: Tn. MS
Umur
: 51 tahun
Alamat
Agama
: Islam
MRS
: 20 Agustus 2014
PMX
: 20 Agustus 22014
Riwayat kebiasaan :
Alkohol (-), obat-obatan (-)
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign
: TD
: 130/90 mmHg
Nadi
: 83 x/menit
Suhu
: 37,4C (axiler)
RR
: 21 x/menit
Mata
: Icterus (+)
Normal
Hidung : Sekret
(-)
dyspneu (-)
Epistaksis (-)
Mulut
: Lidah
Sianosis : (-)
Gusi
: Perdarahan (-)
Leher :
-Trachea
: Deviasi (-)
: Pembesaran (-)/(-)
-Kelenjar tiroid
: Pembesaran (-)/(-)
-Vena jugularis
: Distensi (-)/(-)
Thorax
Inspeksi
Bentuk
: Normal
Pergerakan nafas
: Simetris
payudara
: simetris
Spider naevi
: (-)
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi
Perkusi
Auskultasi :
Suara nafas
: Vesikuler +/+
Suara tambahan
: Wh (-/-)
Rh (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Perkusi
dekstra ICS IV
Batas jantung kiri mid clavicular
IV
Auskultasi :S1 S2 tunggal
Suara tambahan: Murmur (-)
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi :Tampak datar
Auskultasi
Palpasi
kanan(+)
: Timpani
kenyal,
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Akral hangat
+/+
Oedem
-/-
Eritema Palmaris
-/-
(+)
-/-
+/+
Hasil
Hasil Normal
Hb
11,9
L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%
LED
7-15
L: 0-15 P: 0-20
Leukosit
5.400
4500-11000
Diff .count
-/-/-/75/19/6
1-2/0-1/3-5/40-50/2040/4-8
Trombosit
150.000 L
150.000-350.000 L
PCV
37
L : 40-50%
P : 37-47%
MCV
92
80-94
MCH
30
26-32
MCHC
33
32-36
Hasil
Nilai Norma
BUN
8.8
4.8 23g/dl
Serum Creatinin
0.80
0.7 1.2mg/dl
Uric Acid
3.2
Bill DIR
15.81
Bill TOT
21.14
SGOT
474.6
0 - 31 /L
SGPT
489.9
0 - 32 /L
Albumin
3.02
Hbs Ag
Positip
Negatip
Natrium
137
135 145
(mmol/Liter)
Kalium
4.8
3.48 - 5.5
(mmol/Liter)
Chlorida
102
96-106 (mmol/liter)
Phosphor
4.5
2.5 5.0mg/dl
TPL
Anamnesa :
Nyeri perut
kanan bawah,
perut sebah,
mual, pusing,
terasa pegal,
mudah lelah,
nafsu makan
menurun, BAK
(+) seperti teh
Pmx fisik :
Sklera Icterus
(+)
Pembesaran
Hepar teraba
Lab
Hb : 11,9
Bill Dir : 15.81
Bill Tot: 21.14
SGOT: 474.6
SGPT: 489.9
HbsAg: (+)
PPL
nyeri
hipokondrium
dextra
Dyspepsia
Anorexia
Myalgia
Icterus
Hepatomegali
Anemia
INITIAL ASS
PLANNING
Hepatitis B
Planning Diagnosa :
Usg Abdomen, Igm
anti HBC
Planning Terapi :
Umum
Inf. Asering :
Aminoleban 1 :1
Inj pantoprazole
2x40mg
Khusus
Tab. Curcuma 3x1
Tab. Lesichol 2x1
Pmo
Keluhan
Vital sign