BLANGKO PERMOHONAN

KARTU TANDA ANGGOTA

IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH
Alamat : Jl. KHA. Dahlan No. 103 Lt. II Telp./Facs. +62-74-411293 Yogyakarta 55262
Jl. Menteng Raya No. 62 Lt. IV Telp./Facs. +61-21-3103940 Jakarta 10340

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap

Tempat tanggal lahir

No. Baku Anggota

Daerah dan Wilayah

Jabatan Sekarang

Perkaderan Terakhir

Pendidikan

Alamat

,
(untuk yang baru di isi oleh petugas)
dan

JAWA TIMUR

(Kode Pos)
Telpon / Hp

E-Mail

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar Muhammadiyah. Bersama
ini kami sertakan/kirimkan uang sebagai kelengkapan administrasi sebesar Rp. 15.000,- dan ongkos kirim
(bagi yang dikirim).

Ukuran
3X4
Berwarna

Ukuran
3X4
Berwarna

, , .20..
Pemohon,

Pimpinan IPM setempat,

* Blangko Dapat Diperbanyak Sesuai Kebutuhan

* Tanda tangan Pimpinan IPM setempat disertai stempel pimpinan
* More Info : Yuni (085-784-870-892) / ipm_61@yahoo.co.id