Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama/Suku
Tanggal masuk

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn.AAW
Laki-laki
34 tahun
Karang melayu ampenan
Menikah
Wiraswasta
Islam/Sasak
10 Desember 2014

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS tanggal 10 Desember 2014)


Keluhan Utama
: Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Mataram diantar oleh keluarga dengan
keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya
nyeri dirasakan diuluh hati, tetapi beberapa jam setelah itu nyeri yang lebih
tajam perpindah keperut kanan bagian bawah. Nyeri perut kanan bawah
dirasakan terus menerus terutama jika pasien merubah posisi. Jika pasien
berdiri atau berjalan tidak bisa tegak, tetapi hanya bisa bungkuk karena
terasa sangat sakit sehingga dalam waktu dua hari ini pasien hanya
berbaring ditempat tidur. Nyeri juga dirasakan sampai ke pinggang dan
kadang-kadang diperut kanan atas. Pasien juga sering tidak bisa tidur dan
tidak ada nafsu makan karena nyeri diperutnya tersebut. Satu hari sebelum
masuk Rumah Sakit pasien sempat muntah sebanyak 5 kali. Pasien juga
susah buang air besar.
Pasien berfikir bahwa pasien mungkin terkena usus buntu, sehingga
pasien memeriksakan dirinya ke klinik untuk di USG perutnya.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien tidak pernah ada gejala serupa

Riwayat Penyakit Keluarga

sebelumnya.
: Tidak ada

keluarga

pasien

yang

menderita gejala yang serupa dengan


Riwayat Sosial Ekonomi

pasien.
: Pasien jarang mengkonsumsi makanan
berserat, dan suka makan makanan yang
pedes.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Desember 2014)


1

Status General
Keadaan umum : Tampak kesakitan
GCS
: E4V5M6
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 89x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu Axila
: 37,8 C
Kepala
: Normocephali
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Leher
: kesan tenang
Thorax
:
Paru
o Inspeksi : simetris statis dinamis
o Palpasi
: stem fremitus kiri = kanan
o Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler pada semua lapang paru, rhonki
-/-, wheezing -/

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

:
:
:
:

Ictus cordis tidak terlihat


ictus cordis teraba
batas jantung dalam batas normal
S1S2 tunggal reguler, murmur (-),gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi
:
Nyeri tekan (+) dikuadran kanan bawah,
Nyeri lepas (+) dikuadran kanan bawah,
Defans muskular (-),
Rovsing sign (-),
Psoas sign (+)
hepar dan lien tidak teraba,
ballotmen ginjal (-)
Perkusi
: timpani
Ekstremitas
: hangat +/+/+/+, edema -/-/-/IV.
V.

DIAGNOSIS KERJA
Apendisitis akut
DIAGNOSIS BANDING
- Abses Hepar
- Infeksi Saluran Kencing
- Batu Ginjal
2

VI.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan colok dubur
Laboratorium
Darah Lengkap
Urine Lengkap
Fungsi Hepar
USG Abdomen

PENATALKSANAAN
IVFD RL 20 TPM
Ceftriaxon 2x2 g
Tindakan : cito Apendektomi

Persiapan pasien : Periksa Vital sign, CT, BT, albumin dan GDS,

VIII.

puasa 6 jam sebelum operasi, cukur bulu pubis.


Persiapan tim operasi

PROGNOSIS
Dubia at bonam