Anda di halaman 1dari 19

Penilaian status iodium dan selenium

Pertimbangan memasukkan iodium dan selenium bersamaan dalam bab ini


adalah karena interaksi mereka yang telah diketahui. Defisiensi dari dua elemen
terjadi pada k negara dengan pendapatan rendah maupun yang lebih maju,
disebabkan oleh konsentrasinya yang rendah pada tanah dan sering dipicu oleh
terjadinya perembesan dari tanah bagian atas ke yang lebih rendah. Kedua
elemen ini penting untuk metabolisme hormon tiroid dan dibutuhkan untuk
pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. Sebagai tambahan, dua elemen
ini juga mempunyai peran dalam reproduksi normal, ekspresi gen dan sintesis
dari xenobiotic-metabolizing enzymes pada liver (Arthur, 1999). Defisiensi kedua
elemen ini dihubungkan dengan efek klinis serius yang melemahkan, dan
beberapa tidak dapat disembuhkan.
Efek dari defisiensi iodium pada pertumbuhan dan perkembangan sudah
diketahui dengan baik dan merupakan hasil dari berkurangnya produksi hormon
tiroid. Konsekuensi yang paling jelas dari defisiensi iodium pada semua usia
adalah goiter (gondok), ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid. Beberapa
efek samping lainnya juga terjadi, dan secara kolektif disebut iodine deficiency
disorders (IDD)/Gangguan akibat defisiensi iodium (GAKI).
Kontrasnya, hanya ada dua penyakit yang dikenal pada manusia karena
defisiensi selenium. Penyakit ini adalah penyakit Keshan dan penyakit KaschinBeck, keduanya terjadi di China dan Tibet. Terdapat beberapa bukti yang
menunjukkan kalau defisiensi iodium mungkin terlibat dalam terjadinya penyakit
Kaschin-Back (Moreno-Reyes et al, 1998). Lebih sering, status selenium yang
rendah terlibat dalam gangguan fungsi imun dan peningkatan resiko penyakit
jantung koroner dan kanker.
Selenium sekarang diketahui mempunyai fungsi esensial dalam dua aspek
metabolisme hormon tiroid. Tiga iodothyronine deiodinase yang mengandung Se
(EC 3.8.1.4) mengontrol sintesis dan degradasi dari hormon tiroid yang aktif
secara biologis, 3,5,3-triiodothyronine (T3) pada liver, ginjal dan otot. Regulasi
kadar T3 jaringan oleh selenoprotein ini menyumbang pengamatan awal bahwa
defisiensi selenium menghambat sistem feedback-control dari tiroid.
Sebagai tambahan, sedikitnya lima glutathione peroxidase yang mengandung Se
(EC 1.11.1.9) dan beberapa enzim yang mengandung Se thioredoxin reductase
(EC 1.6.4.5) melindungin tiroid dari lipid peroxidase dan hydrogen peroxidase
yang terbentuk selama sintesis hormon tiroid (Behne dan Kyriakopoulos, 2001).
Oleh karena itu, defisiensi selenium mempunyai peran penting dalam
mencetuskan hipotiroidisme yang timbul karena defisiensi iodium. Defisiensi
selenium juga terlibat dalam etiologi dari myxedematous creatinism(Vanderpas
et al, 1993). Hal ini bermakna dalam status nutrisi manusia karena pada
beberapa daerah endemis defisiensi iodium (mis. Zaire) terjadi pula defisiensi
selenium.
Terdapat beberapa bukti bahwa pada populasi dengan status selenium yang
secara relatif rendah, pengobatan IDD/GAKI dengan selenium saja bisa

mencetuskan hipotiroidisme. Efek tersebut muncul dari stimulasi metabolisme


thyroxine oleh selenoenzyme tipe I iodythyronine 5-deiodinase. Oleh karenanya,
pengobatan dengan selenium tidak boleh diberikan tanpa pemberian iodium
atau suplementasi hormon tiroid ketika terdapat defisiensi iodium dan selenium
bersamaan (Vanderpas et al, 1993).
Kontras dengan efek sampingnya, adanya defisiensi selenium yang bersamaan
mempunyai beberapa keuntungan pada individu dengan defisiensi iodium.
Berkurangnya suplai selenium menghasilkan perubahan pada aktivitas dari
deiodinase yang mengandung Se yang melindungi otak dari konsentrasi T3 yang
rendah karena defisiensi iodium. efek tersebut membantu mencegah beberapa
kerusakan neurologis (Arthur et al, 1999). Sedangkan apakah defisiensi iodium
dapat melindungi dari defisiensi selenium masih membutuhkan penelitian lebih
lanjut.
25.1 Iodium
Tubuh manusia dewasa normal mengan dung sekitar 15-20 mg iodium, dimana
70-80%nya terkonsentrasi pada kelenjar tiroid. saat munculnya goiter dan
asupan iodium yang rendah, jumlah iodium pada kelenjar tiroid cuma sekitar 1
mg. Iodium sebagian besar terdapat pada jaringan tubuh sebagai iodium dengan
ikatan organik; iodium anorganik terdapat dengan konsentrasi yang sangat
rendah.
Fungsi iodium
Fungsi iodium hampir seeksklusif seperti komponen dari hormon tiroid, thyroxine
(T4) dan 3,5,3 triiodothyronine; struktur hormon ini terlihat pada gambar 25.1.
hormon-hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan normal
dari jaringan tubuh seperti sistem saraf pusat dan untuk maturasi dari seluruh
tubuh. Hormon-hormon ini juga meregulasi kecepatan metabolik basal (basal
metabolic rate) dan metabolisme macronutrien. Walaupun beberapa laporan
menunjukkan bahwa iodium mungkin mempunyai fungsi tambahan untuk respon
imun, penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengkonfirmasi hal tersebut.
Absorbsi dan metabolisme iodium
Jumlah iodium yang diabsorbsi dari diet banyak tergantung pada tingkat diet
iodium, daripada bentuk kimia iodium atau komposisi diet tersebut. Iodium
dicerna dalam beberapa bentuk yang berbeda. Sebelum penyerapan, iodate
direduksi menjadi iodide pada usus. Kemudian absorbsi dari iodide terjadi secara
cepat, kebanyakan pada usus halus bagian atas dan lambung, kemudian
langsung diambil oleh kelenjar tiroid. Setelah sampai pada kelenjar tiroid, iodide
kemudian mengalami seri reaksi yang kompleks untuk memproduksi hormon
tiroid.
Hormon tiroid disintesis dalam kelenjar tiroid dari thyroglobulin, sebuah
glikoprotein yang teriodinasi yang terkandung pada folikel-folikel tiroid. Setelah
teriodinasi, thyroglobullin diekspos pada enzim proteolitik pada kelenjar tiroid
yang memecahnya sebagian besar menjadi T4 dan beberapa T3 pada darah.

Produksi T3 dan T4 pada tiroid diatur oleh tingkat thyroid stimulating


hormon(TSH) dikenal juga dengan sebutan thyrotropin pada sirkulasi. Ketika
kadar T3 dan T4 yang beredar pada sirkulasi adekuat, terjadi feedback pada
pituari yang kemudian meregulasi produksi dari TSH. Jika kadar T4 yang beredar
dalam darah turun karena defisiensi iodium ringan, maka sekresi dari TSH
ditingkatkan, dimana, akan meningkatkan ambilan iodium oleh tiroid dan
meningkatkan kadar T4 dalam sirkulasi. Pada defisiensi iodium sedang, kadar T4
sirkulasi turun, namun kadar TSH tetap ditingkatkan. Dalam kondisi dimana
defisiensi iodium sangat berat, kadar T3 juga ikut turun. Karenanya, kadar dari
T4 dan TSH dapat digunakan untuk mendiagnosa hipotiroidisme karena
defisiensi iodium (Clugston dan Hetzel, 1994)
Setelah sampai di sirkulasi, T4 dan T3 secara cepat mengikat pada beberapa
protein pengikat, khususnya transthyretin, thyroxine-binding globulin dan
albumin. Hormon yang sudah terikat kemudian bermigrasi ke jaringan target
dimana T4 terdeiodinasi menjadi T3, bentuk yang aktif secara metabolik. Iodium
yang dilepaskan kembali ke serum iodine pool atau dikeluarkan dalam bentuk
urine.
Deiodinasi dikontrol oleh iodothyronine deiodinase (EC 3.8.1.4), enzim yang
memerlukan selenocystein pada sisi aktifnya untuk dapat berfungsi (Arthur,
1999). Karenanya, seperti dicatat sebelumnya, defisiensi selenium dapat
mengganggu konversi T4 menjadi T3 dan demikian juga aksi hormon tersebut.
Defisiensi iodium pada manusia
Efek dari defisiensi iodium pada pertumbuhan dan perkembangan disebut
iodine deficiency disorder (IDD) / GAKI dan dituliskan dalam tabel 25.1.
didalamnya termasuk retardasi mental, hipotiroidisme, goiter, kretinisme dan
bermacam-macam derajat ketidak normalan pertumbuhan dan perkembangan.
Pada semua usia, yang paling sering terjadi dan paling jelas adalah goiter,
pembesaran kelenjar tiroid. Bagaimanapun, hormon tiroid secara khusus penting
dalam mielinasi sistem saraf pusat, dimana harus aktif pada periode perinatal
dan selama perkembangan fetus dan awal pasca kelahiran. Karenanya, tidaklah
mengejutkan apabila suplai iodium yang tidak mencukupi selama periode
penting perkembangan otak ini mempunyai efek besar pada perkembangan
neuro-intelektual bayi dan anak (Hetzel, 2000). Bahkan yang terakhir kali telah
dibuktikan oleh 18 studi meta analisis. Defisiensi iodium saja mengurangi skor IQ
13,5 poin pada grup defisiensi iodium daripada grup yang tidak defisiensi iodium
(Bleichrodt dan Born, 1994)
Goiter (gondok) adalah konsekuensi paling sering dari defisiensi iodium kronis
dan masih sering terjadi di seluruh dunia. Biasanya sering terjadi bila asupan
iodium <50 g/hari. WHO telah menentukan kriteria untuk memperkirakan
ukuran kelenjar tiroid dengan tujuan untuk menstandarkan hasil diantara surveisurvei; detailnya diberikan pada seksi 25.1.2
Pada area dimana terdapat goiter endemik dan defisiensi iodium parah,
kretinisme endemik mungkin terjadi. Ditemukan perbedaan geografis pada

manifestasi klinis dari kretinisme endemis. Manifestasi klinisnya termasuk


defisiensi mental dan salah satu diatara sindroma neurologis yang terdiri dari
gangguan pendengaran atau bicara dan gangguan khas dari postur dan gait atau
predominan hipotiroidisme dan pertumbuhan kerdil (mis. Bentuk
myxedematous). Sindroma kretinisme neurologis lebih sering dan tampak
sebagai hasil dari defisiensi iodium pada ibu selama masa perkembangan fetus.
Pada beberapa daerah (mis. Himalaya) gabungan dari kedua sindroma terjadi
(Lamberg, 1993). Terdapat beberapa bukti bahwa etiologi dari kedua kretinisme
(neurologis dan myxedematous) mungkin disebabkan oleh adanya koeksistensi
defisiensi iodium dan selenium (Vanderpas et al, 1990)
Kasus defisiensi iodium ringan dan sedang dicirikan dengan gangguan pada
fungsi tiroid, telah dapat dideteksi pada beberapa bayi baru lahir prematur di
Eropa dan neonatus di manapun (Kochupillai et al, 1986). Demikian dengan
gangguan fungsi tiroid mungkin berhubungan, sebagian, dengan defisiensi
neuro-intelektual yang sering teramati pada bayi prematur selama
perkembangan mereka (Delange, 1985).
Anak kecil (khususnya <5th), anak usia sekolah dan wanita premenopause juga
nampak beresiko untuk mengalami defisiensi iodium , bahkan pada negaranegara yang lebih maju seperti Swiss, Australia dan Selandia Baru (Burgi et al,
1999; Eastman, 1999; Guttikonda et al, 2002; Skeff et al, 2002)
Penyebab paling sering dari defisiensi iodium adalah asupan diet iodium yang
tidak mencukupi. Bahkan, turunnya asupan iodium berhubungan dengan muncul
kembalinya defisiensi iodium ringan di Australia dan Selandia Baru. Turunnya
asupan ini disebabkan oleh penurunan penggunaan iodophor pada industri susu
dan penurunan konsumsi dari garam beryodium (Eastman, 1999; Skeaff et al,
2002).
Faktor diet sekunder yang berhubungan dengan perkembangan defisiensi iodium
termasuk goitrogen, atau substansi pada makanan yang dapat menghambat
penyerapan atau penggunaan dari iodium hingga menurunkan ambilan ke
kelenjar tiroid. Sayur-sayuran dari famili Brassicaceae khususnya kubis, lobak
dan rutabaga mengandung agen antitiroid aktif dalam bentuk kombinasi
(progoitrin). Secara umum, goitrogen mengganggu ikatan kovalen dari iodium
dengan thyroglobullin dan mencegah oksidasi dari iodium oleh thyroid iodine
peroxidase (Gaitan, 1990). Goitrogen lainnya adalah linamarin sebuah
cyanoglukosida yang ditemukan pada ketela pohon, disulfida dari hidrokarbon
tersaturasi dan tak tersaturasi dari sedimen organik pada air minum, kacang
kedelai dan produk bakteri Escherichia coli pada air minum.
Neonatus dan wanita hamil lebih sensitif pada aksi antitiroid dari makanan yang
mengandung goitrogen daripada bayi dan anak-anak (Delange et al, 1982)
Faktor diet lainnya yang penting berhubungan dengan iodium termasuk juga
defisiensi selenium, zat besi atau vit A. Masing-masing dapat mencetuskan effect
defisiensi iodium (Vanderpas et al1993; Wolde-Gebriel et al, 1993a; Zimmerman

et al, 2000a). Peran selenium pada metabolisme iodium didiskuskan secara


menyeluruh pada seksi 25.2
Sejumlah langkah kunci dalam metabolisme iodium kini diketahui bergantung
pada zat besi (Beard et al, 1998). Pada subjek dengan anemia defisiensi Fe (zat
besi), kadar T4 dan T3 lebih rendah, konversi dari T4 menuju T3 diperlambat dan
konsentrasi dari TSH meningkat (Dillman et al, 1980; Beard et al, 1990).
Karenanya, anak-anak dengan goiter yang mempunyai anemia defisiensi Fe
memmperlihatkan respons yang lebih rendah pada minyak yang teriodinasi
daripada yang tidak mempunyai defisiensi Fe (Zimmerman et al, 2000a). Pada
sebuah studi yang dilakukan pada anak-anak di Maroko dimana mereka dirawat
dengan zat besi microencapsulated dan/atau garam beriodium, terdapat
penurunan yang besar terhadap prevalensi dari hipotiroidisme dan goiter pada
grup yang menerima keduanya daripada grup yang diberikan hanya garam
beriodium saja (Zimmerman et al, 2003a)
Bukti terkini menunnjukkan bahwa interkasi antara vitamin A dan metabolisme
tiroid oleh pituitari mungkin melibatkan inhibisi sekresi TSH oleh pituitari dan
transport hormon tiroid, dimediasi melalui dua protein transpor, retinol-binding
protein dan transthyretin. Ulasan detail tersedia dalam Hurrel dan Hess (2004).
Beberapa studi telah melaporkan kenaikan kadar retinol serum pada beberapa
subyek dengan goiter yang nampak (Worlde-Gebriel et al, 1993a, 1993b;
Florentino et al, 1996). Sejauh ini, sedikit studi yang telah mencari efek dari
suplementasi vitamin A pada metabolisme tiroid.
Defisiensi iodium sekunder mungkin terbentuk pada kehadiran beberapa
penyakit pada kelenjar tiroid atau pada pituitari atau pada kegagalan
hipotalamus. Dibawah keadaan tertentu, iodide pada dosis tinggi mungkin
menghambat sintesis hormon tiroid, yang biasanya hanya sementara, setelah itu
sintesis hormon berlanjut. Fenomena ini diketahui sebagai efek Wolff-Chaikoff
(Wolf dan Chaikoff, 1948). Seringkali pada 3%-4% individu sehat, hambatan tadi
menetap dan terjadi goiter.
Sumber makanan dan asupan diet
Kebanyakan iodium terdapat pada makanan sebagai iodide organik. Makanan
laut ikan laut, kerang, dan rumput laut merupakan sumber iodium yang
sangat bagus akan tetapi dikonsumsi dalam jumlah yang sedikit pada banyak
negara. Malah produk yang berasal dari susu yang merupakan sumber iodium
utama pada banyak negara maju (Wilson et al, 1999); sereal merupakan sumber
pangan iodium sekunder, khususnya pada negara-negara dimana garam
beriodium atau iodate digunakan pada pembuatan roti. Kandungan iodium dari
daging,susu dan telurbermacam-macam tergantung dari wilayah, cuaca dan
jumlah iodium pada makanan ternak (Hemken, 1979). Sayur-sayuran dan buahbuahan secara umum mengandung iodium dalam jumlah rendah (Fisher dan
Carr, 1974).
Terjadi kehilangan iodium selama memasak, yang mana tergantung pada
temperatur, sumber makanan dan lama memasak (Wang et al, 1999). Produk

makanan kaleng beku dan freeze-drying dapat menurunkan kandungan iodium


pada makanan sebesar 20-25% (Lee et al, 1994).
Sumber iodium yang secara tidak sengaja berpengaruh pada makanan termasuk
adalah iodate sebagai conditioner adonan, iodoform yang digunakan pada air
sebagai desinfektan, pewarna makanan yang mengandung iodium (mis,
erythrosine dan rose bengal), dan iodophor yang digunakan pada produk susu
(Voughr et al, 1972; Dunsmore dan Wheeler, 1977); Delange, 1985).
Bagaimanapun, penggunaan iodophor telah menurun pada beberapa wilayah,
misalnya di Australia dan Selandia Baru, dimana memicu turunnya kadar iodium
pada susu di negara-negara ini (Knowles et al, 1997; Eastman, 1999) dan
hasilnya asupan iodium yang lebh rendah dan ekskresi iodida pada urin yang
lebih rendah ( Eastman, 1999; Thomson et al, 2001).
Metode yang direkomendasikan untuk mencegah defisiensi iodium adalah
dengan cara mengenalkan penggunaan garam beriodium, menggunakan Kalium
iodida atau Kalium iodate sebagai fortificant (penambah?). pada beberapa
negara dimana produksi, distribusi dan pengawasan garam beriodium lebih sulit
(mis Papua Nugini, Argentina, Republik demokrasi Kongo, China), digunakan
minyak beriodium yang diberikan secara oral atau secara intramuskular (lebih
disukai) (Delange et al, 2001). Wilayah-wilayah lain memperkenalkan roti
beriodium (mis Tasmania dan Belanda) (Lamberg, 1993), air minum beriodium
(mis Sisilia, China, Malaysia) (Hetzel dan Dunn, 1989) atau gula beriodium (Eltom
et al, 1995); pada Finlandia, makanan binatang yang beriodium telah digunakan
(Varo et al, 1982).
Efek asupan iodium yang tinggi
Kebanyakan individu dengan kelenjar tiroid yang sehat sangatlah toleran dengan
kebiasaan asupan iodium yang berlebih (Pennington, 1990). Dalam keadaan
tersebut, ambilan iodium oleh kelenjar tiroid menurun tapi goiter dan
hipotiroidisme jarang terjadi. Pada suatu wilayah di Jepang dan China, dimana
rumput laut yang kayak iodium merupakan bahan baku makanan (Suzuki et al,
1965; Suzuki dan Mashimo, 1973), asupan tinggi iodium kronis (50.000 80.000
g/hari) mungkin membuat pembesaran tiroid (goiter).
Terdapat juga subpopulasi tertentu yang merespon secara negatif terhadap
asupan iodium yang secara tiba-tiba berlebih. Termasuk juga dalam hal ini orangorang yang hidup di daerah endemic goiter dan dengan kebiasaan rendah
asupan iodium, orang-orang yang sensitif terhadap iodium dan orang-orang
dengan kelainan pada kelenjar tiroid seperti penderita penyakit tiroid autoimun
(Delange et al, 1999). Orang yang sudah lanjut usia, terutama perempuan yang
mempunyai asupan rendah iodium selama hidupnya, cenderung untuk lebih
rentan terhadap efek dari asupan tinggi iodium (Pennington, 1990). Efek
negatifnya termasuk hipotiroidisme dan peningkatan TSH, goiter, peningkatan
insiden penyakit tiroid autoimmun (tiroiditis autoimun), dan kemungkinan kanker
tiroid papiler (IOM, 2002)

Biasanya, ketika iodium diberikan secara profilaksis pada area dengan defisiensi
iodium, beberapa kasus hipertiroidisme atau Jod-Basedow thyrotoxicosis dapat
muncul. Hal tersebut cenderung terjadi pada individ dengan nodul tiroid yang
autonom atau overreaktif. Hipertiroidisme ini biasanya ringan dan dapat
diobati.
Badan Pengawas Makanan dan Nutris U.S menolerir batas asupan iodium untuk
dewa >19 th dan wanita hamil dan menyusui sampai 1100 g/ hari. Batas
asupan untuk anak-anak dan remaja juga diberikan pada IOM (2002).
Indeks status iodium
Metode biokimia yang paling banyak digunakan di seluruh dunia untuk menilai
status iodium adalah dengan menentukan ekskresi iodium pada spesimen urin
24 jam atau urin acak; metode ini dijelaskan dibawah. Pengukuran TSH pada
serum digunakan sebagai skrining untuk mendeteksi hipotiroidisme kongenital
pada neonatus. Apakah hal itu dapat dilakukan untuk menilai status iodium
masih kurang jelas. Beberapa peneliti mengklaim bahwa konsentrasi serum
thyroglobullin merupakan penanda iodium yang sensitif. Kadar T4 dan T3 juga
seringkali digunakan, walaupun tidak terlalu sensitif, secara umum hanya turun
dibawah batas normal ketika defisiensi iodium sangat berat.
Metode untuk menilai volume kelenjar tiroid juga dijelaskan di bawah. penentuan
fungsi kognitif pada anak-anak seringkali digunakan sebagai sebuah pengukur
fungsional noninvasif dari status iodium. Beberapa mikronutrien lainnya (mis
zink, folat dan vit B12) mempengaruhi fungsi kognitif juga, jadi tes ini tidak
begitu spesifik dan paling sering berguna dalam uji intervensi iodium doubleblind placebo-controlled.
25.1.1 Ukuran tiroid dengan palpasi leher
Pada defisiensi iodium, kelenjar tiroid yang terletak di depan laring dan di atas
trakea membesar. Pembesaran tiroid ini dikenal sebagai goiter, dan merupakan
kondisi klinis yang paling bisa dilihat dari keadaan defisiensi iodium. Oleh karena
kelenjar tiroid yang sudah membesar tidak bisa kembali ke ukuran normal
setelah berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah koreksi defisiensi
iodium, maka prevalensi goiter menunjukkan status iodium populasi yang dahulu
daripada yang sekarang (Dalenge et al, 2001)
Goiter biasanya terjadi ketika asupan diet iodium <50 g/hari, kecuali kalau
terdapat pula goitrogen pada diet. Goitrogen bisa menyebabkan pembesaran
tiroid lebih dari yang diduga berdasarkan asupan iodium saja. Goiter
menunjukkan sebuah usaha dari kelenjar tiroid untuk kompensasi dari kurangnya
produksi hormon tiroid, diinduksi oleh defisiensi iodium. Dengan turunnya
produksi dari tiroid, kadar T4 turun, yang memicu peningkatan pada sekresi TSH
oleh pituitari. Yang menyebabkan meningkatnya ambilan iodida oleh tiroid,
dengan ditingkatkannya pergantian dari iodium yang berhubungan dengan
hiperplasia dari sel-sel folikel tiroid. Sebagai hasilnya, tiroid membesar.

Awalnya, kelenjar tiroid membesar secara menyebar dan simetris, namun ketika
keparahan defisiensi meningkat dan penderita bertambah tua, kelenjar itu akan
membesar dan terbentuk nodul yang dapat dipalpasi. Pada beberapa kondisi,
pembesaran tiroid dapat menyebabkan gejala obstruksi dengan tertekannya
esofagus dan trakea.
Metode tradisional untuk mengukur ukuran tiroid adalah menggunakan palpasi
leher. Beberapa studi telah membandingkan penggunaan dari palpasi leher
dengan ultrasound (seksi 25.1.2) untuk memperkirakan prevalensi dari goiter.
Hasil-hasil yang didapat menunjukkan bahwa pada area dengan GAKI ringan
dimana prevalensi goiter yang bisa dilihat adalah kecil, sensitivitas dan
spesifisitas dari palpasi hasilnya buruk, menghasilkan misklasifikasi dalam
jumlah besar (yaitu 40%) (Vitri et al, 1994; WHO/ UNICEF/ ICCIDD, 1994).
Bagaimanapun, pada area dengan GAKI sedang dan berat palpasi goiter
menggunakan kriteria WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) (tabel 25.2) secara umum
menunjukkan estimasi yang cukup akurat dari prevalensi goiter, khususnya
untuk anak usia 6-12 tahun dan wanita hamil dan menyusui.
Terdapat beberapa bukti bahwa volume tiroid bervariasi sesuai jenis kelamin.
Beberapa penelitian (Delange et al, 1997; Foo et al, 1999) tapi tidak semua (Vitti
et al, 1994; Xu et al, 1999; Heas dan Zimmerman, 2000) menunjukkan bahwa
perempuan memiliki volume tiroid yang lebih besar daripada laki-laki.
Kriteria interpretasi
Klasifikasi goiter yang disederhanakan berdasarkan tiga tingkatan telah
dikembangkan oleh WHO/UNICEF/ICCIDDD (1994) dan telah ditulis ulang pada
tabel 25.2. Palpasi leher cocok khususnya untuk anak-anak usia 6-12 th dan
wanita hamil dan menyusui, tapi tidak direkomendasikan untuk bayi dan anakanak yang lebih muda yang mempunyai tiroid yang kecil. Volume tiroid
meningkat seiring waktu, dan mencapai puncak pada usia 15 th.
Estimasi dari goiter grade 1 menggunakan palpasi leher hasilnya sangat tidak
akurat, seperti telah ditulis sebelumnya. Lebih jauh lagi, spesifisitas dan
sensivisitas dari palpasi untuk grade 0 dan 1 hasilnya rendah karena besarnya
variasi antara pemeriksa. Karenanya, selalu disarankan menggunakan
ultrasounografi dan kadar ekskresi iodium urin (seksi 25.1.3) untuk
mengkonfirmasi goiter tingkat rendah .
Tabel 25.3 menunjukkan kriteria epidemiologi yang diatur oleh
WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) untuk menilai keparahan dari GAKI berdasarkan
prevalensi dari goiter pada anak-anak usia sekolah. Rasio Goiter Total (RGT)/
Total Goiter Rate (TGR) merepresentasikan jumlah antara rasio goiter grade 1
dan grade 2.
Pengukuran dengan palpasi leher
Inspeksi yang diikuti oleh palpasi leher merupakan metode konvensional untuk
mengukur ukuran kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid dipertimbangkan mengalami

goiter bila setiap lobus lateral mempunyai volume lebih dari ujung jari jempol
dari subyek yang diperiksa. Pada goiter grade 1, lobus tiroid lebih besar dari
ujung jempol dan dapat dipalpasi tapi tidak dapat terlihat ketika leher dalam
posisi normal. Pada goiter grade 2, tiroid membesar dan terlihat ketika leher
dalam posisi normal (WHO/UNICEF/ICCIDDD, 1994)
Palpasi leher mudah dan murah untuk dilakukan dan hanya membutuhkan biaya
untuk pemeriksanya saja. Personil dapat dilatih secara mudah untuk tekniknya,
pada banyak kondisi, palpasi mungkin lebih bisa diterima dan lebih bisa
dilakukan daripada USG tiroid, yang dijelaskan dibawah (Foo et al, 1999;
Zimmerman et al, 2001)
25.1.2 Volume tiroid dengan ultrasonografi
Ultrasonografi mengukur volume tiroid (Tvol) lebih presisi dan obyektif daripada
inspeksi dan palpasi pada leher, khususnya jika goiter yang dapat terlihat
berukuran kecil (grade 1). Metode ini menggunakan frekuensi suara pada
rentang megahertz, diatas frekuensi suara yang dapat didengar. Impuls suara
diaplikasikan pada leher oleh alat yang bisa digenggam yang mentransmitkan
sinyal dan sekaligus menerima refleksinya. Ultrasound mempenetrasi permukaan
kulit dan melewati jaringan dibawahnya dengan porsi tertentu yang direfleksikan
kembali. Jaringan yang mengandung isi yang berbeda densitas akustiknya
mengeluarkan dense echoes. Transmisi suara dari transducer ke kulit difasilitasi
oleh gel transmisi water-solluble, yang diaplikasikan pada daerah yang diukur.
WHO/UNICEF/ICCIDD (1997) menyarankan penggunaan metode ini pada anak
usia 8-10 th. Metode ini aman, non invasif dan bisa dilaksananakan dengan
mudah bahkan di daerah terpencil karena ketersediaan peralatan ultrasound
yang portabel. Alat usg terbaru memang membutuhkan listrik, namun dapat
dioperasikan dengan aki mobil. Operator USG yang terlatih harus digunakan
ketika melakukan pengukuran volume tiroid, karena bentuk ireguler dari kelenjar
tiroid.
Kriteria interpretasi
Untuk menginterpretasi usg secara benar untuk menilai prevalensi goiter,
kriteria referensi yang valid dari populasi yang cukup iodium (asupan iodium
rata-rata >150 g/hari dan median iodium pada urin acak >100 g/L)
dibutuhkan.
Pada tahun 2004, laporan WHO dari Nutrition for Health and Development Iodine
Deficiency Study Group menerangkan bahwa nilai normatif ntuk volume tiroid
pada anak-anak usia 6-12 th berdasarkan data yang diperoleh dari 3529 anakanak dengan cukup iodium dari subpopulasi spesifik di Amerika, Eropa tengah,
Mediterania timur, Afrika dan Pasifik barat. Dua pemeriksa melakukan semua
USG menggunakan teknik yang telah valid.
Nilai referensi median dan batas atas (persentil 97) dari volume tiroid
berdasarkan usia dan luas permukaan tubuh (Body Surface Area/BSA) ini

diberikan pada Tabel 25.4 (Zimmerman et al, 2004). Pada usian >8th dan
dengan BSA >1.0 m2, anak perempuan mempunyai median dan persentil 97
yang lebih tinggi secara signifikan untuk volume tiroid dibandingkan anak lakilaki (p<0,001, ANOVA). Penulis mencatat perbedaan kecil namun signifikan pada
median volume tiroid diantara daerah-daerah yang diteliti namun
mempertimbangkan hal tersebut menjadi modest relative to the population dan
merupakan variabel pengukuran dan that a single site-independent set of
references was justified. Nilai referensi baru harus digunakan in preference to
data referensi yang lama dari WHO/UNICEF/ICCIDD (1997) dan Zimmerman et al
( 2001).
Seorang anak didefinisikan mempunyai goiter apabila volume tiroid yang spesifik
dengan jenis kelaminnya, diekspresikan dalam fungsi usia atau BSA lebih dari
persentil 97 yang ditunjukkan pada tabel 25.4. Data volume tiroid diberikan
sebagai fungsi BSA karena pada negara dimana terdapat prevalensi tinggi
retardasi pertumbuhan, berat badan anak-anak lebih rendah dan tinggi
badannya juga lebih rendah daripada referensi anak-anak yang berusia sama.
Data tersebut juga berguna jika usia anak-anak tersebut tidak jelas.
Luas permukaan tubuh (BSA) (m2) dapat dihitung dengan menggunakan formula
sbb:
W0,425 x H0,725 x 0,007184
Dimana W sama dengan berat badan dalam kg dan H adalah tinggi badan dalam
cm
Sampai sekarang tidak terdapat nilai referensi internasional untuk dewasa.
Pengukuran volume tiroid dengan ultrasonografi
Semua pengukuran volume tiroid harus dilakukan oleh operator yang terlatih
yang telah berpartisipasi dalam latihan kalibrasi dengan sebuah tim terlatih,
prior to any survey. Untuk pengukuran Tvol pada anak-anak usia kurang dari 6 th,
sebuah tranducer 7,5 MHz digunakan untuk memperoleh resolusi yang cukup,
sedangkan untuk anak usia lebih tua, transducer 5 MHz sudah cukup. The latter
results in resolution of slightly < 1cm. Pengukuran T vol dapat dilakukan pada anak
dengan posisi berbaring dengan leher yang hiperekstensi atau ketika subyek
duduk pada kursi dengan sandaran lurus dengan leher yang ekstensi
(Zimmerman et al, 2004)
Seorang operator berpengalaman dapat melakukan sampai 200 pemeriksaan
volume tiroid per hari. Program pelatihan tersedia secara internasional.
Sayangnya, pada prakteknya, pengukuran volume tiroid dengan USG seringnya
tidak terstandarisasi secara baik, karena tidak adanya kriteria standar yang ada
untuk pengukuran atau perhitungan volume tiroid. Sebagai hasilnya, WHO
sekarang sedang mengembangkan sebuah standar kriteria.

Sebuah diagram dari kelenjar tiroid menunjukkan dua lobus yang memanjang
terhubung melalui garis tengah isthmus yang ditunjukkan pada gambar 25.2.
sebuah gambar tiga dimensi ditunjukkan untuk sebuah lobus untuk
mengilustrasikan bahwa setiap lobus kira-kira berbentuk ellips. Karenanya,
volume lobus dapat diperkirakan dengan menghitung panjang dari tiga aksis (a,
b, c) sebagai :
Vlobus = a x b x c x 0,479
Dengan catatan bahwa isthmus tidak selalu diukur karena dapat berukuran
sangat kecil, khususnya pada anak-anak. Pada beberapa kasus volumenya
diperkirakan 5% dari volume dua lobus :
Visthmus = 0,05 x (Vlobus kanan + Vlobus kiri)
Untuk menghitung volume tiroid, volume-volume diatas dijumlah :
Vtiroid = Vlobus kanan - Vlobus kiri + Visthmus
Ultrasonografi sering digunakan pada survei skala besar di Eropa, Amerika
Selatan, dan Australia, dengan penggunaan dari laboratorium mobile van-based.
Karena volume tiroid bukan merupakan indikator dari status iodium terkini, maka
usg maupun palpasi leher tidak bisa digunakan untuk memonitor efektivitas dari
program garam beriodium; butuh waktu yang relatif lama untuk tiroid agar
volumenya kembali normal setelah pengembalian kadar iodium yang tersedia.
Sehingga, iodium urin lebih sesuai dan didiskusikan dibawah.
25.1.3 Ekskresi iodium urin
Ekskresi urin harian iodium merefleksikan asupan iodin sebelumnya karena
hanya sebagian kecil yang dikeluarkan lewat feses. Bahkan, hampir 90% iodium
yang diambil oleh tubuh dikeluarkan lewat urin (Nath et al, 1992). Karenanya,
dengan memperkirakan median volume urin 24 jam sekitar 0,0009 L/jam/kg dan
bioavailabilitas rata-rata iodium dalam diet 92%, maka asupan iodium harian
dapat dihitung dari iodium urin dengan cara sbb :
Iintake = (0,0009 x 24/0,92) x Wt X Ui
=0,0235 x Wt x Ui
Dimana Wt merupakan Berat badan dalam kg dan Ui adalah iodium urin dalam
g/L. Detailnya diberikan pada IOM (2002)
Para peneliti lain mengasumsikan urin volume 24 jam sebanyak 1,5 L dan ratarata bioavailabilitas iodium 90% (Zimmerman dan Delange, 2004)
Iodium urin telah digunakan sebagai indeks status nutrisi iodium pada banyak
survey nutrisi skala besar untuk penilaian defisiensi dan kelebihan iodium.

Spesimen urin 24 jam lebih disarankan tapi tidak selalu dilakukan dalam survey
lapangan.
Beberapa studi telah memeriksa validitas dari ekskresi iodium urin 24 jam
sebagai alat ukur status nutrisi iodium pada kadar individu dan populasi.
Thomson et al. (2001) mencatat korelasi signifikan antara pengukuran dari
ekskresi iodium urin berdasar dua sampel urin 24 jam setiap orang dan volume
tiroid dan thyroglobullin tetapi tidak dengan T4 atau TSH, mengkonfirmasi
penggunaannya pada tingkat individu pada studi ini yang dilakukan pada orang
dewasa di Selandia baru. Hasil yang sama diperoleh ketika subyek (n=233)
dimasukkan dalam 3 grup (<60, 60-90, >90 g/hari iodium), seperti ditunjukkan
pada tabel 25.5
Pada prakteknya di lapangan, tidak selalu dapat melakukan pengumpulan urin
selama 24 jam, khususnya untuk anak-anak. Kerjasama dan kemauan subyek
dibutuhkan untuk memastikan koleksi urin komplit selama 24 jam (seksi 15.1.2).
sebagai alternatifnya, spesimen pagi setelah puasa atau spesimen acak sering
dipakai untuk estimasi pada populasi. Thomson et al (1996) melaporkan nilai
median yang identik untuk konsentrasi iodium urin pada dewasa (n=189)
berdasarkan sampel urine puasa (bagian dari urin 24 jam) dan koleksi urin 24
jam.
Sebagai tambahan, telah diamati korelasi signifikan antara ekskresi iodium
berdasarkan pada sampel urin puasa (diekspresikan sebagai mol/L) dan sampel
urin 24 jam (diekspresikan sebagai mol/hari). Lebih lagi, proporsi subyek yang
diklasifikasikan sebagai defisiensi iodium ringan, sedang dan berat jumlahnya
hampir sama, mengkonfirmasi penggunaan sampel urin puasa, setidaknya pada
tingkat populasi pada studi ini. Kontrasnya, Rasmussen et al, (1999) telah
melaporkan bahwaekskresi iodium urin berdasarkan urin puasa lebih rendah
secara signifikan daripada hasil yang dihitung menggunakan konsentrasi urin 24
jam aktual.
Beberapa studi juga mempelajari waktu paling tepat untuk koleksi sampel urin
acak, karena ekskresi iodium urin menunjukkan variasi diurnal nilai paling
rendah terjadi saat pagi hari, dengan puncak nilai terjadi 4-5 jam setelah makan
dan variasi hari-ke-hari (sirkadian) (Als et al, 2000). Bagaimanapun, tidak ada
konsensus yang telah dicapai dan penggunaan konsentrasi iodium urin
berdasarkan pada sampel acak melawan spesimen pagi setelah puasa untuk
menilai status gizi iodium pada sebuah populasi masih secara panas didebatkan
(Soldin, 2002). Bahkan, Soldin (2002) menekankan bahwa penggunaan
konsentrasi iodium urin dari sampel urin acak mungkin tidak memberi estimasi
tepat dari proporsi populasi dengan median konsentrasi iodium urin <50 g/L.
Beberapa peneliti menganjurkan tambahan pengukuran kreatinin pada sampel
iodium urin acak, agar dapat melakukan pengaturan faktor-faktor yang
mempengaruhi konsentrasi iodium (Knudsen et al, 2000), dengan
memperkirakan bahwa ekskresi kreatinin harian bernilai konstan pada individu
tersebut (seksi 15.1.12). bagaimanapun, nilai kreatinin bervariasi sesuai usia dan

terpengaruh dengan faktor lainnya termasuk asupan protein, seperti yang


didiskusikan pada seksi 16.1.1. Karenanya, beberapa peneliti (Remer dan Manz,
1994; Thomson et al, 1996), termasuk WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) tidak
mendukung ekspresi ekskresi iodium sebagai rasio iodium : kreatinin, khususnya
pada anak-anak pada negara berkembang, dimana nilai kreatinin urin mungkin
bisa lebih rendah dikarenakan malnutrisi (Furnee et al, 1994; Bourdoux, 1998).
Sebagai alternatif, WHO/UNICEF/ICCIDD (2001) merekomendasikan pengukuran
konsentrasi iodium pada urin acak untuk menilai status iodium pada studi
epidemiologis.
Namun, pada beberapa survei populasi pada beberapa negara maju, hasil dari
iodium urin berdasarkan sampel urin acak diekspresikan sebagai konsentrasi
iodium urin dan sebagai rasio ekskresi kreatinin, seperti ditunjukkan pada
gambar 25.3. Dalam Nutrition Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) III, ekskresi median iodium urin hampir 50% lebih rendah dari median
yang tercatat pada NHANES I (145 + 3 g/L vs 320 + 6 g/L), berdasarkan pada
uji yang sama, dengan 11,7% populasi mempunyai konsentrasi iodium urin
rendah (<50 g/L), dibandingkan dengan 2,6% di NHANES I; wanita dengan usia
subur dan wanita hamil paling banyak mempunyai resiko. Media konsentrasi
iodium urin pada kedua survey NHANES I dan III (gambar 25.3) mencapai kadar
yang dipertimbangkan cukup oleh WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) (Tabel 25.7)
Kriteria interpretasi
Nilai iodium urin tidak selalu terdistribusi normal, jadi nilai median harus selalu
dilaporkan. Poin perpotongan dari median kadar iodium urin berdasarkan sampel
urin acak telah ditentukan oleh WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) untuk menilai
keparahan dari GAKI diantara anak-anak usia sekolah; ditunjukkan pada tabel
25.7. Validitas dari nilai ambang untuk kadar iodium urin yang mengindikasikan
kecukupan iodium (100-199 g/L) pada tabel 25.7 telah dikonfirmasi
menggunakan data dari 48 populasi (Delange et al, 2002)
WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) menerangkan bahwa tidak boleh lebih dari 50%
populasi mempunyai konsentrasi iodium urin dibawah 100 g/L dan tidak boleh
lebih dari 20% populasi mempunyai konsentrasi iodium urin dibawah 50 g/L.
WHO merekomendasikan pengumpulan paling tidak 300 spesimen urin afcak dari
populasi yang ditentukan untuk mendiagnosa GAKI endemik atau untuk
memonitor keefektivan intervensi. Hal ini berdasarkan asumsi bahwa prevalensi
dari hasil yang abnormal 50%, dengan 95% confidence intervals, efek desain 2,
dan presisi relatif 16%. Justifikasi lebih jauh untuk ukuran sampel ini diberikan
dalam WHO/UNICEF/ICCIDD (1994)
Data pada mean, median dan persentil yang terpilih untuk iodium urin sesuai
usia dan jenis kelamin untuk orang-orang usia 6-71 th dan wanita hamil dan
menyusui dari NHANES III telah terkumpul (apendiks A25.1). nilai median untuk
kelompok usia yang berbeda mempunyai rentang antara 138-155 g/L untuk

laki-laki dan 110-129 g/L untuk perempuan, dan menunjukkan bahwa asupan
diet iodium sudah adekuat.
Pengukuran iodium urin
Untuk pengukuran iodium urin, suatu perawatan harus dilakukan untuk
menghindari sumber adventitious kontaminasi. Spesimen urin dikumpulkan pada
tabung polyethilene, tertutup rapat dengan penutup yang berulir. Sampel tidak
memerlukan tambahan preservatif atau disimpan dalam pendingin selama
koleksi dan transpor ke laboratorium. Sampel dapat disimpan dalam lemari
pendingin untuk beberapa bulan sampai dilakukan analisis, asal sampel tertutup
rapat untuk menghindari evaporasi. Sampel urin beku dapat disimpan
indefinitely.
Beberapa metode dapat dilakukan untuk mengukur iodium urin, beberapa
mengguk nakan peralatan otomatis yang memungkinkan analisis dalam jumlah
besar (Dunn et al, 1993). Secara umum, metode-metode ini mempunyai batas
deteksi yang rendah, dan dapat digunakan untuk mengukur konsentrasi iodium
sampai serendah 5-20 g/L, dengan variasi koefisien (CV) analisis <10%.
WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) menjelaskan metode simpel yang cocok untuk
analisis iodium urin pada survey epidemiologis, dimana mempunyai biaya sekitar
0,5 1 US$ perspesimen, termasuk biaya buruh; 150 spesimen dapat diproses
setiap hari menggunakan metode ini.
Banyak metode yang berdasarkan reaksi asam klorida pada bahan organik diikuti
penentuan iodium memakai reaksi Sandell dan Kolthoff. Pada reaksi ini iodium
mengkatalisasi reduksi dari ceric amonium sulfat(warna kuning) menjadi bentuk
cerous (tidak berwarna) menggunakan asam arsenik; extinction diukur dengan
spektrofotometer pada 405 nm (Aumont dan Tressol, 1986). Material referensi
yang tersertifikasi harus digunakan untuk mengkontrol akurasi dari metode
analisis yang digunakan. Material-material tersebut tersedia di Seronorm (Sero
AS, Asker, Norwegia)
Sebuah metode manual iodium urin acid digestion yang simpel, tidak mahal
telah dikembangkan dan performanya dibandingkan dengan lima metode lain
pada laboratorium yang berbeda. Metode ini menggunakan digestion asam
klorida ringan pada temperatur yang lebih rendah dan dalam waktu yang lebih
singkat untuk menghancurkan substansi yang mengacaukan pemeriksaan,
seperti thiocyanate dan materi-materi organik, menghilangkan kebutuhan akan
perchloric acid fume hood. Setelah digestion, kandungan iodium urin kemudian
diukur dengan menggunakan reaksi Sandell-Kolthoff. Korelasi yang tinggi
diperoleh antara nilai iodium urin yang dianalisis menggunakan metode baru
yang simpel pada laboratorium yang berpartisipasi, bahkan untuk spesimen
dengan nilai iodium urin rendah (May et al, 1997).
Metode kualitatif yang menunjukkan informasi defisiensi atau kelebihan iodium
saja juga telah dikembangkan untuk pemeriksaan iodium urin. Beberapa tersedia

untuk dijual bebas dan tidak membutuhkan instrumentasi. Mereka memproduksi


produk berwarna yang bisa diketahui pada lembaran kertas. Produk-produk ini
disimpulkan pada ICCIDDD (2000).
Perlu dicatat bahwa pengukuran iodium urin tidak tepat dilakukan pada keadaan
dimana goitrogen pada diet menghambat ambilan iodium ke kelenjar tiroid dan
mengganggu sintesis hormon tiroid. Iodium urin tidak merefleksikan fungsi tiroid,
jadi pada beberapa kondisi, ekskresi iodium urin bisa normal. Oleh karenanya,
konsentrasi TSH pada serum atau plasma harus digunakan, karena hal itu
merupakan indikator yang baik dari perubahan fungsi tiroid pada individuindividu.
25.1.4 Thyroid Stimulating Hormone (TSH) pada serum atau darah
Kadar TSH pada serum atau darah merefleksikan ketersediaan dan kecukupan
dari hormon tiroid dan merupakan indikator dari fungsi tiroid. Pada defisiensi
iodium berat yang kronis, konsentrasi TSH serum meningkat dengan jelas,
sebagai hasil dari peningkatan sekresi TSH oleh pituitasi sebagai usaha untuk
menstimulai sintesis hormon tiroid. Bagaimanapun, pada defisiensi iodium ringan
dan sedang ketika konsentrasi iodium urin rendah, kadar TSH serum sering
dalam batas normal pada orang dewasa (Benmiloud et al, 1994; Buchinger et al,
1997; Simsek et al, 2003). Karenanya, kadar TSH serum bukan merupakan
indikator yang sangat sensitif dari defisiensi iodium borderline pada orang
dewasa (Hetzel et al, 1990). Bahkan WHO/UNICEF/ICCIDD(1994) tidak
merekomendasikan penggunaan TSH pada serum atau darah untuk menilai
status iodium pada orang dewasa dan anak sekolah.
Karena neonatus sangat peka terhadap defisiensi iodium, mereka menunjukkan
peningkatan konsentrasi TSH pada serum dan darah lebih sering daripada orang
dewasa. Peningkatan kadar tersebut dapat menjadi serius karena kadar TSH
secara langsung merefleksikan kecukupan hormon tiroid pada otak. Sebagai
hasilnya, pengujian konsentrasi TSH pada serum, darah, atau darah pada tali
pusar dari bayi baru lahir direkomendasikan sebagai tes skrining untuk
hipotiroidisme kongenital.
Gambar 25.4 menunjukkan distribusi kumulatif dari TSH (dalam unit 1 mU/L )
diukur pada sampel darah kering yang diambil dari neonatus di tiga negara
berkembangdan dari dua area berkecukupan iodium di Australia dan Kanada
(Sullivan et al, 1997). Adanya pergeseran kurva ke kanan pada distribusi
kumulatif TSH dari neonatus di semua tiga negara berkembang (Filipina,
Malaysia, Pakistan) ketika dibandingkan dengan area cukup iodium (Kanada dan
Australia). Sebagai tambahan, pada studi ini hasil TSH konsisten dengan
indikator lain pada GAKi (mis. konstrasi iodium urin) pada area-area ini,
walaupun pada studi lain beberapa perbedaan telah dilaporkan (Copeland et al,
2002)
Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar TSH

Ibu dengan defisiensi iodium dapat menghasilkan peningkatan ringan kadar


TSH pada bayi baru lahir. Di Polandia, pengenalan suplementasi iodium selama
masa kehamilan dan garam beriodium pada tahun 1997 memicu penurunan
prevalensi peningkatan kadar TSH neonatus (Oltarzewski dan Szymborski, 2003)
Stres saat proses kelahiran memicu pengeluaran TSH selama beberapa hari
awal kehidupan (Copeland et al, 2002)
Waktu saat pengambilan darah mempunyai efek pada kadar TSH neonatus,
seperti terlihat pada tabel 25.8. Pada studi ini spesimen darah dari tali pusar dan
tumit (heel-prick) dikumpulkan pada hari pertama terlihat mempunyai kadar TSH
yang lebih tinggi daripada yang diambil setelahnya (Copeland et al, 2002). Tren
tersebut tidak konsisten, bagaimanapun, hubungan antara TSH darah tali pusar
dengan tumit yang dikoleksi > 72 jam setelah kelahiran masih tidak jelas.
WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) merekomendasikan spesimen diambil lewat tumit
setelah 72 jam dan dari tali pusar saat kelahiran. Pengumpulan spesimen melalui
tumit sebelum 72 jam tidak direkomendasikan karena kadar TSH mungkin
meningkat sebagai hasil dari stres selama proses kelahiran. kadar TSH pada tali
pusarmungkin merefleksikan lebih baik akan status iodium saat lahir daripada
kadar TSH tumit setelah 72 jam.
Hipotiroidisme kongenital menginduksi kadar TSH yang sangat tinggi pada
bayi yang terkena.
Terpaparnya antiseptik yang mengandung iodium dan media kontras foto x-ray
pada ibu atau neonatus dapat menyebabkan peningkatan kadar TSH untuk 1
bulan atau lebih setelah kelahiran. Oltarzewski dan Szymborski (2003) yang
bekerja di RS Polandia telah melaporkan sebuah korelasi positif antara prevalensi
kenaikan kadar TSH pada neonatus dan praktek penggunaan antiseptik yang
mengandung iodium dan merekomendasikan penarikan bahan tersebut dari
seluruh klinik Obstetri di Polandia.
Terpaparnya neonatus pada pengobatan antitiroid dapat meningkatkan
kadar TSH.
Metode penilaian, produsen dari alat komersial dan tipe dan grade dari blood
collection paper mungkin dapat mempengaruhi konsentrasi TSH, dan thus
comparison among population. Pemeriksaan microplate ELISA yang
menggunakan antibodi monoklonal direkomendasikan karena lebih sensitif
daripada yang memakai poliklonal dan karenanya dapat membedakan
konsentrasi TSH yang rendah (sekitar 2 mU/L) (Sullivan et al, 1997; Copeland et
al, 2002).
Kriteria interpretasi
Poin cutoff untuk konsentrasi TSH serum atau darah pada neonatus telah
ditentukan oleh WHO/UNICEF/ICCIDD (1994). Kadar >20-25 mU/L untuk TSH

pada darah atau 40-50 mU/L pada serum direkomendasikan sebagai cutoff untuk
skrining hipotiroidisme kongenital.
Seringkali pemeriksaan TSH pada bayi baru lahir digunakan sebagai indikator
untuk menilai prevalensi dari GAKI pada studi epidemiologis (gambar 25.4). pada
kasus tersebut, kadar TSH mungkin akan meningkat secara ringan dan
WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) menyarankan poin cutoff >5 mU/L untuk TSH darah
pada neonatus. Berdasarkan nilai cutoff ini WHO telah menentukan estimasi
prevalensi untuk masing-masing keparahan pada GAKI, mengindikasikan
masalah kesehatan masyarakat ringan (3-19,9%), sedang (20,0-39,9%) atau
berat (> 40%).
Beberapa peneliti telah mencatat bahwa kriteria WHO/UNICEF/ICCIDD (1994)
harus diaplikasikan dengan hati-hati pada populasi dimana cairan iodium dipakai
selama prosedur medis sebelum melahirkan (Copeland et al, 2002; Oltarzewski
dan Szymborski, 2003). Copeland et al (2002) mencatat bahwa kesesuaian nilai
cutoff >5 mU/L untuk monoclonal TSH kit komersil masih belum jelas. Terdapat
pula beberapa bukti bahwa cutoff yang berbedamungkin dibutuhkan untuk
sampel darah tali pusar dan sampel darah dari tumit (Copeland et al, 2002)
Pengukuran TSH
Spesimen darah dari tali pusar atau dari tumit dapat dikoleksi ke dalam kartu
kertas saring (Grade 903; Schelicher dan Schuel) untuk pemeriksaan. Detail dari
prosedur standar untuk pengumpulan dan penyimpanan dari spesimen darah
dari tumit/ heel-prick (dan jari/finger-prick) ke dalam kertas saring dirangkum
dalam Mei et al (2001). Dengan catatan bahwa darah yang kering dapat
disimpan dalam suhu -20oC untuk beberapa minggu atau tahun, provided
rekomendasiprosedur ini digunakan. Sebagai alternatif, serum dari sampel tumit
dapat digunakan.
Metode uji yang direkomendasikan untuk TSH adalah enzyme-linked
imunosorbent assay (ELISA) menggunakan antibodi monoklonal. Uji TSH
monoklonal ini tidak menunjukkan reaksi silang yang dialami ketika
menggunakan uji TSH poliklonal yang lebih dulu (Sullivan et al, 1997), uji ini juga
punya sensitivitas yang tinggi (<2 mU/L), memungkinkan penentuan GAKI
ringan-sedang yang berhubungan dengan kadar TSH darah <20 mU/L. Lebih
jauh, reagennya mempunyai masa shelf hidup panjang (6 bulan) (Miyai et al,
1981). Spesimen dengan kontrol kualitas internal maupun eksternal harus
digunakan. Program Penjamin Kualitas Skrining Bayi baru Lahir, yang
dioperasikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (Centers for
Disease Control and Pervention/ CDC) Amerika Serikat, mendistribusikan
material dengan kontrol kualitas untuk pengukuran TSH (dan tiroksin) (Mei et al,
2001).
25.1.5 Serum Thyroglobullin

Asupan iodium mempengaruhi konsentrasi dari hormon tiroid maupun


thyroglobullin dalam darah. Thyroglobullin merupakan protein tiroid yang
abundant dan spesifik pada kelenjar tiroid, dengan tidak diketahuinya fungsi
fisiologis lain diluar tiroid. Kontras dengan iodium urin, thyroglobullin
mencerminkan status nutrisi iodium selama periode beberapa bulan. Ketika
asupan iodium tidak adekuat, sel-sel tiroid berproliferasi, menyebabkan
hiperplasia dan hipertrofi. Sehingga menghasilkan enhanced turnover dari sel-sel
tiroid, yang mana melepas thyroglobullin ke dalam serum. Karenanya, ketika
kebiasaan konsumsi iodium rendah, telah diamati adanya hubungan terbalik
antara kadar thyroglobullin dalam serum dan asupan iodium.
Rasmusen et al (2002) menunjukkan bahwa konsentrasi thyroglobullin serum
mungkin menjadi penunjuk yang sensitif terhadap status iodium, tidak hanya
ketika asupannya kurang namun juga melingkupi asupan iodium yang lebih luas.
Lebih jauh lagi, thyroglobullin serum mungkin juga berguna khususnya untuk
mendeteksi perubahan jangka pendek pada fungsi tiroid dalam responnya pada
iodisasi garam (Zimmerman et al, 2003b)
Missler et al (1994) telah memeriksa respon dari kadar thyroglobullin serum
pada anak-anak di Zimbabwe yang diobati dengan minyak beriodium oral pada 4
level untuk 1 tahun (gambar25.5). hasilnya mengindikasikan bahwa
thyroglobullin serum merupakan indikator yang sensitif terhadap defisiensi
iodium pada anak-anak yang tinggal di daerah dengan defisiensi iodium berat.
Kadar thyroglobullin serum meningkat sebelum TSH serum naik. Bahkan, 60%
dari anak-anak mempunyai kenaikan kadar thyroglobullin (>20 g/L) pada
baseline dibandingkan dengan hanya 9,2% untuk TSH. Studi intervensi lain telah
melaporkan bahwa thyroglobullin juga merupakan indikator yang lebih sensitif
dibandingkan tiroksin (T4) dalam mengukur respons dari minyak beriodium
(Benmiloud et al, 1994)
Kriteria interpretasi
Poin cutoff untuk thyroglobullin serum belum ditentukan karena metode-metode
pengukuran yang ada tidak terstandarisasi dengan baik antar laboratorium.
Lebih jauh lagi, kadar thyroglobullin tinggi saat lahir namun menurun secara
terus menerus selama masa kanak-kanak dan remaja sampai mencapai
konsentrasi dewasa (Penny et al, 1983)
WHO/UNICEF/ICCIDD (1994) currently provide tiga rentang nilai median kadar
thyroglobullin (g/L) pada serum untuk anak-anak dan dewasa; 10,0-19,9, 20,039,9, dan >40,0 g/L mengindikasikan GAKI sebagai masalah kesehatan
masyarakat ringan, sedang dan berat. Mereka juga menunjukkan bahwa median
konsentrasi thyroglobullin serum <10 g/L pada usia 5-12 bulan
mengindikasikan normalisasi status iodium. WHO/UNICEF/ICCIDD(1994)
memperingatkan bahwa tes yang berbeda mungkin mempunyai rentang normal
yang berbeda untuk anak-anak maupun dewasa.
Pengukuran thyroglobullin

Thyroglobullin pada serum diuji secara umum melalui sebuah metode sandwich
fluoroimmunometric menggunakan teknologi plate mikro dengan commercial
kits. Sebuah 2-site immunoassay lebih disukai karena mempunyai reaktivitas
silang yang rendah dan meningkatkan spesifisitas dibandingkan dengan 1-site
assays (Torrens dan Burch, 2001)
Uji darah kering (dried blood spot assays) sekarang tersedia juga untuk penilaian
thyroglobullin dan menggunakan adaptasi dari teknik sandwich
fluoroimmunometric (Baumann dan Wood 1985; Zimmerman et al, 2003b).
Untuk uji tersebut, darah dari jari, tumit atau daun telinga dapat ditutul
(diameter 3mm) pada kertas saring (grade 903; Schleicher dan Schuell),
dikeringkan pada udara bebas dengan posisi horizontal selama 24 jam dan
kemudian disimpan pada suhu -20o C menggunakan prosedur yang
direkomendasikan oleh Mei et al (2001).
Missler et al (1994) menunjukkan bahwa spesimen darah dapat disimpan pada
temperatur ambient tanpa adanya penurunan imunoreaktivitas selama periode
28 hari, pada temperatur antara -5o C dan +45o C, dan kelembaban relatif antara
<10% dan >90%.