Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

PASIEN KPDENGAN PNEMONIA


DI IGD RSUD SANJIWANI GIANYAR
PADA TANGGAL 01 MARET 2015

OLEH :
NI PUTU LILIS CHANDRAWATI
P07120012010
3.1 REGULER

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2015

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN KP


DENGAN PNEMONIA DI IGD RSUD SANJIWANI GIANYAR
PADA TANGGAL 01 MARET 2015
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 01 Maret 2015, pukul 15.00 Wita di
IGD RSUD Sanjiwani Gianyar. Data diperoleh dari hasil anamnesa, observasi,
pemeriksaan fisik dan catatan medik pasien.
Identitas Pasien
Nama

: KP

Umur

: 3 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

:-

Agama

: Hindu

Tanggal Masuk RS

: 01 Maret 2015

Alasan Masuk

: Batuk, panas, dan sesak

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI


a. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran

: Pasien sadar

Pernafasan

: Ada

Upaya bernafas

: Tidak ada

Benda asing di jalan nafas

: Ada berupa dahak

Bunyi nafas

: Ronchi

Hembusan nafas

: Ada

2. Masalah Keperawatan

Ketidakepektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan materi asing


dalam jalan nafas ditandai dengan suara nafas pasien ronchi, terdapat
sumbatan jalan nafas oleh darah

3. Intervensi / Implementasi
a. Memberi pasien posisi semi powler
Rasional : Memudahkan dalam respirasi karena memperluas
ekspansi paru.
b. Melakukan Suction
Rasional

membersihkan

sumbatan

berupa

cairan

yang

menyumbat jalan nafas


c. Merawat luka pasien
Rasional : Menghentikan perdarahan dan mencegah terjadinya
infeksi
4. Evaluasi
S

:-

: Pasien tampak lebih tenang, mampu berbicara tetapi kurang jelas,


luka pasien sudah dirawat

: Masalah teratasi

: Lanjutkan pada penilaian breathing

B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan

: Spontan

Frekwensi Pernafasan

: 20 x/mnt

Retraksi Otot bantu nafas

: Tidak ada

Kelainan dinding thoraks

: Simetris

Hembusan nafas

: Ada

2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
-

b. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran

: Compos mentis
E4 V4 M6

Perdarahan (internal/eksternal) : Ada


Kapilari Refill

: < 2 detik

Nadi radial/carotis

: Teraba

Akral perifer

: Hangat

2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat epilepsi sejak kecil dan sempat
kambuh sekitar 15 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien sempat dirawat di
RSUP Sanglah selama 10 hari. Pasien tidak teratur dalam mengkonsumsi
obatnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan saat bekerja tiba-tiba kejang dan langsung terjatuh ke
depan dan tidak sadarkan diri pukul 09.00 Wita. Akhirnya teman-teman
pasien langsung mengantarkan pasien ke IRD RSUD Sanjiwani Gianyar
dan tiba pukul 09.10 Wita.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak tahu tentang keluarganya karena sejak bayi dia
tinggal di yayasan.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Pasien mengatakan saat bekerja di tiba-tiba kejang dan jatuh ke arah depan,
mulut pasien terbentur kramik dan akhirnya tidak sadarkan diri. Melihat hal
tersebut, teman-temannya langsung mengntarkan pasien ke IGD RSUD
Sanjiwani Gianyar. Dalam perjalanan pasien tidak sadar selama 10 menit.
Pasien akhirnya tiba di IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dan mulai sadar
kembali.
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala

: Kepala normal, bentuk simetris, bengkak (-), lesi (-),


penyebaran rambut merata, rambut beruban dengan

Mata

penyebaran jarang (+), kebersihan cukup.


: Bentuk simetris, Reflek cahaya +/+, odema (-),

Telinga
Hidung

konjungtiva pucat (-),pupil isokor (+).


: Bentuk simetris, lesi (-), serumen (-), nyeri tekan (-)
: Bentuk simetris, sekret (-),lesi (-), kebersihan cukup.

Mulut dan gigi : Terdapat luka robek pada bibir bagian atas, nyeri (+), gigi
tanggal (-), kebersihan kurang
Wajah
b. Leher

: Bentuk simetris, bengkak (-), lesi (-),kebersihan cukup.


: Nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

c. Dada/ thoraks
1) Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk dada dan pergerakan dada simetris

Palpasi

: Nyeri tekan (-),Taktil Fremitus simetris

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+


2) Jantung

Inspeksi

: Retraksi dada (-)

Palpasi

: Teraba adanya pulsasi pada dada.

Perkusi

: Redup

Auskultasi : Bunyi Jantung S1, S2 reguler.


d. Abdomen
Inspeksi

: Simetris, lesi (-), asites (-), jejas (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

e. Pelvis
Inspeksi

: Jejas trauma (-)

Palpasi

:-

f. Perineum dan rektum : Tidak terkaji


g. Genitalia

: Tidak terkaji

h. Ekstremitas

i.

Status sirkulasi

: Baik < 2 detik

Keadaan injury

: Tidak ada

Neurologis
Fungsi sensorik

: Respon pasien baik

Fungsi motorik

: Normal, tidak ada penurunan kontrol gerak

4. HASIL LABORATORIUM
Parameter
WBC

Hasil
13,5

Satuan
10^3/l

Nilai Rujukan
4,0-10,0

Mid#

1,5

10^3/l

0,1-0,9

Gran#

8,4

10^3/l

2,0-7,0

MCV

81,1

fL

82,0-95,0

MCHC

37,0

g/dL

32,0-36,0

PCT

0,287

0,108-0,282

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


6.

TERAPI DOKTER
Asam mefenamat 3x1
Amoxilin

3x500gr

ANALISIS DATA :
NO

DATA

MASALAH

1.

KEPERAWATAN
S : Pasien mengatakan mempuyai riwayat Risiko Cidera
epilepsy dan baru kambuh kembali
setelah 15 tahun yang lalu, pasien
mengatakan putus obat
O : Pasien tampak lemah, TD: 130/90
mmHg, S: 36C, RR: 20x/mnt, N : 94

x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko cidera berhubungan dengan disfungsi motorik
PERENCANAAN

NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Risiko
cidera Setelah diberikan 1.
Sediakan
berhubungan
dengan

asuhan

disfungsi keperawatan

IMPLEMENTASI
1.

Menyediakan

lingkungan yang aman

lingkungan

yang

untuk pasien

aman untuk pasien

motorik

selama

1x2

diharapkan

jam 2.
risiko

kebutuhan

terkontrol dengan
kriteria hasil;

3.

keamanan

Menghindarkan

menjelaskan cara
menghindari

yang

cidera

4.

Memasang side rail


Membatasi

keluarga

kesehatan

menemani pasien
Mampu 7.

untuk

barang-barang

kesehatan

dapat membahayakan

yang

Berikan penjelasan
pasien

keluarga
perubahan

perubahan

penyebab penyakit

Memindahkan

pada

pada

status kesehatan dan

mengenali status
8.

penjelasan
adanya

Menganjurkan

fasilitas

Memberikan
pasien dan keluarga

pengunjung

Menggunakan 6.

untuk

menemani pasien

tempat tidur
5.

Menganjurkan
keluarga

membahayakan

b. Klien mampu 4.

Memasang side
rail tempat tidur

3.

lingkungan

dari cidera

d.

2.

pasien

a. Klien terbebas

c.

Identifikasi

dan
adanya
status

kesehatan dan penyebab


penyakit

EVALUASI
NO DIAGNOSA KEP.
EVALUASI
PARAF
1
Risiko
cidera S : Pasien mengatakan keadaanya sudah
berhubungan dengan

lebih baik dan tidak pusing lagi,

disfungsi motorik

pasien dan keluarga mengatakan


mengerti dengan apa yang dijelaskan
dan keluarga akan selalu menjaga

pasien
O: Pasien tampak tenang, keluarga
tampak mendampingi pasien, TD:
mmHg, S: 36C, RR: 20x/mnt, N:
x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Pasien pulang
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
Pasien atas nama KA yang datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar
Pukul 09.10 Wita dengan CKR dan mengalami luka pada bagian bibir atas sudah
mendapatkan perawatan berupa pengukuran tanda-tanda vital, pemberian posisi
semi powler, suction, dan perawatan pada luka. Pasien sudah menerima perawatan
selama 2 jam dengan kondisi sudah membaik, kejang (-), perdarahan (-) dan
pemberian KIE tentang keadaanya. Pasien dianjurkan untuk melakukan kontrol ke
poli saraf untuk memeriksakan keadaanya. Pasien dan keluarga megatakan besok
akan melakukan kontrol. Karena tidak ada keluhan lagi, pasien diijinkan untuk
pulang.

Denpasar, 27 Maret 2015


Mengetahui,
Pembimbing Praktek

Mahasiswa

Ns. I Made Sumberartawan, S.Kep

Ni Putu Lilis Chandrawati

NIP. 197011101992031015

NIM. P07120012010

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Dewa Gede Putra Yasa, SKp, M.Kep, Sp.KMB


NIP. 19710814 199402 1 001

Denpasar, 27 Maret 2015


Mengetahui,

Mahasiswa

Pembimbing Praktek

Ns. I Made Sumberartawan, S.Kep

Ni Putu Lilis Chandrawati

NIP. 197011101992031015

NIM. P07120012010

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Dewa Gede Putra Yasa, SKp, M.Kep, Sp.KMB


NIP. 19710814 199402 1 001