Anda di halaman 1dari 2

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH


Jl Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol Pasuruan
Telp/Fax (0343) 634844 - 635771

FORMULIR PENDAFTARAN
No. Urut Form
NOMOR PENDAFTARAN :
DATA PRIBADI
1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR :

3. JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan

4. STATUS NIKAH : Menikah Belum Menikah

5. AGAMA : Islam Kristen Katolik Hindu Budha

6. ALAMAT ASAL
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi/Kode Pos :
7. ALAMAT YANG MUDAH DIHUBUNGI
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
No. Telp/HP :
DATA ORANG TUA
8. NAMA ORANG TUA :
9. No. Telp/HP :
DATA ASAL SEKOLAH
10. LULUSAN : SMA SMK SPK MA Diploma Lain-lain
11. NAMA SEKOLAH/PT :
TAHUN LULUSAN :
12. ALAMAT SEKOLAH/PT :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
13. JURUSAN : IPA IPS BAHASA

Lain-lain Sebutkan :

14. NAMA KEPALA SEKOLAH/


PIMPINAN :
15. PROGRAM/JALUR : PMDK Gel I Gel II Gel Khusus

Pasuruan,

Panitia Pendaftaran Calon Mahasiswa

_____________________ _________________