diagnosis,
menyingkirkan kemungkinan penyebab
nyeri dada lainnya dan mengevaluasi
adanya komplikasi.
Bila tanpa komplikasi, PF umumnya dalam
batas normal
Cemas, keringat dingin dan tanda
komplikasi: takipneu, taki/bradikardi, gallop
S3, ronki basah halus di paru, terdengar
murmur

Klasifikasi Killip
Kelas Killip

Karakteristik Klinis

Mortalitas 30 Hari (%)

Tidak ada tanda kongesti

5,1

II

Ronki basah kasar, distensi vena

jugularis, atau S3

13,6

III

Edema paru

32,2

IV

Syok kardiogenik

57,8
(Sumber : Braunwald, 2012)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG 12 Sadapan

PROFIL BIOMARKER JANTUNG

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Foto Rontgen Dada

Darah Tepi Lengkap
Kadar aPTT dan INR
Elektrolit dan Magnesium
BUN, Kreatinin Serum
Kadar Glukosa darah & Profil Lipid darah

PENATALAKSANAAN

EVALUASI & PENATALAKSANAAN AWAL

Lakukan ABC, pemasangan monitor, serta siapkan
alat resusitasi & defibrilasi
Berikan O2, nitrogliserin sublingual, aspirin dosis
awal (160-325 mg)
Pasang EKG 12 sadapan, bila ditemukan STEMI
rujuk atau persiapkan terapi reperfusi

PENATALAKSANAAN
Terapi Reperfusi Segera
Wajib pada pasien STEMI dalam 12 jam pertama setelah awitan
nyeri dada
Pilihan metode reperfusi : Fibrinolitik maupun intervensi PCI atau
CABG sesuai dengan resiko pasien, penyakit komorbid, serta berat
& banyaknya lesi pada angiografi koroner
Pada NSTEMI intervensi PCI mendesak dalam waktu 2 jam (urgent
PCI) bila minimal 1 tanda berikut:
Angina pektoris yg tidak dapat diatasi dengan medikamentosa,
gagal jantung berat, instabilitas hemodinamik, aritmia ventrikular
maligna

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA
Terapi anti-iskemia : Nitrogliserin sublingual 0,4 mg atau
ISDN 5 mg setiap 5 menit
Penggunaan morfin intravena, dosis awal 2 - 4 mg
Penggunaan beta blocker
Inisiasi terapi antitrombotik (antiplatelet & antikoagulan)
Antiplatelet : Cox-1 inhib. Aspirin loading dose 162-325
mg PO, pemberian kedua (maintenance) 75-162 mg
PO,dikombinasikan dengan penghambat reseptor
P2Y12 Clopidogrel loading dose 300-600 mg PO, terapi
dilanjutkan maintenance selama minimal 12 bulan dg
dosis 75 mg / hari PO

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA
Antikoagulan
Penghambat trombin indirek (unfractionated heparin /
UFH) atau low molecular weight heparin (LMWH) : bolus
IV 60-70 U/KgBB (maksimal 5000 U) dilanjutkan infus
12-15 U/KgBB/jam (dosis awal maksimal 1000 U/jam) yg
dititrasi hingga nilai aPTT 50-70 detik
Penghambatt faktor Xa indirek : 2,5 mg SC/hari
Penghambat faktor Xa direk : bolus IV 0,1 mg/KgBB,
dilanjutkan infus 0,25 mg/KgBB/jam, sebelum PCI dapat
ditambahkan bolus IV 0,5 mg/KgBB yg dilanjutkan infus
1,75 mg/KgBB/jam

PENATALAKSANAAN
Terapi Fibrinolitik Pada STEMI
Fibrin non spesifik seperti streptokinase
(SK) 1,5 juta unit + 100 ml dekstrosa 5%
atau NaCl 0,9% selama 30-60 menit tanpa
heparin atau dg heparin IV selama 24-48
jam
Fibrin spesifik seperti alteplase (tPA) 15
mg IV bolus dilanjutkan 0,75 mg/KgBB
selama 30 menit, kemudian 60 mg/KgBB
selama 60 menit, dosis total tidak melebihi
100 mg, diberikan dengan heparin 24-48
jam IV

PENATALAKSANAAN
Terapi fibrinolitik lebih dianjurkan pada
apabila:
Presentasi kurang dari sama dengan 3
jam
Tindakan invasif tidak mungkin dilakukan
atau akan terlambat
Serta tidak ada kontraindikasi fibrinolitik

PENATALAKSANAAN
Kontraindikasi Absolut

Kontraindikasi Relatif

Riw. Perdarahan intrakranial

Lesi struktural serebrovaskular
Tumor intrakranial
Stroke iskemik dalam 3 bulan
terakhir
Dicurigai adanya suatu diseksi
aorta
Adanya trauma/pembedahan 3
bulan terakhir
Adanya perdarahan aktif

Riw. HT kronis+berat yg tidak

terkontrol
HT berat yg tidak terkontrol
saat gejala sistol >180 diastol
<110 mmHg
Riw. Stroke iskemik >3 bulan
RJP traumatik atau lama > 10
menit
dll

PENATALAKSANAAN JANGKA PANJANG

Modifikasi Gaya Hidup

Kontrol TD dan DM
Manajemen Lipid
Meneruskan Medikamentosa Sesuai Indikasi

TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT