RESPONSI DOKTER MUDA

POLI KANDUNGAN

Oleh:
Gilang Satria Pratama

011011214

Faizah Chadijah

011011245

Faisal Yusuf Ashari

011011029

Muhammad Gani Arifrianto

011011060

Pembimbing
Prof. R. Prajitno Prabowo, dr., Sp.OG (K)
BAG / SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUD Dr. SOETOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2015

KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status
Suku/Bangsa
Agama
Alamat
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan

: Ny. Y
: Perempuan
: 44 tahun
: Sudah menikah
: Jawa
: Islam
: Gubeng Kertajaya gg.4C/08, Surabaya
: Ibu Rumah Tangga
: 31 Maret 2015

II.
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri saat haid
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat haid sejak 3 bulan terakhir. Nyeri
dirasakan di perut bawah kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setelah haid selesai,
pasien merasa masih keluar flek-flek coklat. 6 Bulan yang lalu dikatakan ada kista
ovarium sinistra saat kontrol ke dokter kandungan. Kemudian diberi pilihan operasi
atau tidak,pasien memilih untuk tidak operasi. Kemudian disarankan untuk kontrol 6
bulan lagi. 3 Bulan yang lalu pasien merasakan mulai ada benjolan. Demam disangkal
B. Riwayat Haid
Menarche pertama : 12 tahun
Siklus haid
: 28 hari teratur
Jumlah haid
: banyak, konsistensi encer
Lama haid
: 8 hari
Warna haid
: merah segar
Nyeri haid
: nyeri (+) selama haid
Bau
: tidak ada bau
Haid terakhir
: 08 Maret 2015

C. Riwayat Pernikahan
Pasien satu kali menikah , menikah selama 17 tahun
D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
9 bulan/SC (sungsang)/dokter umum/3300 gr/perempuan/10 tahun.
Riwayat abortus disangkal
E. Riwayat Sosial
Pasien menikah satu kali dengan usia pernikahan 17 tahun dan memiliki satu anak
hidup. Usia anak 10 tahun. Pasien bekerja sebagai seorang guru.
F. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi baik sebelum, sesaat dan sesudah
hamil. Pasien juga mengaku tidak ada riwayat kencing manis, asma, penyakit
jantung maupun alergi obat-obatan. Pasien belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya. Pasien pernah MRS di RSUD DR. Soetomo pada Januari 2013 oleh
karena penyakit Tifoid.
G. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Pasien tidak ada yang sakit seperti pasien
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, asma dan alergi
obat-obatan pada keluarga disangkal.
H. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
: Compos mentis, GCS 456
Vital Sign
: TD: 110/80 mmHg
HR: 110 x/mnt
RR: 24 x/mnt
Suhu Tubuh: 36,5 0C
Kepala-leher : a/i/c/d : -/-/-/Thorax
: sim, ret
cor: S1, S2 tunggal m-, gPulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/Abdomen
: soepel, scar bekas sc, pfannenstiel
Ekstremitas : akral hangat kering merah, CRT < 2, edema -/Status Ginekologis
Inspekulo
Vulva/vagina
Portio
Corpus Uteri
Adneksa perimetrium
Cavum douglas

: PNP, fluksus -, fluor +, (dilakukan swab dan pasmear)

: fluksus -, fluor +
: tertutup, licin
: Af: membesar miomatik, kesan multipel
: D: massa +, miomatik, kesan dari uterus, UK: +/10cm
: tidak ada kelainan

Rectal Toucher
TSA

Mucosa

Pemeriksaan Laboratorium

PPT : 10

DL

APTT : 28

WBC: 5,58

GDA : 133

Hb : 12,3 mg/dl

OT/PT : 12/16

Plt : 397

Alb : 3,8

Hct : 38,1

BUN/SK : 5/0,9

Flu: UL

Keton: -

Ph : 5,5
Leu: +/Nit: Prot : Pemeriksaan Usap Vagina
1. Yeast cell : Negatip
2. Diplococcus gram negatip : negatip

Kesimpulan :

Leukosit : 3-8 plp

1. Tidak ditemukan Vaginitis candida

Epitel : 3-10

2. Tidak

3. Mobilincus like : 0 plp

Bacteroides like : >30 plp
Lactobacillus like : >30 plp
Clue cell

ditemukan

Vaginitis

gonorrhoe
3. Intermediate Bacterial vaginosis
(Periksa 1 minggu lagi)

: negatip

Skor Bakterial vaginosis : 4

IV. ASSESSMENT
Susp. Mioma uteri multipel + fluor albus ec Baketrial vaginosis
V. PLANNING
Diagnosis : USG FM, Tumor marker (Ca125,CEA)
Terapi : - tunggu hasil USG
- Terapi definitif
1. Pada yang masih menginginkan anak, bila mungkin dikerjakan miomektomi:
a.
Selama pengawasan tumor membesar lebih dari 8 cm dengan USG.
b. Keluhan perdarahan dan nyeri tidak teratasi dengan obat-obat.
2. Pada usia 35-45 tahun, dikerjakan histrektomi + unilateral salphingooforektomi.
3. Pada usia > 45 tahun, dikerjakan histerektomi + bilateral salpingooforektomi.
- Terapi konservatif
1. Bila anemi, beri tablet zat besi tiap 8 jam/hari.
2. Pemberian kombinasi vitamin sehari sekali.
3. Makanan tinggi kalori tinggi protein 1800 kkal/hari
4. Pengawasan lanjutan secara berkala setiap 3-6 bulan untuk melihat besar tumor
dan keluhan.
5. Dapat dipertimbangkan pemberian obat-obat bertujuan mengurangi kadar
esterogen dan progesteron dalam darah. (misal : GnRH agonist)
Monitoring : Kondisi Umum/Keluhan/DL/tanda-tanda perdarahan
ada/Vital Sign.

Edukasi :

jika

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya yaitu Susp. Mioma uteri multipel +
fluor albus ec Baketrial vaginosis
- Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari penyakitnya yang mungkin
terjadi
- Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pemeriksaan yang akan dilakukan,
rencana terapi dan
- Menjelaskan kepada pasien tentang prognosis dari penyakitnya.