FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

PAP SMEAR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri
memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan Pap Smear
Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya bersedia data kesehatan
saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan
BPJS Kesehatan.
Nama

: ................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................

Umur

: ................................................................................

Status Pernikahan

: ................................................................................

No.Peserta BPJS Kes : ................................................................................

No. KTP/ NIK

: ................................................................................

Alamat Rumah

: ................................................................................

No. HP

: ................................................................................

Email

: ................................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama

: ................................................................................

Alamat rumah

: ................................................................................

No.HP

: ................................................................................

Hubungan

: ................................................................................

Saya menyatakan bahwa dalam 1 (satu) tahun terakhir, belum pernah menggunakan
pemeriksaan Pap Smear menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan
Kediri, ..........................2015
Yang membuat Pernyataan

(.......................................)
Peserta BPJS Kesehatan
* Pemeriksaan PAP SMEAR dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan CBE (Clinical Breast
Examination)
**1 tahun adalah 365 hari (dihitung mulai tanggal pemeriksaan)