Anda di halaman 1dari 24

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. M
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan :
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jengkaran Sekaran Juwiring
Suku : Jawa
Tanggal periksa: 31 Januari 2015

Keluhan Utama
Pusing (rujukan dari Puskesmas
dengan hipertensi)

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk
rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari SMRS. Pusing
dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Pusing tidak
berkurang dengan istirahat maupun minum obat pusing
(obat warung).
Selain itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya
berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu.
Keluhan lain seperti sesak saat aktivitas (-), sesak malam
hari (-), nyeri dada (-).
Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan.
Luka muncul sendiri, awalnya berwarna gelap dan kaki yang
terkena terasa seperti kebas. Luka semakin lama semakin
lebar dan berwarna lebih gelap. Pasien tidak pernah terkena
trauma pada kakinya.
Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah
tidak mengeluh dadanya berdebar-debar. Keluhan lain BAK
dan BAB normal, mual (-), demam (-), sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat sakit serupa : Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Hipertensi : diakui
Riwayat Diabetus melitus : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi
: tidak tahu
Riwayat sakit gula
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : diakui (Merokok sejak
umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang
24 batang sehari. Mulai berhenti merokok
sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan
dada berdebar-debar)
Minum alkohol : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan menggunakan JKM.

Tanda Vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 94 kali permenit, reguler, isi dan tegangan
cukup.
Frekuensi nafas: 18 kali permenit
Suhu : 37 C
Status Gizi
BB = 52 kg
TB = 165 cm
IMT = 19,10 kg/ (normoweight)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik


(-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), Discharge
(-/-), Deformitas (-)
Telinga : Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-/-), Nyeri
Tragus (-/-), Discharge (-/-)
Mulut : kering (-), Sianosis (-), Lidah Kotor (-),
Ukuran Tonsil T0-T0, Faring
Hiperemis
(-), Uvula Simetris
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial
midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
pinggang jantung : ICS IV linea parasternal sinsitra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah
: ICS VI 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra
Konfigurasi jantung (batas jantung terkesan membesar)
Auskultasi : regular
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Abdomen
:
Inspeksi : Warna kulit sama dengan
warna kulit sekitar, dinding abdomen
datar
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Suara dasar abdomen
tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-), Benjolan
(-), Hepar tidak teraba, Limpa
terletak pada

Ekstremitas :
Terdapat jaringan nekrotik di digiti I pedis dextra

Status neurologis : dalam batas normal

RESUME
Pasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari
Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh
pusing 1 hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Selain
itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Luka
muncul tiba-tiba, awalnya berwarna gelap dan kaki yang terkena terasa seperti
kebas. Luka semakin lama semakin lebar dan berwarna lebih gelap. Pasien
tidak pernah terkena trauma pada kakinya. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
Pasien merokok sejak umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang 24 batang
sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan
dada berdebar-debar. Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga
sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 94
kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Frekuensi nafas 18 kali/menit, Suhu
37 C. Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil konfigurasi jantung terkesan
membesar. Pada pemeriksaan kaki didapatkan jaringan nekrotik digiti pedis I
dextra.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Pusing, dada berdebar-debar, tensi 180/100 mmHg:
Hipertensi gr II
Hipertensi heart disease
Iskemi heart desease
Jaringan nekrotik digiti I pedis dextra, riwayat
merokok:
Tromboangitis obliterans (burger desease)
Raynauds syndrom
Ulkus DM

Pemeriksaan penunjang
EKG

Sinus takikardi
Left ventrikel hipertrophi

Foto rontgen

Kesan : kardiomegali

Kimia Klinik

DIAGNOSIS
Hipertensi heart disease
Susp. Tromboangitis obliterans
(burger desease)

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Bedrest
Diet rendah garam
Menjaga kebersihan kaki, memakai alas kaki
Medikamentosa
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12 jam
Inj. Captopril 3x25 mg
Inj. Furosemid 1A/12 jam
Nifedipin tab 3x10 mg

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penakit pasien.
Menghimbau kepada keluarga pasien
untuk mengingatkan kepada pasien
untuk rajin kontrol dan menjaga pola
hidup.