Anda di halaman 1dari 13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Sepsis neonatorum adalah infeksi yang terjadi pada bayi dalam 28 hari
pertama setelah kelahiran (Mochtar, 2005).
Sepsis neonatal adalah merupakan sindroma klinis dari penyakit
sistemik akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus,
jamur, dan protozoa dapat menyebabkan sepsis bayi baru lahir (Depkes,
2007).
Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan
ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah,
cairan sumsum tulang atau air kemih. Keadaan ini sering terjadi pada bayi
berisiko misalnya BKB, BBLR, Bayi dengan Sindrom Gangguan Napas atau
bayi yang lahir dari ibu berisiko. Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua
kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan lambat. Pada awitan dini,
kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari).
Infeksi terjadi secara vertical karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita
ibu selama persalinan atau kelahiran. Berlainan dengan kelompok awitan
dini, penderita awitan lambat terjadi disebabkan kuman yang berasal dari
lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir. Proses infeksi semacam ini
disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk didalamnya
infeksi karena kuman nosokomial. Selain perbedaan waktu paparan kuman,
kedua bentuk infeksi juga berbeda dalam macam kuman penyebab infeksi.
Selanjutnya baik patogenesism gambaran klinis ataupun penatalaksanaan
penderita tidak banyak berbeda dan sesuai dengan perjalanan sepsisnya
yang dikenal dengan cascade sepsis.

Sejak

adanya

consensus

dan

American

College

of

Chest

Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul


berbagai istilah dan defenisi di bidang infeksi.
Istilah/defenisi tersebut antara lain:
1. Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic
Inflammatory Respons Syndrome SIRS) yang terjadi sebagai akibat
infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit.
2. Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ
kardiovaskuler dan gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua
organ lain (seperti gangguan neurologi, hematologi, urogenital, dan
hepatologi).
3. Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotensi
walaupun telah mendapatkan cairan adekuat.
4. Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi
mempertahakan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi
dua atau lebih organ tubuh (Aminullah, 2008).
B. Masalah Jenis Infeksi
Pada masa neonatal berbagai bentuk infeksi dapat terjadi pada bayi. Di
Negara yang sedang berkembang macam infeksi yang sering ditemukan
berturut-turut infeksi saluran pernapasan akut, infeksi saluran cerna (diare),
tetanus neonatal, sepsis, dan meningitis.
Jenis infeksi utama pada masa neonatal

Jenis infeksi

Infeksi Pernapasan Akut


Tetanus Neonatal
Sepsis
Diare

Jumlah
penderita

2.500.000
438.000
750.000

Angka
kematian
kasus (case
fatality rate)
(%)
30
85
40

Jumlah kematian

750.000
372.000
300.000
150.000

25.000.000
126.000

Meningitis

46
40

50.400

Sumber: Asril Aminullah (2008)

Selanjutnya dikemukakan bahwa case fatality rate yang tinggi terjadi


pada penderita tetanus dan sepsis/meningitis neonatal. Kedua penyakit ini
lebih banyak menimbulkan masalah bila dibandingkan dengan penderita
infeksi lain.
Di Indonesia mortalitas yang disebabkan oleh tetanus neonatorum
sudah banyak mengalami perbaikan. Berlainan halnya dengan tetanus, case
fatality rate yang tinggi pada penderita sepsis dan meningitis merupakan
masalah yang belum terpecahkan sampai saat ini. Permasalahan tersebut
dapat terjadi akibat beberapa faktor termasuk diantaranya masalah kuman
penyebab, masalah diagnosis ataupun masalah penatalaksanaan dan
pencegahan sepsis.
C. Faktor-faktor Risiko
Bayi baru lahir mendapat infeksi melalui beberapa jalan. Dapat terjadi
infeksi transplasental seperti infeksi kongenital virus Rubella, Protozoa
toxoplasma, atau Basilus listeria monocytogenes. Yang lebih umum, infeksi
didapatkan melalui jalur vertikal, dari ibu selama proses persalinan
(Streptokokus grup B atau infeksi kuman gram negatif) atau secara horizontal
dari lingkungan atau perawatan setelah persalinan (infeksi Stafilokokus
koagulase

positif

atau

negatif).

Faktor-faktor

yang

mempengaruhi

kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok: faktor


maternal, faktor neonatal, dan faktor lingkungan.
1. Faktor Maternal
Status sosio-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang etnis, semuanya
mempengaruhi kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang
tidak diketahui sepenuhnya. Prematuritas adalah faktor risiko utama untuk

sepsis neonatal yang berhubungan terbalik dengan status sosio-ekonomi.


Selain itu, ibu yang berstatus sosio-ekonomi rendah mungkin nutrisi dan
rumahnya buruk serta tinggal di tempat yang jauh lebih padat dan kondisi
yang kurang higienis. Dalam penelitian status sosio-ekonomi di kota New
York, bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi daripada bayi kulit
putih

atau

hispanik,

sehingga

menimbulkan

pertanyaan

tentang

pengadaan perawatan prenatal yang ada. Meskipun status sosio-ekonomi


rendah dihubungkan dengan kecenderungan peningkatan kolonisasi
Streptokokus grup B, wanita keturunan Meksiko-Amerika dengan umur
dan status sosio-ekonomi yang sama akan lebih sedikit mengalami
pertumbuhan kolonisasi daripada wanita kulit putih atau kulit hitam,
sehingga menimbulkan pertanyaan mengenai pentingnya latar belakang
etnis. Umur ibu (kurang dari 20 tahun atau lebih 30 tahun), paritas (wanita
nullipara atau gravida lebih dari tiga), dan kurangnya perawatan prenatal
merupakan faktor-faktor risiko infeksi neonatal.
Walaupun tidak diketahui sumbernya, ibu yang mengalami demam
sebelum persalinan atau segera setelah persalinan postpartum telah
dihubungkan dengan peningkatan risiko sepsis neonatal, seperti halnya
bakteriuria pada ibu. Cairan amnion umumnya steril. Sepsis neonatal
terjadi kira-kira 1% dari bayi yang dilahirkan oleh wanita dengan ketuban
pecah dini (KPD), yaitu pecah lebih dari 24 jam. Dengan adanya tandatanda dan gejala korioamnionitis, risiko sepsis dengan KPD meningkat
menjadi 3%-8%. Secara klinis, korioamnionitis ditandai dengan demam
pada ibu, nyeri uterus, dan cairan amnion purulen atau berbau busuk.
Ibu dengan kolonisasi Streptokokus grup B tanpa komplikasi
obstetrik lain berkaitan dengan 0,5%-1% neonatus yang menderita

sepsis. Akan tetapi, bayi yang terkolonisasi berat setelah lahir lebih
mungkin menderita sepsis (5%) dari pada yang terkolonisasi ringan
(0,4%). Boyer et el telah menunjukkan bahwa dengan adanya KPD lebih
dari 18 jam, bayi yang lahir dari wanita yang terkolonisasi memiliki risiko
tujuh kali lebih besar untuk mengalami sepsis neonatal, empat kali lebih
besar bila ibu menderita demam (>37,50C), dan tujuh kali lebih besar bila
persalinan terjadi pada usia kehamilan kurang 37 minggu.
Prosedur yang dilaksanakan selama persalinan juga meningkatkan
risiko infeksi pada bayi, termasuk pemeriksaan dan persalinan dengan
bantuan forsep. Penggunaan monitor intrauteri bisa merupakan saluran
masuk untuk mikroorganisme dan dihubungkan dengan risiko timbulnya
virus herpes simpleks.
2. Faktor-faktor Neonatal
Pada sebuah ulasan kasus infeksi neonatal yang terjadi antara
tahun 1985-1988, 43% episode sepsis terdiri dari penyakit dengan onset
dini, sedangkan episode dengan onset lambat hanya 4%. Sepsis onset
dini 25 kali lebih sering ditemukan pada bayi dengan berat badan kurang
dari 1500 gram (32 minggu kehamilan) daripada bayi cukup bulan, dan
mortalitas pada bayi kurang bulan mencapai 60% sedangkan bayi cukup
bulan hanya 14%. Selebihnya, 53% dari seluruh episode sepsis berasal
dari infeksi nosokomial 130 kali lebih sering pada bayi berat lahir sangat
rendah dibanding pada bayi-bayi cukup bulan. Mortalitas infeksi
nosokomial sebesar 8,3% pada bayi berat lahir sangat rendah dan 0%
pada bayi cukup bulan. Bayi kurang bulan (preterm) memiliki pertahanan
imunitas yang lebih rendah dibanding bayi cukup bulan (aterm). Defisiensi
ini akan menurunkan aktivitas kemotaksis dan menurunkan kemampuan

10

mengopsonisasi

mikroorganisme.

Sekarang

sudah

jelas

bahwa,

prematuritas adalah faktor risiko utama pada sepsis neonatal, untuk onset
dini maupun penyakit nosokomial.
Berat lahir berperan penting pada terjadinya infeksi neonatus. Studi
Collaborative Perinatal Research yang dilakukan oleh National Institute of
Health Amerika Serikat melaporkan bahwa Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR) mempunyai resiko tinggi terjadi infeksi dibanding bayi lahir lebih
2500 gram. Berat lahir merupakan faktor neonatus terpenting yang
memberi kecenderungan pada infeksi.
Pada defesiensi imun, bayi cenderung mudah sakit, sehingga sering
memerlukan prosedur invasif, mendapat antibiotika spektrum luas, dan
memerlukan waktu perawatan di rumah sakit yang lebih lama dengan
paparan tambahan terhadap flora rumah sakit yang resisten terhadap
antibiotik.
Laki-laki dan kehamilan kembar merupakan faktor risiko sepsis
neonatal dan harus dipertimbangkan sebagai faktor risiko infeksi untuk
setiap bayi. Insiden sepsis pada laki-laki yang empat kali lebih besar
dibandingkan dengan bayi perempuan tidak diketahui dengan jelas tetapi
telah didokumentasikan lebih dari beberapa dekade ini. Namun ada
penelitian yang mengatakan bahwa infeksi neonatus sering terjadi pada
bayi laki-laki yaitu 4 kali lebih besar dibanding bayi perempuan karena
gen pada kromosom X mempengaruhi fungsi kelenjar timus dan sintesis
Ig. Perempuan mempunyai 2 kromosom X, hal ini menyebabkan lebih
tahan terhadap infeksi. Peneliti lain melaporkan bahwa rasio lecithin
sphingomyelin dan konsentrasi saturated phosphatidylcholine serta
kortisol dalam cairan amnion pada kehamilan 28-40 minggu bayi
perempuan lebih tinggi dibanding bayi laki-laki.

11

Kelahiran anak kembar pertama berisiko tinggi untuk infeksi


asenden daripada yang kedua, tetapi kedua bayi kembar tetap berisiko
tinggi untuk infeksi streptokokus grup B dan infeksi lain walaupun sudah
dikendalikan untuk prematuritasnya.
3. Faktor-faktor Lingkungan
Pemasangan respirator/ventilator/pemasangan pipa endotrakeal,
pengambilan darah, fungsi lumbal, dan cairan intravena memudahkan
masuknya kuman/ flora bakteri endogen, yang dapat menimbulkan
pneumonia dan sepsis.
Setelah melalui jalan lahir dan terpapar dengan mikroorganisme
pada organ genitourinaria ibu, neonatus kemudian terpapar dengan
mikroorganisme pada organ genitourinaria ibu, neonatus kemudian
terpapar dengan kuman di ruang perawatan dan di rumah serta pada
individu perawatan. Biasanya potongan tali pusat, kulit dan nasofaring
akan ditempati oleh organisme dari ruang perawatan dalam beberapa
hari. Dalam waktu 1 minggu saluran cerna juga akan ditempati oleh
organisme. Di antar bayi yang minum ASI, spesies Lactobacillus dan E.
coli ditemukan dalam tinja, sedangkan bayi yang minum susu formula
hanya didominasi oleh E. Coli. Di dalam ruang perawatan di mana biasa
digunakan

antibiotika,

setiap

neonatus

cenderung

didiami

oleh

mikroorganisme yang resisten terhadap antibiotika, walaupun bayi itu


tidak diberi antibiotika spectrum luas.
Bakteri penyebab infeksi berbeda jenisnya antara satu rumah sakit
dengan rumah sakit lain atau antara satu negara dengan negara lain.
Disebabkan perbedaan fasilitas pelayanan kesehatan, budaya setempat,
pelayanan perawatan, dan pola penggunaan antibiotika. Faktor lain
adalah jenis kolonisasi bakteri pada ibu hamil berbeda di setiap negara.

12

Kadang-kadang di ruang perawatan terdapat epidemi penyebaran


mikroorganisme yang berasal dari petugas, paling sering akibat kontak
tangan. Bayi juga mungkin terinfeksi melalui alat yang terkontaminasi
(Klaus & Fanaroff, 1998).

D. Gambaran Klinis
Penampilan neonatus dengan sepsis bisa asimtomatik atau mungkin
memiliki sejumlah tanda-tanda dan gejala-gejala yang tidak spesifik.
Manifestasi klinisnya juga tergantung pada apakah bayi mengalami sepsis
onset dini atau onset lambat dan ada tidaknya infeksi lokal, khususnya
meningitis.
Tanda paling awal infeksi dalam uterus adalah adanya distress janin.
Khususnya, pneumonia atau sepsis bisa ditemukan pada 40% bayi bila
frekuensi denyut jantung lebih dari 180 kali permenit dan pada 20% bayi
dengan denyut jantung160-180 kali/menit dan jarang terjadi pada bayi
dengan frekuensi denyut jantung yang lebih rendah. Seorang bayi sepsis
dalam uterus mungkin terengah-engah dan kemungkinan besar mengalami
aspirasi mekonium. Sebaliknya, bayi kurang dari 35 minggu kehamilan
dengan cairan amnion berwarna hijau kemungkinan besar mengalami infeksi
Listeria bukannya karena tercampur mekonium. Bayi yang terinfeksi juga
sering tidak dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan ekstra-uteri
dan kemungkinan besar memiliki nilai apgar lebih rendh tanpa etiologi yang
jelas.
Pada masa postnatal, bayi sepsis bisa mengalami masalah dengan
ketidakstabilan

temperature,

termasuk

hipotermia,

hipertemia,

atau

keduanya. Bayi tampak tidak sehat, dan tidak mau minum, letargi dan
gelisah. Distress respirasi sering merupakan penemuan awal dan mungkin

13

tampak sianosis, takipnea, grunting, pernapasan cuping hidung, atau retraksi


interkostal atau apnea. Sindrom distress respirasi (SDR) mungkin tidak dapat
dibedakan dari pneumonia secara klinis

atau melalui rontgen dada.

Hipertensi pulmonal persisten pada neonatus mungkin terjadi pada bayi


dengan infeksi Streptokokus grup B atau penyebab lain dari onset dini.
Sepsis akibat Streptokokus grup B juga jarang terlihat berhubungan dengan
hernia diafragma sisi kanan atau efusi pleura. Bayi sepsis mungkin
mengalami masalah kardiovaskuler, dengan takikardi, bradikardi, perfusi
jelek, sianosis atau syok. Distensi abdomen nonspesifik dan menyeluruh,
muntah, diare, atau ileus mungkin muncul, tanpa menghiraukan keterlibatan
langsung dari traktus gastrointestinal. Mungkin tinjanya juga berdarah.
Ikterus muncul pada kira-kira sepertiga bayi sepsis dan biasanya
disebabkan hiperbilirubineia direk, tetapi mungkin juga disebabkan oleh
hiperbilirubinemia indirek. Urosepsis khususnya dihubungkan dengan ikterus.
Hepatomegali (dan kemungkinan kecil splenmegali) dapat ditemukan.
Secara neurologis, bayi sepsis bisa letargi atau iritabel. Bayi-bayi
tersebut juga bisa mengalami gelisah, hipotonia, dan kejang, bahkan bila
tidak ada meningitis sekalipun. Fontanel yang menonjol dan kaku kuduk tidak
biasa ditemukan pada neonatus ini.
Sepsis neonatal bisa berlanjut menjadi atau berasal dari infeksi lokal
beberapa sistem organ. Meningitis merupakan kelanjutan yang paling sering,
tetapi pneumonia, infeksi traktus urinarius, otitis dan peritonitis juga terjadi.
Bayi dengan penurunan mobilitas ekstremitas atau bengkak dan eritemia di
permukaan tulang atau sendi mungkin menderita osteomielitis/osteoartistis.
Sendi ekstremitas bawah dapat berisiko pada neonatus yang sakit,
kemungkinan akibat sekunder kateter arteri umbilikalis (Klaus & Fanaroff,
1998).

14

E. Patofisiologi
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi
kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput
amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion.
Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui
berbagai jalan yaitu:
1. Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin
melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin.
Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau
Listeria.
2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptik/antiseptik
misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau
amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur
dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi
kontaminasi kuman pada janin.
3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan
lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina
masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman
pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah
lebih dari 18-24 jam.
Pasien yang terpapar setelah lahir ini dikelompokkan dalam kelompok
pasien

sepsis

dengan

awitan

lambat

sedang

yang

sebelumnya

dikelompokkan pada kelompok awitan dini. Bila paparan kuman pada kedua
kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah maka akan terjadi respons
tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi
tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala
klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang

15

terlihat akan berbeda, karenanya penatalaksaan penderita selain pemberian


antibiotik, harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul
akibat beratnya penyakit (Aminullah, 2008).
F. Pengelolaan
Pada bayi manapun yang dicurigai sepsis, terapi antimikroba harus
segera diberikan setelah evaluasi diagnostik lengkap. Progres penyakit
terlalu cepat untuk menunggu konfirmasi dari kultur darah atau lainnya. Jika
bayi tidak stabil atau dalam keadaan yang tidak menguntungkan untuk
melakukan fungsi lumbal, antibiotik harus diberikan setelah didapatkan kultur
darah dan fungsi lumbal harus dilakukan pada waktu dan tempat yang lebih
tepat. Pada sepsis nosokomial, antibiotik harus dapat mengatasi Stafilokokus
dan Basilus gram negatif, termasuk Pseudomonas.
Menilai kembali kerentanan mikroorganisme yang diisolasi dari kultur
sangat

penting

demikian

pula

dengan

penyesuaian

pengobatannya.

Kebanyakan lama terapi paling sedikit adalah 10-14 hari untuk sepsis, 21 hari
untuk meningitis, dan lebih lama untuk osteomielitis. Infiltrat yang menetap
pada gambaran radiografik dada tanpa kultur yang positif pada 72 jam maka
keputusan perawatan sepsis neonatal lebih lanjur biasanya dibuat secara
klinik.

G. Profilaksis Lingkungan
Kondisi lingkungan dan prosedur invasif yang diberikan pada neonatus
merupakan predisposisi sepsis yang sangat penting. Tindakan-tindakan yang
meningkatkan koloni bakteri non-patogen sambil mencegah koloni bakteri
patogen pada bayi baru lahir merupakan kepentingan utama. Kolonisasi
dimulai dari umbilicus, kulit, dan kemudian menyebar ke nasofaring, mata,

16

dan traktus gastrointestinal. Semakin cepat kolonisasi berjalan, semakin


besar kemungkinan terjadinya penyakit invasif, khususnya jika bayi
terkolonisasi oleh kuman yang diperoleh dari ruang perawatan, serta jumlah
yang resisten antibiotik sudah berlipat ganda.
Penilaian harus dilakukan dalam memilih prosedur invasif yang
diperlukan bayi dan dalam membatasi lama paparan pada bayi tersebut.
Lama pemberian nutrisi parenteral total dan emulsi lemak IV melalui kateter
sentral harus diperhatikan.
Meskipun tidak didapat

uji

control

yang

mendukung

manfaat

pencegahan infesi, air susu ibu dapat memberikan keuntungan daripada


minum susu botol. Hal ini benar adanya, khususnya di Negara yang masih
terbelakang.
H. Immunoglobulin Intravena
Berbagai percobaan dilakukan terus menerus mengenai penggunaan
immunoglobulin intravena sebagai profilaksis infeksi pada bayi berat lahir
sangat rendah. Bayi-bayi ini mengalami hipomaglobulinemia pada saat lahir
dan konsentrasi serum selama awal bulan kehidupan menurun. Diduga,
hipomagobulinemia ini adalah penyebab utama kenaikan kerentanan bayi
terhadap sepsis

dan bahwa IGIV dapat berperan sebagai profilaksis

terhadap bayi-bayi ini.


I.

Imunisasi
Kelahiran kurang bulan tentu saja tidak dapat melindungi bayi dari
paparan sakit yang besar pada masa kanak-kanak. Vaksinasi rutin pada
masa kanak-kanak seharusnya tidak diabaikan melihat banyaknya masalahmasalah lain yang dialami oleh bayi berat lahir sangat rendah. Akhir-akhir ini,
terdapat data yang mendukung kemampuan bayi kurang bulan untuk

17

membentuk respons serologi terhadap imunisasi difteria-pertusis-tetanus


(DPT) pada umur 8 minggu.

18