NOMOR SERI FORMULIR :

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI SBU JASA PELAKSANA KONTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI

UMUM

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

SPESIALIS

(Construction Services Development Board)

PENGISIAN PORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT/PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA

ASOSIASI
PROPINSI

Formulir Ini disiapkan oleh Asosisi

:
:
:

GAPENSI
JAWA BARAT

LAMPIRAN 12-1

Nomor Seri Formulir :

Nama Asosiasi :

BPD GAPENSI JAWA BARAT

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU

PERPANJANGAN MASA BERLAKU

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Badan Usaha

Bentuk Badan Usaha (PT. CV. dll)

IQSAL MAJID

CV

Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta

20 November 1997

Propinsi tempat didirikan

Alamat Badan Usaha

JAWA BARAT

Komplek Parigi Asri Jl. Dahlia N0.11 Sumedang

........................................................................................................
........................................................................................................

Kode area

6. Nomor Telepon Badan Usaha

7. Nomor Fax Badan Usaha
8. E-mail Badan Usaha
9. Situs Badan Usaha
10. Nomor Hand Phone (HP)
yang dapat dihubungi
11. NPWP

Nomor Telepon

cviqsalmajid_smd@yahoo.com

8 2

12. Keanggotaan Badan Usaha dari asosiasi lain

1
8

1
2
3
4

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 dijit Kode Registrasi pada Sertifikat badan Usaha lama
Jenis Usaha

Kode Propinsi

No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

KEPALA SURAT BADAN USAHA

, 20
Nomor
Lampiran

:
:

Kepada Yth,
LPJK Nasional/LPJK Provinsi
di
.

Perihal

: Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikasi Badan Usaha (SBU)
Sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :
No
1.
2.
3.
4.
5.

Klasifikasi

Sub Klasifikasi

No Kode

Sub Kualifikasi

Keterangan

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalan Peraturan LPJK Nasional:

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon *)
PT/ CV ..
Direktur Utama/ Penanggung Jawab
Badan Usaha

( )
Tanda tangan dan nama jelas

catatan :

*) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

LAMPIRAN 8 - 3

Nomor
Lampiran

.....................,

:
:

20...........

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)
di
.......................................

Perihal

: Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai pada badan usaha kami sebagai berikut :
NO

Klasifikasi

SBU YANG SUDAH DIMILIKI

Sub Klasifikasi
No Kode

Sub Kualifikasi

Klasifikasi

PERMOHONAN KONVERSI
Sub Klasifikasi
No Kode
4

Sub Kualifikasi

Keterangan

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :

........................................
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.
Pemohon *)
PT/ CV ..
Direktur Utama/ Penanggung Jawab
Badan Usaha

( )
Tanda tangan dan nama jelas

Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Larnpiran 8 - 4
SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: RUDI HERYANA

Alamat

: Komplek Perumahan Parigi Asri Jl. Dahlia

Kecamatan Sumedang Selatan Sumedang

Telepon

: 0261.2200030

Jabatan

: Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama Ibu Kandu: Rd. Hj. Kuraesin

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan
yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;
3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan
Usaha;
4. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima
ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.
5. bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pemhohon
CV. IQSAL MAJID
Penanggung Jawab Badan Usaha

RUDI HERYANA

LAMPIRAN 8-5

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUSI
1. DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran LPJK
No. seri : .......................ASOSIASI
A UMUM
1 Nama Badan Usaha IQSAL MAJID
2 Alamat Badan Usaha Komplek Parigi Asri Jl. Dahlia No.11

Diisi oleh petugas LPJK

Diisi olah petugas Asosiasi
Bentuk Badan Usaha PT/CV

Kode Pos
3 Kabupaten/Kota
Sumedang
4 Propinsi
Jawa Barat
5 Nomor Telepon
0261.2200030
Fax
B LANDASAN HUKUM
No. Akte
Kota
a. Akte Pendirian asli
b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)
c. Akte Pcrubahan Terakhir 2 *)
d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)
e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Ins
Nomor
a. Pendaftaran akte di Pengadilan Negeri *)
b. Pengesahan akta pendirian oleh Memteri kehakiman *)
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)

Tanggal

Tanggal

3 NPWP *)
4 Keanggotaan Asosiasi *)

5 Izin bagi Penanaman Modal *)

6 Masa Laku SBU berakhir

Nama Asosiasi
1 .

Nomor Anggota

2 .

3 .

Nomor Izin Tetap ..

Tanggal Pengeluaran
..
Tgl bulan tahun

No Registrasi SBU

Lampirkan rekaman SBU

*) Lampirkan bukti - bukti mendukung
**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi fomulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat

LAMPIRAN 8 - 6

DATA PENGURUS
1

A. Komisaris ( Bagi PT. )

NO
1
2
3
4
5

NAMA

ALAMAT

NO NPWP

NOMOR KTP * )

B.Direksi / Pimpinan / Penanggung Jawab

NO

NAMA ** )

ALAMAT / KOTA

NO NPWP

NOMOR KTP * )

1 Rudi Heryana

Komplek Perumahan Parigi Asri Jl.

Dahlia No. 11 RT.003/011 Kel. Kota 25.284.520.0-446.000
Kulon Kec.Sumedang Selatan
Sumedang

3211172504680000

2 Tintin Sri Mulyantini

Komplek Perumahan Parigi Asri Jl.

Dahlia No. 11 RT.003/011 Kel. Kota 25.284.911.2-446.000
Kulon Kec.Sumedang Selatan
Sumedang

3211176410700002

3
4
5

* ) Lampirkan fotocopy KTP

** ) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Nama dan data Komisaris dan Direksi tercantumpada akte perubahan terakhir

LAMPIRAN 8 - 7

C,Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

No
Klasifikasi
1. Bangunan Gedung
Bangunan Sipil

NAMA **)

ALAMAT
Panyingkiran RT.003/003 Kel.Situ
Kec. Sumedang Utara Sumedang

Edi

NPWP ***)

NRKA / NRKT *
003580/BSKASTTI/SKTK/VII/2013
003577/BSKASTTI/SKTK/VII/2013

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJK)

No
1
2
3
4
5

Klasifikasi

NAMA **)

ALAMAT

NPWP ***)

NRKA / NRKT *

1
2
3
4
5
E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil/ Non Teknik

NO

NAMA ** )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Data Sumber Daya Manusia

ALAMAT

1 Pendidikan
2 Jumlah

S2-Tek

NRKA/NRKT *)

S1-Tek D3-Tek

STM S1 nonTek D3 non tek

1

*)
Lampiran fotocopy KTP terbaru
**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokan dalam bidang

KUALIFIKASI PEKERJAAN

SLTA

Lain 2

Larnpiran 8 - 8
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DATA KEUANGAN
LAMPIRAN 8 - 9

1 . Susunan Pemilik Saham

NO

Nama Pemilik Saham

dan No KTP*

Alamat

Saham
Jumlah Lbr
4

Nilai Rp
5

Modal (Rp)
Total Rp
6

Presentasi (%)
7

Dasar
8

Disetor
9

Presentasi (%)
10

Komplek Perumahan Parigi

Rudi Heryana '3211172504680000 Asri Jl. Dahlia No. 11
RT.003/011 Kel. Kota Kulon
Kec.Sumedang Selatan
Sumedang

75

Komplek Perumahan Parigi

Asri Jl. Dahlia No. 11
RT.003/011 Kel. Kota Kulon
Kec.Sumedang Selatan
Sumedang

25

Tintin Sri Mulyantini

3211176410700002

JUMLAH

100%

* Lampirkan Rekaman dan gunakan formulir sendiri

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Pubplik / Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri
2 Laampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

Sumedang, 08 Maret 2014

CV. IQSAL MAJID
Penanggung Jawab Badan Usaha

RUDI HERYANA

NERACA BADAN USAHA

PER 31 DESEMBER Tahun "N"
(dalam Ribuan Rupiah )

LAMPIRAN 8 - 10
AK T I VA
NO
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.
1.
2.
3.
4.

III.

Tahun "N"

Tahun "N-1"

AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
Piutang Pajak
Biaya dibayar dimuka
Pekerjaan dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR ( a )

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

25,000
..
..
..
..
..
25,000

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20,000
..
..
..
..
..
20,000

AKTIVA TETAP
Peralatan Proyek
Inventaris
Peralatan lainnya
Komulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP ( b )

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

25,000
187,000
20,000
13,750
218,250

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

25,000
187,000
20,000
218,250
246,750

Aktiva lainnya ( c )

Rp

246,750 Rp

Rp

490,000 Rp

485,000

TOTAL AKTIVA

NO
I.

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + laba Ditahan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

KEWAJIBAN LANCAR
Utang Usaha
Utang Bank (Jangka Pendek)
Uang Muka
Utang Pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Utang Jangka Panjang Yang sudah jatuh Tempo
Utang lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR ( d )

II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e )

1. Utang Bank (Jangka Panjang)
2. Utang Lainya
III.

PAS IVA
Tahun "N-1"

Tahun "N"

MODAL
1 Modal Disetor
2 Selisih " Penilaian Kembali " Aktiva Tetap
3 Laba Ditahan

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

.
.
.
.
.
.
.
.

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

.
.
.
.
.
.
.
.

Rp
Rp

. Rp .
. Rp .

Rp
Rp
Rp

350,000 Rp
- Rp
140,000 Rp

350,000
135,000

Rp

490,000 Rp

485,000

Sumedang 08 Maret 2014

CV. IQSAL MAJID
Penanggung Jawab Badan Usaha
Jawab Badan Usaha

RUDI HERYANA

Untuk Gred. 2, Gred.3 dan Gred.4

LAMPIRAN 8 -10

NERACA BADAN USAHA

PER 31 DESEMBER Tahun "N"
(dalam Ribuan Rupiah )

PAS I VA

AK T I VA
NO
I
1
2
3
4
5
6

AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
Piutang Pajak
Piutang lainnya
Pekerjaan dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR ( a )

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

.
.
.
.
.
.
.

1
2
3
4

AKTIVA TETAP
Peralatan Proyek
Inventaris
Peralatan lainnya
Komulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP ( b )

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

.
.
.
.
.

Aktiva lainnya ( c )

Rp

Rp

II

III

Tahun "N"

TOTAL AKTIVA

NO

Tahun "N"

I
1
2
3
4
5

II

III

KEWAJIBAN LANCAR
Utang Usaha
Utang Bank (Jangka Pendek)
Uang Muka
Utang Pajak
Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR ( d )

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

.
.
.
.
.
.

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e )

1 Utang Bank (Jangka Panjang)
2 Utang Lainya

Rp .
Rp .

MODAL
1 Modal Disetor
2 Laba Ditahan

Rp .
Rp .

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Rp .

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + laba Ditahan

.., tanggal
PT/CV. .
Materai
Direktur Utama/Penanggung
sesuai
Jawab Badan Usaha

ketentuan
dan cap
badan
usaha

III. DATA TENAGA KERJA

PJT atau PJB (pilih salah satu)
LAMPIRAN 8 - 11

PJT
Nama ( Lengkap )
Hanya Untuk Tenaga Teknik Yang
dipersyaratkan sebagai PJT/PJB
1
2
1 EDI FIRMANTO

NO

Tempat
Tgl Lahir
3
15-10-1967

NPWP

Pendidikan Akhir *)
No.Ijazah

NRTA/NRTK

5
6
STM
003580/BSKASTTI/SKTK/VII/2013
N0.02 OC ou 0087475 003577/BSKASTTI/SKTK/VII/2013

Pengalaman
Kerja di Bidang
( Tahun )
7
10

Status Dalam Badan Usaha

sbg Direksi / Penanggung
Jawab Tenik/Bidang
8
PJT

Pengalaman
Kerja di Bidang
( Tahun )
7

Status Dalam Badan Usaha

sbg Direksi / Penanggung
Jawab Tenik/Bidang
8

PJK
NO
1

Nama ( Lengkap )
Hanya Untuk Tenaga Teknik Yang
dipersyaratkan sebagai PJT/PJB
2

Tempat
Tgl Lahir

NPWP

Pendidikan Akhir *)
No.Ijazah

NRTA/NRTK

1 Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sebagai Penanggung Jawab
Badan Usaha / Direksi dan Penanggung Jawab bidang
2 Lampirkan rekama ijazah terakhir , dan sertifikat pelatihan *)
3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
4 Lampirkan NRTA / NRTK untuk tenaga teknik dilengkapui dengan surat pernyataan
tenaga teknik , serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan

Sumedang, 08 Maret 2014

CV. IQSAL MAJID
Penanggung Jawab Badan Usaha

RUDI HERYANA

Larnpiran 8 - 12 a
SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini

.........................................................................................................

Nama

.........................................................................................................

Tempat dan tgl lahir

.........................................................................................................
.......................................................................... Jurusan : ............................

Pendidikan Terakhir

.........................................................................................................

Nomor Ijazah terakhir

.........................................................................................................

NRKA/NRKT

.........................................................................................................

Nama Ibu Kandung

.........................................................................................................

adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama

: .................................................................................

Alamat

: .................................................................................

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadi
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumedang ...................2014
Yang menyatakan
Materai
Sesuai
ketentuan
dan cap
Badan
Usaha

(......................................)
Tanda tangan dan nama jelas

Larnpiran 8 - 12 b
SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini

: .........................................................................................................

Nama

: .........................................................................................................

Tempat dan tgl lahir

: .........................................................................................................
......................................................... Jurusan

: ............................

Pendidikan Terakhir

: .........................................................................................................

Nomor Ijazah terakhir

: .........................................................................................................

NRKA/NRKT

: .........................................................................................................

Nama Ibu Kandung

: .........................................................................................................

adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama

: ............................................................................

Alamat

: ............................................................................

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di peng
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiny
Sumedang ....................2014
Yang menyatakan
Materai
Sesuai
ketentuan
dan cap
Badan
Usaha

(......................................)
Tanda tangan dan nama jelas

Larnpiran 8 - 13

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG

JAWAB BIDANG
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
...............................................................................................
Agama
: ...............................................................................................
Status
: ...............................................................................................
NRKA/NRKT
: ...............................................................................................
Tahun lulus
: ...............................................................................................
Nama Ibu Kandun: ...............................................................................................
Nama
Alamat

Riwayat Pendidika: ( uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )

1. ........................................
2. ........................................
dan seterusnya
Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)
1. ........................................
2. ........................................
dan seterusnya

Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja
1. ........................................
2. ........................................
dan seterusnya

Yang membuat

(............................)
Tanda tangan dan nama jelas

lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)

Tanda tangan dan nama jelas

III. B DATA TENAGA KERJA

TENAGA TEKNIK BADAN USAHA ( ahli dan terampil )
LAMPIRAN 4 - 13
F1/PL/C02

NO
1

Nama ( Lengkap )
Hanya Untuk Tenaga Teknik Yang
dipersyaratkan sebagai PJT/PJB
2

Tempat
Tgl Lahir

Nama
Ibu Kandung

Pendidikan Akhir *)
No.Ijazah

NRTA/NRTK

Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan badan usaha tetapi bekerja dibadan usaha ybs
*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir dan sertifikat pelatihan
**) Lampirkan NRTA / NRTK untuk tenaga teknik dilengkapui dengan surat pernyataan
tenaga teknik , serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan

Pengalaman
Kerja di Bidang
( Tahun )
7

Status Dalam Badan Usaha

sbg Direksi / Penanggung
Jawab Tenik/Bidang
8

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

III.C DATA TENAGA KERJA

LAMPIRAN 4 - 14

TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

F1/PL/C03

NO

Nama ( Lengkap )
Jabatan dalam Badan Usaha

Tempat
Tgl Lahir

Pendidikan Akhir *)
dan No. Ijasah

Profesi
Keahlian

*) Lampirkan rekama ijazah terakhir , dan riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan

Pengalaman
Bidang Kerja/
Keahlian
6

Lama
( Tahun )

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8 - 14

IV.DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI
SUB KLASIFIKASI
NO

:
:

Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi

Nama Proyek & Alamat

Pengguna Jasa/Pemberi Tugas

No/Tanggal
Kontrak atau
B.A/Tgl. Srh Trm

NKPK **)

Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
6

Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
total kontrak
(Rp.)
8

Total= Rp.
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak/BA Serah terima Pekerjaan
serta PPN Proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
****) Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir

Direktur Utama/Penanggung Jawab

Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 4 - 18

V.

DATA PERALATAN

F1/PL/E01

(HANYA YANG MILIK SENDIRI)

NO

Jenis / Macam /Alat

Lokasi
Sekarang
(Propinsi)

Tahun
Pembuatan

Kapasitas
atau output
pada saat ini

Merk,Type dan
Nomor mesin /
Peralatan

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis
dan lengkapi dengan surat-surat bukti kepemilikan

Keadaan
(baik/rusak)
atau disetarakan
dengan %
7

Taksiran
Harga Sekarang
(dalam ribuan rupiah )
8

Direktur Utama /Penanggung Jawab

Badan Usaha

Page 21

274172898.xls

Lampiran 12

NOMOR SERI FORMULIR :

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU

PERPANJANGAN MASA BERLAKU
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN
SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA
TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA

AS O S IAS I
PROPINSI

CV. IQSAL MAJID

GAPENSI
JAWA BARAT

LAMPIRAN 12- 1

Nomor

01/Per-Ppj.SBU/IM-SMD/II/2014

Lampiran

Sumedang ,08 Maret 2014

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Barat

di
BANDUNG
Perihal

Permohonan Registrasi Perpanjangan Masa Berlaku SBU

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) sesuai

dengan keterangan sebagai berikut :

No
1

Klasifikasi
Bangunan Gedung

Bangunan Sipil

Sub Klasifikasi

No Kode

Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan

Pendidikan

BG007

Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan

Kesehatan

BG008

Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan

Kesehatan

BG009

Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air,

Pelabuhan, Dam dan Prasarana Sumber Daya Air
lainnya

SI001

SubKualifikasi

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :
1 Formulir Permohonan Registrasi beserta Dokumen Pendukungnya
2 Surat Pernyataan Badan Usaha
3 Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya
4 Formulir isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya
5 Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya
6 Formulir Isian Data Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya
7 Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terimakasih
Pemohon
CV. IQSAL MAJID
Penanggung Jawab Badan Usaha

RUDI HERYANA

Keterangan

LAMPIRAN 12-3

Nomor
Lampiran

:
:

01/Per-Ppj.SBU/BJ-SMD/II/2014

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa barat
di
Bandung
Perihal

Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Untuk Registrasi Perpanjangan Masa Berlaku SBU

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :
SBU YANG SUDAH DIMILIKI

NO

Klasifikasi

Sub Klasifikasi

PERMOHONAN PERPANJANGAN
No Kode

Bangunan-bangunan non
perumahan lainnya termasuk
perawatannya

21005

Jalan Raya, Jalan Lingkungan,

termasuk perawatannya

22001

Jembatan termasuk perawatannya

22004

Arsitektural

Klasifikasi

Sub Klasifikasi

Bangunan
Gedung

Greg 4

Jasa Pelaksana konstruksi

Untuk Bangunan
pendidikan
Jasa Pelaksana Konstruksi
Untuk Bangunan
Kesehatan
Jasa Pelaksana Untuk
Konstruksi Bangunan
Gedung Lainnya

BG009

Gred 3

Jasa Pelaksana untuk

Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhann, Dam, Dan
Prasarana Sumber Daya
Air Lainnya

SI001

Jasa Pelaksana Untuk Jalan

Raya (Kecuali Jalan
Layang) Jalan, Rel Kereta
Api Dan Landasan Pacu
Bandara
Jasa Pelaksana Konstruksi

SI003

Pekerjaan Jembatan, Jalan

Layang, Terowongan Dan
Subway

SI004

Sub Kualifikasi

Greg 4

Drainase Kota termasuk perawatannya

Bangunan Sipil
22009

Gred 3

Bendung termasuk perawatannya

22010

Gred 3

22011

Gred 3

22012

Gred 4

Irigasi dan drainase termasuk

perawatannya

Persungaian, Rawa dan pantai

termasuk perawatannya

No Kode

Sub Kualifikasi

KETERANGAN

BG001

BG008

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional
1
2
3
4
5
6
7

Formulir Permohonan Registrasi beserta Dokumen Pendukungnya

Surat Pernyataan Badan Usaha
Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya
Formulir isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya
Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya
Formulir Isian Data Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya
Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terimakasih
Pemohon,
CV. IQSAL MAJID
Penanggun Jawab Badan Usaha

RUDI HERYANA