LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS
a. Nama
: Ny. Karti
b. Umur
: 65 th
c. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Tegal Harjo 6/5 Tringkil -Pati
g. Tanggal masuk : 23 Juli 2012
h. Bangsal
: Flamboyan
i. No.RM
: 01257612

II.

ANAMNESIS
a. Riwayat penyakit sekarang:
Keluhan utama
: Tidak bisa berjalan dan nyeri di pinggang
Lokasi
: dari pinggang sampai kedua kaki
Onset
: satu bulan yang lalu sebelum masuk RS
Kronologis
: satu bulan yang lalu sebelum masuk RS pasien
terpleset dari kursi dengan posisi duduk., semenjak saat itu pasien
merasa sakit daerah pinggang sampai di kedua kaki hingga tidak bisa
duduk.
Kualitas

: nyeri semakin hebat saat di buat bergerak ,

hanya bisa di geser ,nyeri berkurang saat tiduran, sedangkan untuk

duduk terasa sakit BAB lancar , BAK lancar,
Kuantitas
: nyeri pinggang sampai edua kaki terus menerus
sampai 30 hari
Faktor memperberat : kalau dibuat gerak , beraktivitas mapupun
duduk.
Faktor memperingan : nyeri berkurang saat tiduran.
Gejala penyerta
: mual muntah (-), demam (-), sesak nafas (-)

b. Riwayat penyakit dahulu:

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Pasien mengaku tidak pernah sakit berat hingga dirawat di RS
sebelumnya
Pasien tidak pernah mengkontrolkan kesehatannya
c. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan hal serupa dengan yang
dikeluhkan pasien sekarang. Riwayat HT dan DM di keluarga di sangkal.
d Riwayat social ekonomi:
Pasien adalah pasien jamkesmas.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesan umum
: Composmentis, cukup
b. Vital sign
:
TD
: 150/100 mmHg
HR
: 90x/menit
RR
: 25x/menit
Suhu
: 37 C
BB
: 65 kg
TB
: 155 cm
c. Kepala
: mesocephal
d. Mata
: konjungtiva anemis (-/-), Ikterik minimal(-/-)
e. Telinga
: discharge (-)
f. Hidung
: secret (-)
g. Mulut
: lidah kotor (-)
h. Leher
: pembesaran tyroid(-) ,

i. Thorak
:
Jantung:
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavicula kiri
Perkusi
: batas jantung
a. Kanan jantung
: ICS 5 garis sternalis kanan
b. Atas jantung
: ICS 2 garis sternalis kiri
c. Pinggang jantung
: ICS 3 garisparasternalis kiri
d. Apex jantung
: ICS 5garis midclavicula kiri ( 2 cm
kearah medial)
Auskultasi
: BJ jantung 1 2 reguler , murmur (-), Gallop (-)
Paru
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
j. Abdomen :
Inspeksi

: bentuk dada normal, simetris gerakan dada,

pernafasan thorako-abdominal,tidak ada retraksi.
: gerak nafas simetris, vocal strem femitus simetris,
tidak ada nyeri tekan.
: kanan : sonor , kiri : sonor, tidak ada nyeri ketuk.
: kanan vesikuler, kiri vesikuler
: Bentuk rata, warna kulit sawo matang, tidak
ikterik,tidak tampak efloresensi, roseola spot (-), caput

Palpasi

medusa (-), umbilicus normal, tidak menonjol.

: Teraba supel, defense muscular (-), tidak teraba
benjolan,

nyeri

tekan

dan

nyeri

lepas

region

epigastrium tidak ada, pembesaran hepar (-) danlien(-),

Perkusi
Auskultasi

ballotemen ginjal kanan dan kiri (-), undulasi (- ).

: Timpani di seluruh lapangan perut, nyeri ketuk
suprapubik (-),shifting dullness (-), undulasi (-).
: BU (+) normal 24x/menit, bising dalam arteri (-)

k. Ekstremitas:

IV.

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin Tgl 01257612
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

RCB

+12,48

3.6-11 x 103/uL

WCB

4,44

3,8-5,2 x 106/uL

Hemoglobin

L 10,8

11,7-15,5 g/dl

Hematokrit

L 31,9

35-47%

MCV

L71,8

80 100 fl

MCH

L24,3

26 34 pg

MCHC

33,90

32 36 g/dl

Trombosit

+489

150 440 103/uL

RDW-CV

H 17,0

11.5-14.5%

RDW - SD

41,9

15,0 25,0

H 0,98

0,045 0,44103/uL

Basofil Absolute

0,02

0 0,2103/uL

Netrofil Absolut

H 8,92

1,8 - 8103/uL

Limfosit Absolut

L 14,7

0,9 5,2103/uL

Monosil Absolut

5,8

0,16-1 x 103/uL

Eosinofil

H 7,9

2-4 %

Basofil

0,20

0 1%

LED 1 jam

35 mm / jam

LED 2 jam

70 mm / jam

M : 3- 11
F : 7-15

Diff Count
Eosinofil Absolute

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu

113

< 125

SGOT

23,5

0-35 U/L

SGPT

16,1

0-35 U/L

Ureum

H 73,7

10,0 50,0 mg/dl

Creatinin

H 1,52

0,70 1,10 mg/dl

HbsAg

Nonreaktif

Foto thorak tgl 31 mei 2012

Struktur tulang baik
Aligment tulang skoliosis
Tampak corpus VTh.12 bantuk tulang pipih / baji.
Tampak spur pada corpus VL 1-5
Sacro iliac joint baik
Kesan : Fraktur Kompresi Corpus VTh 12
Spondilosis Lumbalis