STATUS MAHASISWA

BAGIAN NEUROLOGI RSUD SERANG

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kawin/Tidak kawin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tgl Masuk Perawatan

: Ny. R
: 38 tahun
: Perempuan
: Kawin
: Tamat SMP
: Buruh
: Taman Ciruas Permai
: 28 November 2014

DAFTAR MASALAH
No.

Masalah Aktif

Tanggal

Kedua tangan

28/09/14

No.

Masalah Inaktif

Tanggal

terasa kesemutan
dan kram, pada jari
ke 1, 2, 3 dan
sebagian jari 4
tangan kanan dan
kiri

II.

SUBYEKTIF
ANAMNESIS

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Pasien
Jari tangan kanan dan kiri terasa kesemutan dan kram sejak 3 bulan yang
lalu.
b. Onset
3 bulan
c. Lokasi
Jari tangan kanan dan kiri, jari ke 1, 2, 3, dan sebagian jari ke 4.
d. Kualitas
Mengganggu aktivitas sehari hari.
e. Kuantitas
f. Kronologi
1

Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan ibu jari, jari telunjuk, jari tengah
dan sebagian jari ke 4 tangan kiri serta tanan kanan terasa kesemutan 3 bulan
yang lalu, dan dirasa makin lama makin berat. Pasien mengatakan bahwa
kesemutan makin terasa jika pasien bekerja terlalu lama dan apabila istirahat
keluhan berkurang. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut
g.
h.
i.
j.
k.
l.

III.

terutama pada malam hari. Riwayat trauma dan infeksi tidak ada.
Faktor Yang Memperberat
Saat pasien terlalu lama bekerja menjahit.
Faktor Yang Memperingan
Saat pasien istirahat.
Gejala Penyerta
Tangan terasa kram saat malam hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

OBYEKTIF

1. Status Presens
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4 V5 M6 = 15
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 37o C
Kepala
: Normocephale
Muka
: dbn
Mulut
: dbn
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Dada
: Simetris
Jantung
: S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru
: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Perut
: Bising usus (+)

2. STATUS PSIKUS
a.
b.
c.
d.
e.

Cara Berfikir
Perasaan Hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: Realistis
: Tenang
: Tenang
: Baik
: Normal

3. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk : Normocephale
Nyeri Tekan : (-)
Pulsasi
: Arteri temporalis (+)
b. Leher
Sikap
: Rileks
Pergerakan
: Sulit digerakkan (-)
2

Kaku Kuduk : (-)

c. NERVUS CRANIALIS

N.I. OLFACTORIUS

KANAN

Subyektif

(+)

Dengan Bahan

N.V TRIGEMINUS
Membuka Mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks Kornea
Sensibilitas Muka

N.VI ABDUSENS
Pergerakan Mata (Lateral)
Melihat kembar

N.VII FACIALIS
Mengerutkan Dahi
Menutup Mata
Memperlihatkan Gigi
Bersiul
Perasaan Lidah (2/3 depan )

Normal
Normal
Normal

KANAN

KIRI

Simetris
(-)
(-)
(-)

Simetris
(-)
(-)
(-)

2mm
Bulat isokor
(+)
(+)
(-)

2mm
Bulat isokor
(+)
(+)
(-)

KANAN

KIRI

(+)
(-)

(+)
(-)

KANAN

KIRI

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KANAN

KIRI

(+)
(-)

(+)
(-)

KANAN

KIRI

(+)
(+)
(+)

N.VIII VESTIBULOCOCHLEARIS
Suara Berbisik

KIRI

Normal
Normal
Normal

Sela Mata
Strabismus
Nistagmus
Eksophtalmus
Pupil
Besarnya
Bentuk
Refleks Konsesuil
Reflek Konvergen
Melihat Kembar

Pergerakan Mata
Melihat Kembar

Tembakau

KANAN

N.III OCULOMOTORIUS

N.IV TROCHLEARIS

(+)

Kopi

N.II OPTICUS
Tajam Pengelihatan
Lapang Pengelihatan
Melihat Warna

KIRI

(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KANAN

KIRI

(+)

(+)
3

Test Swabach
Test Rinne
Test Weber

N.IX GLOSOFARINGEUS

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KANAN

Rasa Lidah (1/3 belakang )

Sensbilitas Faring

N.X VAGUS
Arcus Faring
Berbicara
Menelan
Nadi
Akulokardiak

N.XI ASESSORIUS
Mengangkat Bahu
Memalingkan Wajah

N.XII HIPOGLOSUS
Pergerakan Lidah
Tremor Lidah
Artikulasi

KIRI

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KANAN
DBN
DBN
DBN

KIRI
DBN
DBN
DBN

Teraba
Tidak dilakukan

KANAN

KIRI

(+)
(+)

(+)
(+)

KANAN

KIRI

Tidak ada deviasi

(-)
Baik

(-)
Baik

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
Respirasi
:
Bentuk Collumna Vertebralis
:
Pergerakan Collumna Vertebralis :
Reflek kulit Perut Atas
:
Reflek kulit Perut Tengah
:
Reflek kulit Perut Bawah
:
2. Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Refleks
Biseps
Trisep
Ulna
Sensorik
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Getar
Hipestesi pada jari 1, 2, 3, 4 sebagian
Status Lokalis
Tinel Test

20 x/menit
Postur datar
Normal
(+)
(+)
(+)
KANAN
(+)
(+)
(+)

KIRI
(+)
(+)
(+)

Normal
KANAN
(+)
(+)
(+)
KANAN
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
Tidak dilakukan

KANAN
(+) ibu jari, jari telunjuk,
jari tengah

KIRI
(+)
(+)
(+)
KIRI
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)

KIRI
(+) ibu jari, jari
telunjuk, jari
tengah, dan
sebagian jari
manis

Phalen Test
Flick Test
4. Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensorik
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Getar

(+)
(+)

(+)
(+)
KANAN
(+)
(+)
(+)

KIRI
(+)
(+)
(+)
Normal

KANAN
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan

KIRI
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
5

Refleks
Fisiologis
Patella
Achiles
Patologis
Babinski
Chaddock
Schaeffer
Openheim
Gordon
Mandel Bechterew
Rossolimo
Klonus
Klonus Patela :
Klonus Kaki
Meningeal Sign
Tes Laseque
Tes Kernig
Tes Brudzinski I
Tes Brudzinski II
Tes Petrick
Tes kontra Patrick

KANAN

KIRI

(+)
(+)

:
:
:
:
:
:
:

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
KANAN
(-)
(-)
KANAN
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
KIRI
(-)
(-)
KIRI
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KOORDINASI , GAIT, KESEIMBANGAN

Cara Berjalan
: Tidak dilakukan
Tes Romberg
: Tidak dilakukan
Disdiadokinesis
: Tidak dilakukan
Ataksia
: Tidak dilakukan
Rebound Phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri
: Tidak dilakukan
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: (-)
Athetose
: (-)
Mioklonik
: (-)
Chorea
: (-)
Alat Vegetatif
Miksi
: Tidak ada kelainan
Defekasi
: Tidak ada kelainan
Keringat
: Normal

IV.

RINGKASAN
SUBYEKTIF
Ny. R / 38 tahun / perempuam
Tangan kesemutan dan kram sejak 3 bulan pada kedua tangan
Kesemutan paling dirasa pada jari ke 1, 2, 3 tangan kanan dan pada jari ke 1,

2, 3, sebagian jari ke 4 pada tangan kiri

Kram saat malam hari
Tidak ada riwayat trauma dan infeksi, tidak ada riwayat DM
6

Pasien bekerja menjahit di pabrik

OBYEKTIF
KU : Sedang
TD : 120/80 mmHg
R : 20 x/menit
KS : CM
N : 100 x/menit
S : 37o C
St. Neurologis :
GCS = E4 V5 M6 = 15
Motorik = dalam batas normal
Sensorik = Terasa kesemutan dan nyeri
Hipestesi pada jari 1, 2, 3 tangan kanan dan pada jari 1, 2, 3, sebagian
jari 4 tangan kiri.
Fisiologis = (+)

Patologis = (-)

DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS KLINIS
A.1. NEUROLOGIS
Carpal Tunnel Syndrome
A.2 NON NEURLOGIS
(-)
B. DIGNOSIS TOPIS
Nervus Medialis
C. DIAGNOSIS ETIOLOGIS
Kompresi pada nervus medianus pada carpal tunnel.
D. DIAGNOSIS BANDING
Pronator Teres Syndrome
Radial Tunnel Syndrome
De quervains syndrome
VI.TERAPI
Non Farmakologi
:
Modifikasi aktifitas : mengurangi aktivitas berulang pada tangan
Fisioterapi
Kompres hangat pada pergelangan tangan
Farmakologi :
Tab mecobalamin 3 x 500mg
Piroksikam tab 1 x 10 mg / meloxicam 1x 7,5 mg
Prednison 5 mg 4x1 per hari selama 2 minggu, diturunkan secara tappering
off.
V.
PROGNOSIS
AD VITAM
AD FUCTIONAM
VI.
SARAN
Periksa lab :
Gula darah sewaktu
Pemeriksaan Penunjang
- EMG CTS
- Foto manus

ad bonam
Dubia ad bonam