Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

I.

Nama Mahasiswa

: Nilasari Wulandari

NIM

: 11-2014-331

Dokter Pembimbing

: dr. Jefri Wijaya

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. R

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 26 Tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Pabrik

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Soleh Iskandar-Bogor

Masuk Rumah sakit

Tanggal : 31 Maret 2015

Jam : 01.11

Tanggal : 31 Maret 2015

Jam : 01.11

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri pada jari II dan III tangan kanan setelah tergencet mesin rolling 20 menit SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Dua puluh menit SMRS, pasien sedang menjalankan mesin rolling otomatis ditempat kerja.
Dengan bantuan satu tangan, pasien mendorong kertas masuk ke mesin saat kertas masuk
dimesin pasien tidak sempat menarik jari tangannya keluar. Sehingga terdapat luka robek pada
jari II dan III tangan kanan disertai keluar darah. Luka disertai rasa nyeri, nyeri berdenyut-

denyut. Dari skala 1-10, pasien mengatakan skor nyeri 8. Menurut pasien, jari dua dan tiga
tangan kanan sulit untuk digerakan. Keluhan tidak disertai pingsan dan muntah saat kejadian.
Pasien merasa lemas, ekspresi wajah meringis, gelisah. Pasien tidak sempat membersihkan
jarinya dengan apapun setelah kecelakan, pasien hanya membalut tangannya dengan kain putih
untuk menghentikan pendarahan dan segera ke IGD RS.FMC.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat kelainan darah, diabetes mellitus, hipertensi ataupun
alergi obat tertentu. Pasien juga belum pernah dirawat di RS sebelumnya.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Sakit

() Rumah Bersalin

() Bidan

( ) Dukun

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Baik


Adanya kesulitan:
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari

: 3x/hari

Variasi/hari

Jumlah/hari

: 1 piring/makan

Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi
(+) BCG

(+) DPT

(+) Polio

(-) Hep B

(+) Campak

( ) Lainnya,...

Penyakit Dahulu (Tahun)

: bervariasi

( ) Lainnya

( ) Wasir/Hemorrhoid

( - ) Appendisitis

( - ) Hepatitis

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Tumor

( - ) Fistel

( - ) Batu ginjal/saluran kemih

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Struma tiroid

( - ) Hernia

( - ) Diare Kronis

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Typhoid

( - ) DM

( - ) Perdarahan otak

( - ) Batu empedu

( - ) Kelainan kongenital

( ) Gastritis

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Colitis

( - ) Hipertensi

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Tetanus

( - ) Penyakit pembuluh darah

( - ) ISK

( - ) Volvulus

( - ) Abses hati

( - ) Patah tulang
( - ) Luka bakar
Lain-lain :

( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab Meninggal

Kakek (dari Ayah)


Nenek (dari Ayah)
Kakek (dari Ibu)
Nenek (dari Ibu)
Ayah

(tahun)
56

Kelamin
Laki laki
Laki laki
Laki laki
Perempuan
Laki-laki

Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat

Tidak ingat
Tidak ingat
Tidak Ingat
Tidak ingat

Ibu
Saudara

54
30

Perempuan
Perempuan

Sehat
Sehat

24

Laki-laki

Sehat

22

Laki-laki

Sehat

20
Perempuan
Adakah Keuarga/ Kerabat Yang Menderita:
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis

Ya

Tidak

Sehat

Hubungan

+
+
+
+

Ibu Kandung

Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

+
+
+
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( + ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sinkop

( - ) Sakit kepala
( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

( - ) Tinitus

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


( - ) Mual

( - ) Muntah

( - ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Hesistancy

( - ) Kencing batu

( - ) Hematuria

( - ) Nokturia

( - ) Urgency

( - ) Kolik

( - ) Retensio urin

Katanemia
( - ) Leukorea

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat trauma

( + ) Nyeri

Ekstremitas
( + ) Bengkak

( - ) Deformitas

( + ) Nyeri

( - ) Sianosis

( - ) Bengkak

BERAT BADAN

III.

Berat badan rata-rata (Kg)

: 61 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 63 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 60 kg

Tetap

( )

Turun

( )

Naik

( )

STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD: 110/70

Kepala

: normocephali, rambut bersih

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga

: normotia, tidak ada sekret, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret

Tenggorokan

: T1-T1, faring tidak hiperemis

Gigi Mulut

: Baik, bersih

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Ekstremitas

: Tugor kulit baik, kulit lembab

N: 80x /menit

RR:

20x/menit

S: 36oC

Paru-paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Bentuk dada normal, simetris

Bentuk dada normal, simetris

saat statis dan dinamis, tidak

saat statis dan dinamis, tidak

tampak retraksi sela iga


Kanan Bentuk dada normal, simetris

tampak retraksi sela iga


Bentuk dada normal, simetris

saat statis dan dinamis, tidak

saat statis dan dinamis, tidak

tampak retraksi sela iga


Sela iga normal, tidak ada

tampak retraksi sela iga


Sela iga normal, tidak

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

Kiri

Kiri

ada

Taktil fremitus normal


Kanan Sela iga normal, tidak ada

Taktil fremitus normal


Sela iga normal, tidak

ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

Taktil fremitus normal


Sonor di seluruh lapang paru

Taktil fremitus normal


Sonor di seluruh lapang paru

Perkusi

Kiri

Auskultasi

Kanan Sonor di seluruh lapang paru


Kiri
suara napas vesikuler, tidak ada

Sonor di seluruh lapang paru


suara napas vesikuler, tidak ada

wheezing, tidak ada rhonki


Kanan suara napas vesikuler, tidak ada

wheezing, tidak ada rhonki


suara napas vesikuler, tidak ada

wheezing, tidak ada rhonki

wheezing, tidak ada rhonki

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak teraba


Redup
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV
Batas kiri

: linea axillaris anterior sinistra sela iga V

Batas atas

: linea sternalis sinistra sela iga II

Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI


Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga III
BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung I >2


Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2 >1
Abdomen :
Inspeksi

: Perut datar, tidak ada lesi

Auskultasi

: Bising usus +

Perkusi

: Timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi :
Hati

: tidak teraba

Limpa : tidak teraba


Ginjal : tidak teraba

Alat kelamin (atas indikasi) :


Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
Ekstremitas
Kanan
Normotonus
Tidak ada radang

Tonus
Massa
Sendi

Kekuatan :

+4

+4

+5

+5

Edema :

Kiri
Normotonus
Tidak ada radang

Sensori :

Cyanosis :

Refleks ( Tidak dilakukan)


Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
IV.

Kanan
-

Kiri
-

STATUS LOKALIS
a. Look
Tampak vulnus laceratum pada digiti II dan III manus dextra ukuran 4 cm x 1 cm dan
2,5cm x 0,5cm, tepi luka tumpul dan tidak rata, perdarahan (+), dasar luka jaringan otot
dan terlihat os. Phalanx digiti II dan III dextra, jaringan sekitar edema ( + ).
b. Feel

Nyeri tekan ( + ), krepitasi tidak dilakukan


c. Move
Adanya keterbatasan gerak di digiti II dan III manus dextra, nyeri saat gerakan aktif

Gambar. vulnus laceratum pada digiti II dan III manus dextra


V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen manus dextra, kedudukan tulang-tulang baik, sendi baik. Tampak adanya
gambaran diskontuinitas pada tulang phalanx distal digiti II dan III manus dextra. Jaringan
lunak di sekitarnya edema.

VI.

RINGKASAN (RESUME)
Pasien laki-laki 26 tahun datang ke IGD RS.FMC dengan keluhan nyeri jari II dan III
tangan kanan setelah tergencet mesin rolling saat bekerja 20menit SMRS. Nyeri dirasakan
berdenyut-denyut. Dari skala 1-10, pasien mengatakan skor nyeri 8. Terdapat luka robek
disertai darah. Jari dua dan tiga tangan kanan sulit untuk digerakan. Pasien lemas, ekspresi
wajah meringis, gelisah. Pasien belum membersihkan luka di jarinya dengan apapun
setelah kecelakan, pasien hanya membalut tangannya dengan kain putih untuk
menghentikan pendarahan. Tampak vulnus laceratum pada digiti II dan III manus dextra
ukuran 4 cm x 1 cm dan 2,5cm x 0,5cm, tepi luka tumpul dan tidak rata, perdarahan (+),
dasar luka jaringan otot dan terlihat os. Phalanx digiti II dan III dextra, jaringan sekitar
edema ( + ), nyeri tekan ( + ), keterbatasan gerak digiti II dan III manus dextra, nyeri saat

gerakan aktif. Keadaan umum tampak sakit sedang, pasien sadar penuh. TD 110/70, N
80x /menit, RR 20x/menit, S 36 oC. Hasil foto rontgen manus dextra kedudukan tulangtulang baik, sendi baik. Tampak adanya gambaran diskontuinitas pada tulang phalanx distal
digiti II dan III manus dextra. Jaringan lunak di sekitarnya edema.
VII.

DIAGNOSIS KERJA
Vulnus Laceratum Regio Manus Dextra Digiti II dan III dengan Fraktur terbuka Grade II
Phalang Distal Digiti II dan III
Dasar diagnosis:
Tampak vulnus laceratum pada digiti II dan III manus dextra dengan tepi luka tumpul dan
tidak rata, lebar luka >1cm, perdarahan (+), dasar luka jaringan otot dan terlihat os. Phalanx
digiti II dan III dextra, jaringan sekitar edema ( + ), Nyeri tekan ( + ), adanya keterbatasan
gerak di digiti II dan III manus dextra, nyeri saat gerakan aktif. Pada foto rontgen manus
dextra dan sinistra terlihat fraktur pada phalanx distal digiti II dan III manus dextra

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL


-

Vulnus schisum
Dasar diagnosis :
Tampak luka sayat (vulnus schisum), dengan tepi luka tajam dan rata, pendarahan (+)

Fraktur Fraktur terbuka grade I Phalang Distal Digiti II dan III


Dasar Diagnosis:
Luka <1 cm. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk, fraktur
sederhana , transversal atau oblik.

Fraktur Fraktur terbuka grade III Phalang Distal Digiti II dan III
Dasar Diagnosis:

Luka >1cm, Terjadi hubungan fragmen tulang dengan dunia luar, terjadinya kerusakan
jaringan luas, meliputi kulit, stuktur otot dan neovaskular.
IX . PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
-

IVFD: RL 500 mL sebanyak 20 tpm

Injeksi tetagram 1 x 1 ampul i.m

Injeksi ketorolac 1 x 1 mg

Lidokain injeksi 2% 2cc

Asam mefenamat 3 x 500mg p.o

Metrodinazole 3 x 500mg p.o

Non-medikamentosa:
-

Debridement Luka

Hecting vulnus laseratum digiti II dan III manus dextra

Konsul dokter orthopedi

Edukasi:
-

Tirah baring

Tangan diistirahatkan dari pekerjaan saat ini dan aktivitas yang menuntut kerja berat
dari tangan yang cedera.

X.

Luka tidak boleh terkena air

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN


Pemeriksaan darah lengkap

XI.

XII.

PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam

: bonam
: dubia ad bonam

: bonam

Ad sanationam

FOLLOW UP
Belum di lakukan