LAMPIRAN

1. Format wawancara
FORMAT WAWANCARA
Nama
Jenis kelamin

:
:

Pendidikan terakhir

Masa kerja

Peran

1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu diberi tanggung jawab sebagai Karu/Katim?

2. Model praktek keperawatan apakah yang diterapkan di Ruang Gambir RSAB Harapan
Kita?
3. Bagaimana pelaksanaan model praktek tersebut di ruang Gambir RSAB Harapan Kita?

4. Bagaimana pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi (universal precaution) di ruang

Gambir RSAB Harapan Kita? (termasuk kejadian infeksi, flebitis, perawatan infus,
kateter, NGT, dan lain-lain)
Kegiatan sosialisasi sudah dilakukan, di samping itu ada supervise oleh PPI (Pusat
Pengendalian Infeksi). Sarana pendukung untuk pengendalian infeksi sudah lengkap
(hand rub, tempat cuci tangan dengan sabun dan tisu, penyediaan hand scoon steril dan
non steril, masker, pemisahan sampah, dan safety box untuk pembuangan jarum dan
benda tajam. Dalam pelaksanaannya, masih perlu adanya pengingatan kembali.
5. Bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan dengan memperhatikan askep anak dan
pencegahan trauma fisiologis dan psikologis pada anak di ruang Gambir RSAB Harapan
Kita?
Di lantai 5 selatan ini tidak ada askep khusus pada lansia, tetapi diberikan secara umum
seperti askep dewasa saja. Pencegahan cidera dilakukan dengan memberikan motivasi
kepada keluarga untuk selalu ada yang menemani/menjaga pasien lansia, tempat tidur
harus ada side rail, memasang label tingkat risiko jatuh (segitiga warna merah yang

digantung di tiang infuse) berdasarkan Morse Falls Scale. Namun, memang terkadang
teman-teman perawat lupa untuk mengkaji skala risiko jatuh klien dan memasang label
tersebut.

Program unggulan: edukasi kepada pasien dan keluarga pasien (DM). Edukasi bisa

dari do
kter, ahli
gizi, atau educator. Diadakan pada hari rabu tiap minggu.
Pertemuan ilmiah (ronde keperawatan) diadakan satu bulan sekali. Ada juga FGD

yang me
Libatka
n keluarga pasien pada minggu I awal bulan.
Reward & punishment:
Untuk perawat yang berprestasi atau yang dapat menyelesaikan masalah reward-nya
biasanya dengan di-announce di pre-conference. Dapat juga berupa barang, tapi
biasanya hanya 1 tahun sekali. Prestasi dinilai dari kedisiplinan dan caring, baik oleh
tim maupun oleh pasien.

2. Format observasi
FORMAT OBSERVASI RUANG GAMBIR RSAB HARAPAN KITA MEI 2015

Komponen
Man
1. Jumlah pegawai yang berdinas sesuai dengan derajat ketergantungan klien di shift pagi,
sore dan malam
2. Tingkat kedisiplinan pegawai (absensi, pendokumentasian)
3. Kesadaran pegawai untuk menerapkan universal precaution
4. Kesempatan melanjutkan pendidikan/pengembangan diri bagi pegawai
Money
5. Adakah rancangan anggaran dalam satu periode
6. Adakah aturan kebijakan keuangan
7. Adakah alokasi dana untuk kesejahteraan pegawai

Method
8. Adakah catatan jobdesk dari tiap peran
9. Adakah visi, misi, dan flosofi (sesuai atau tidak dengan RS)
10. Adakah pengarahan dari karu dan katim
11. Adakah operan/pendelegasian tiap shift
12. Adakah Standar Operasional Prosedur untuk tindakan keperawatan
Material
13. Tersedainya fasilitas untuk universal precaution (sarung tangan, masker)
14. Adanya sarana prasarana untuk mendukung Askep (format pendokumentasian)
15. Adanya media komunikasi, contoh telepon
16. Media standar operasional prosedur
17. Penyediaan alat steril untuk tindakan keperawatan
Machine
18. Adanya sarana prasarana IT
19. Adanya peralatan medis (EKG, nebulizer, Syringe Pump, AVI Pump, dll)

3. Kuesioner Perawat
KUISIONER KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMBIR RSAB HARAPAN KITA
TAHUN 2015
Dengan Hormat,
Kami mahasiswa program profesi Ners FIKes UMT yang sedang praktik Manajemen
keperawatan di Ruang Gambir RSAB Harapan Kita bermaksud untuk mengumpulkan data
dan mengetahui pendapat perawat di ruangan tersebut mengenai beberapa komponen dalam
pelaksanaan menajemen keperawatan di ruangan saudara. Oleh larena itu kami mohon
partisipasi dan kerjasama saudara untuk menjadi responden dengan mengisi kuesioner yang
telah disediakan dengan sebenar-benarnya. Kami akan merahasiakan data dan identitas
saudara.

Demikian permohonan kerjasama ini kami buat, atas partisipasi dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Petunjuk Pengisian kuisioner

Berilah tanda ceklist pendapat yang saudara berikan terhadap pernyataan yang
ada
Y : Ya/Setuju
T : Tidak/ tidak setuju

Isilah titik-titik pada lembar kuisioner yang perlu diisi.

Kode Responden
Inisial Nama
Usia
Pendidikan
Masa Kerja

:
:
Tahun
: D3/S1
:

1. Komponen standar operasional prosedur/petunjuk pelaksanaan tindakan:

No
Pernyataan
Pendapat
Y
T
1. Saya merasakan penting adanya media SOP di ruangan/RS
2. SOP di ruangan saat ini sudah lengkap
3. Saya melakukan tindakan sesuai dengan SOP yang ada di
ruangan/RS.
4. Saya memahami benar petunjuk SOP yang ada di ruangan/RS
5. Saya ingin melaksanakan tindakan berdasarkan SOP ruangan/RS
namun memiliki kendala.
6. Saya pernah melakukan tindakan tanpa mengetahui cara/prosedur

tindakan yang baik dan benar.

Jika ada kendala dalam melaksanakan tindakan sesuai SOP (beri tanda cek list pada
satu pilihan anda):
Sarana dan prasarana tidak tersedia
Butuh banyak waktu jika melaksanakan tindakan sesuai SOP
Belum tahu/tersosialisai dengan SOP tertentu
Ikut-ikutan teman yang tidak melakukan SOP

..
SOP yang saat ini sudah ada di ruangan (beri tanda cek list pada semua pilihan anda)
Pemberian Obat (IM, IV, SC, ID, Supositoria)
Pengambilan darah vena dan arteri
Pemasanagan Kateter urine
Pemasangan line intravena (infuse/vemplon)
Mengganti balutan
Pemasangan NGT
Pemberian therapy oksigen
Fisiotherapi dada
Lain-lain
sebutkan
.
2. Komponen Standar precaution
No
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Pernyataan

Pendapat
Ya
Tidak

Saya mengetahui tentang apa yang dimaksud dengan standar

precaution
Saya pernah mendapat pelatihan dan sosialisasi tentang standar
precaution
Alat untuk melaksanakan standar precaution (sarung tangan,
masker, dll) ada dan bisa dengan mudah didapatkan di ruangan
Saya mencuci tangan sesuai dengan 5 moments mencuci tangan
(sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
aseptic dan antiseptic, setelah terpapar cairan tubuh pasien yang
berisiko, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien)
Saya melakukan cuci tangan dengan tahapan 6 langkah
Alat dan cairan untuk mencuci tangan tersedia di ruangan tempat
saya bekerja

3. Komponen sistem pendokumentasian asuhan keperawatan

No

Pernyataan

Pendapat
Ya
Tidak

1.
2.
3.
4.
5.

Saya menyadari tujuan dan manfaat mendokumentasikan asuhan

keperawatan yang saya lakukan
Saya selalu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang saya
lakukan
Saya pernah tidak mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
saya lakukan karena keterbatasan waktu dan banyaknya pekerjaan
Dengan penulisan laporan saya dapat melihat kontinuitas dari
asuhan keperawatan yng telah dilakukan kepada pasien
Saya merasa formulir untuk pendokumentasian keperawatan di
ruangan selalu tersedia dan mencukupi

4. Komponen: sistem timbang terima (operan), pre conference, dan post conference.
Pendapat
No
Pernyataan
Ya
Tidak
Saya mengetahui tujuan dan manfaat kegiatan pre conference, post
1.
conference, dan timbang terima (operan) antar shift
Saya merasa perlu selalu diadakan pre dan post conference serta
2.
kegiatan timbang terima dengan baik
Saya merasa puas dengan metode timbang terima yang dilakukan
3.
saat ini
Pada saat timbang yang saya laporkan adalah kondisi umum pasien,
diagnose medis, diagnose keperawatan, tindakan yang telah
4.
dilaksanakan, dan tindakan yang akan dilaksanakan pada shift
berikutnya serta evaluasi perkembangan pasien
5. Komponen: Pengembangan SDM
No
Pernyataan
1.
2.
3.
4.

Pendapat
Ya
Tidak

Di ruangan rutin diadakan pertemuan ilmiah diantara perawat

ruangan seperti ronde keperawatan
Saya mendapat program rutin untuk mengikuti pelatihan
keperawatan
Saya merasa pengetahuan perawat meningkat dengan diadakannya
pertemuan ilmiah keperawatan
Saya tidak pernah mendapat kesempatan untuk mengikuti pelatihan,
seminar, maupun kegiatan ilmiah keperawatan selama di ruangan

6. Komponen: Manajemen konflik

No
1.
2.
3.

Pernyataan
Saya dapat menyelesaikan masalah dengan teman sejawat secara
asertif
Saya mencoba menjadi mediator ketika terjadi konflik antar teman
Saya merasa memerlukan buku komunikasi untuk mengungkapkan

Pendapat
Ya
Tidak

4.
5.

pendapat yang sulit disampaikan secara lisan

Kepala ruangan selalu mejadi mediator yang baik di saat terjadi
konflik antar teman sejawat
Selama saya bekerja, terdapat program liburan bersama bagi
perawat di ruangan

Terima kasih telah mengisi kuesioner kami ^^

4. Kuesioner Pasien
KUESIONER KEPUASAN KELUARGA/KLIEN TERHADAP FASILITAS DAN
PELAYANAN DI RUANG GAMBIR RSAB HARAPAN KITA
Dengan Hormat,
Kami mahasiswa program profesi Ners FIKes UMT yang sedang praktik Manajemen
keperawatan di ruang gambir RSAB Harapan Kita bermaksud untuk mengumpulkan data dan
mengetahui pendapat pasien dan/atau keluarga pasien mengenai beberapa komponen dalam
pelaksanaan menajemen keperawatan di Ruang Gambir RSAB Harapan Kita. Oleh larena itu
kami mohon partisipasi dan kerjasama saudara untuk menjadi responden dengan mengisi
kusisioner yang telah disediakan dengan sebenar-benarnya. Kami akan merahasiakan data
dan identitas saudara.
Demikian permohonan kerjasama ini kami buat, atas partisipasi dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Kode kuisioner
Nama inisial
Jenis kelamin
Usia
Pendidikan

:
:
:
:
:

Petunjuk:
Berilah tanda checklist pada pernyataan yang sesuai, dengan alternatif jawaban berikut:
Selalu
: rutin dilakukan
Sering
: dilakukan tapi tidak rutin
Jarang
: sesekali atau paling tidak pernah dilakukan
Tidak pernah
: tidak pernah sama sekali

No
1
2
3
4

5
6

Pernyataan

Selal
u

Sering

Jarang

Tidak
pernah

Apakah bapak/ibu menerima informasi tentang siapa

yang akan merawat?
Apakah bapak/ibu menerima informasi tentang fasilitas
dan peraturan di ruangan?
Apakah bapak/ibu dimintai persetujuan sebelum
dilakukan tindakan?
Apakah bapak/ibu mendapat penjelasan tentang
prosedur dan dampak dari tindakan yang akan
dilakukan?
Apakah bapak/ibu dipantau oleh perawat secara rutin?
Apakah bapak/ibu diajarkan oleh perawat cara
perawatan terkait penyakit yang diderita anak baik di
RS atau di rumah nantinya?

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan melingkari satu atau lebih jawaban yang menurut
pendapat bapak/ibu paling sesuai.
1. Apakah harapan dan kebutuhan bapak/ibu terhadap pelayanan kesehatan terkait
dengan penyakit pada anak bapak/ibu yang membutuhkan perawatan lama?
a. Pencegahan cedera pda anak dan pasien yang lemah
b. Pemberian informasi terkait penyakit, kemajuan pengobatan, dan
kemungkinan penyakit yang diderita.
c. Dukungan dari tim pelayanan kesehatan
d. Dukungan sosial dan kelompok
e. Lain-lain, sebutkan.........................................................................
2. Pendidikan kesehatan apakah yang dibutuhkan keluarga dan pasien dalam perawatan
di RS?
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi (diit) terutama pada penyakit liver, ginjal,
jantung, dan kanker

b.
c.
d.
e.

Mengatasi nyeri
Perawatan demam/panas
Mengatasi kecemasan dan kelelahan selama perawatan dan pengobatan
Pemenuhan kebutuhan bermain bagi anak.