Anda di halaman 1dari 43

CASE REPORT SESSION

PERDARAHAN POST PARTUM E.C


RETENSIO PLASENTA
DISUSUN OLEH:
REISA MAULIDYA TAZAMI
G1A213048
PEMBIMBING:
DR. HANIF M. NOOR, SP.OG

PENDAHULUAN
PPP Perdarahan yang > 500 ml setelah bayi lahir.
PPP primer, terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya

disebabkan o/ atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio


plasenta, inversio uteri, gangguan pembekuan darah.
PPP sekunder, terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya

pada 6-10 hari setelah persalinan, sebab yang tersering


adalah sisa plasenta.1,6

Retensio plasenta Plasenta yang tetap tertinggal dalam

uterus jam setelah anak lahir.


Angka kejadian PPP 0,4-10%. Retensio plasenta

merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan


postpartum (20-30% kasus)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. W

Umur : 17 tahun

Suku/Bangsa : Melayu / Indonesia

Agama: Islam

Pendidikan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat: RT 10 Desa Simpang Sungai Duren

: SMA

Os datang ke IGD RSUD Raden Mattaher hari Senin, tanggal 30

September 2014 pukul 23.14 WIB.


Os datang ke ruang VK bagian Obsgyn RSUD Raden Mattaher,

hari Selasa, tanggal 1 Oktober 2014 pukul 01.00 WIB.

KELUHAN UTAMA

Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3


hari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Os merupakan rujukan dari RS Arafah dengan diagnosis P1A0 post

partus spontan dengan Perdarahan Post Parum lanjut e.c sisa


plasenta
Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari

SMRS, darah yang keluar merembes, berwarna merah tua, dalam


sehari os dua kali mengganti softex, dan disertai rasa mules.
Sebelumnya menurut pengakuan Os, pada hari Jumat (26/09)

sekitar pukul 14.30 WIB os merasa mules, kemudian malamnya


Os datang ke bidan dan diberi obat sakit perut.
Di rumah, Os mengaku merasakan nyeri perut yang menjalar

sampai pinggang (+), keluar lendir campur darah (+), keluar airair (+), dan sekitar pukul 04.00 WIB (Sabtu, 27/09) Os mengaku
melahirkan sendiri di dalam kamar mandi tanpa bantuan dengan
keadaan bayi meninggal, tali pusat terlepas sendiri, dan ari-ari
tidak lahir.

CONT

Pada hari Selasa (30/09) Os ke RS Arafah karena

perdarahan yang terus merembes sejak setelah


melahirkan, Os diberikan terapi infus cairan dan dilakukan
pemeriksaan USG dengan hasil masih ada plasenta di
dalam rahim.
Os kemudian dirujuk ke RSUD Mattaher dengan diagnosis

P1A0 post partus spontan dengan PPP lanjut e.c sisa


plasenta. Riwayat diurut (-), riwayat minum jamu-jamuan
(-), riwayat terjatuh (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-),Hepatitis (-),Asma(-), DM (-), PJK (-), TB

(-).

DATA KEBIDANAN
Haid
Menarche : 12
tahun
HPHT
:
21/01/2014
Lama haid : 7 hari
Siklus
: 28 hari
Dismenorrhea :
Tidak
Riwayat
Perkawinan :
Pasien belum
menikah

Riwayat
Kehamilan,
Persalinan
dan nifas
yang lalu: Ini
Riw. KB:
Pasien tidak
pernah menjadi
aseptor KB

Riwayat
kehamilan
sekarang
GPA

: G1P0A0

HPHT :
21/01/2014
TP
:
28/10/2014
UK : 35
minggu 4 hari
ANC : --

Pemeriksaan Fisik
KU
: Lemah
Kesadaran
: CM
Tanda Vital :
TD
: 100/70
mmHg
HR
: 90
x/menit
RR
: 18
x/menit
Temp
: 36,4
C
Kenaikan berat
badan selama hamil : 5
Kg
Tinggi badan : 165
cm

Pemeriksaan Fisik
Umum
Kepala
Rambut : Kebersihan cukup,
rontok (-)
Wajah : Pucat (+), sianosis (-),
cloasma gravidarum (-)
Mata
: CA (+/+), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor
THT
: Dbn
Mulut
: Dbn
Leher : Dbn

Thorax
Inspeksi
: Simetris
kanan dan kiri, retraksi (-),
mammae dbn
Palpasi
: Stem fremitus
kanan = kiri
Perkusi
: Sonor pada
semua lapangan paru
Auskultasi
:
Pulmo : Vesikuler (+/
+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
:
Cembung, membesar
asimetris, linea nigra (+),
striae albicans (+)
Genitalia Eks : Labia
mayora/minora simetris,
Ekstremitas
: Simetris
(+), akral dingin (-/-),
edema (-/-)

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan luar
TFU
: 3 jari di atas
pusat
Pemeriksaan dalam
Inspekulo :
Portio
: Livide
OUE
: Terbuka, tampak
plasenta
tanpa tali
pusat
Fluksus
: Perdarahan
(+) aktif
Fluor
:Erosi
:Laserasi
:-

Vaginal Touche:
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Hb

: 4,1 gr/dl

Ht

: 13,9 L %

Eritrosit

: 1,78 106/mm3

Leukosit

: 6,1 H 103/mm3

Trombosit

: 344 103/mm3

Golongan Darah

: B+

Kimia darah
GDS
Urine rutin

: 96 mg/dl
: Tidak dilakukan

Diagnosis Kerja
Perdarahan Post
Partum e.c retensio
plasenta, P1A0 post
partus spontan +
Anemia berat

Prognosis
Dubia ad bonam

TATALAKSANA

Pasien datang ke VK via : IGD, Pukul 01:00 WIB

(01/10/2014)
Tatalaksana dari IGD
Observasi KU, TTV, dan perdarahan
Oksigenasi
IVFD RL 20 gtt/i drip metergin 1 amp terpasang
R/ Transfusi PRC 1 kolf

TATALAKSANA VK
01.00 05.00 WIB
IVFD 2 line RL 30 gtt/i
Transfusi PRC kolf ke-1
jam 01.30 WIB
Inspekulo Tampak
plasenta di mulut
portio
Digitalisasi Plasenta
keluar tidak lengkap
250 gr
Pemasangan kateter
(urine 1000 cc)
Jam 05.00 WIB
transfusi PRC 1 kolf

06.00 07.00 WIB


Inj. Induxcin 1 amp i.v
(06.15 WIB)
Inj. Ampicillin 3 x 1

07.15 07.45 WIB


Eksplorasi Pembukaan 4-5
cm, plasenta masih ada
Dilakukan manual plasenta cyto
a/i perdarahan (+) aktif:
Ibu dibaringkan di meja
ginekologi dengan posisi
lithotomic dan IV line
terpasang baik.
Dilakukan pengosongan
kandung kemih.
Dilakukan tindakan manual
plasenta, dengan
memasukkan tangan kanan ke
dalam introitus vagina hingga
ke kavum uteri (tali pusat
tidak ada)
Manual plasenta berhasil
dilakukan, plasenta lahir (
650 gr) namun kelengkapan
diragukan.

08.00 10.00 WIB


IVFD RL + 2 amp
induxcin 30 gtt/I
Observasi KU, TTV,
perdarahan
perdarahan berkurang
Rencana Perbaikan
KU
Rencana Transfusi
PRC sampai Hb 8
g/dl
Rencana USG
Jam 10.00 WIB Os
pindah bangsal

FOLLOW UP
Tangg

Follow up

al
01/10/

S : Os lemas

14

O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i


RR : 22x/i, T : 36,2C
TFU : 1 jari dibawah pusar
Kontraksi Uterus : Baik
Hb : 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio
plasenta hari ke-1, P1A0 post partus spontan hari ke-4
+ anemia berat

P : - IVFD RL 30 gtt/i
- Transfusi PRC kolf ke-II jam 15.20 WIB

Ket.

02/10/14 S : Os lemas
O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i
RR : 20x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik, lochea rubra (+)
Hb: 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta
hari ke-2, P1A0 post partus spontan hari ke-5 + anemia
berat
P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20
gtt/i
- Transfusi PRC kolf ke-III jam 13.40 WIB
- Transfusi PRC kolf ke-IV jam 17.30 WIB
- Inj. Ca.glukonas 1 amp
- Inj. Lasik 1 amp

03/10/14

S : (-)
O : K/U : sedang, TD : 110/70 mmHg, HR : 80x/i

RR : 22x/i, T : 36C

TFU : 2 jari di bawah pusar


Kontraksi uterus : Baik

Darah rutin

Dilakukan USG

Hb

: 10,8 gr/dl

Ht

: 32,4 L %

Eritrosit : 4,01 106/mm3


Leukosit : 8,7 103/mm3
Trombosit

: 304 103/mm3

Hasil USG: Tampak jaringan plasenta

Sisa plasenta
A :

Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-

3, P1A0 post partus spontan hari ke-6 + anemia ringan


P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/I
- Rencana kuretase besok

05/10/14 S : O : K/U : sedang, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/i


RR : 20x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-2, Post manual
plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-5, P1A0 post
partus spontan hari ke-8 + anemia ringan

P:

- Metronidazol 3x1
- Paracetamol 3x1
- Cefadroxil 2x1

06/10/14 S: O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i


RR : 20x/i, T : 36,5C
TFU : 3 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual
plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post
partus spontan hari ke-9 + anemia ringan
P: - Cefadroxil 2x1
- Paracetamol 3x1
- Metergin 3x1
Pasien BLPL:
Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta
a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus
spontan hari ke-9 + anemia perbaikan

TINJAUAN PUSTAKA
Perdarahan pasca persalinan
PPP primer/dini, terjadi dalam 24 jam pertama

persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri,


berbagai robekan jalan lahir, dan retensio plasenta. Dalam
kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri dan kelainan
pembekuan darah.
PPP sekunder/lanjut, terjadi setelah 24 jam

persalinan biasanya pada 6-10 hari setelah persalinan,


sebab yang tersering adalah sisa plasenta.1,6

Gejala dan Tanda


Uterus

tidak

Tanda dan Gejala Lain

berkontraksi

Diagnosis Kerja

dan Syok, bekuan darah pada serviks Atonia Uteri

lembek, perdarahan segera setelah atau


anak lahir

posisi

telentang

akan

menghambat aliran darah ke luar

Darah segar yang mengalir segera Pucat

Robekan jalan lahir

setelah bayi lahir, uterus kontraksi Lemah


dan keras, plasenta lengkap

Menggigil

Plasenta belum lahir setelah 30 Tali


menit,

perdarahan

segera

atau

(mengandung

sebagian
pembuluh

putus

akibat

traksi Retensio plasenta

(P3), berlebihan, inversion uteri akibat

uterus berkontraksi dan keras


Plasenta

pusat

tarikan, perdarahan lanjutan

selaput Uterus berkontraksi tetapi tinggi Tertinggalnya sebagian plasenta atau


darah) fundus tidak berkurang

ketuban

tidak lengkap, perdarahan segera


(P3)
Uterus tidak teraba, lumen vagina Neurogenik syok

Inversio Uteri

terisi massa, tampak tali pusat (bila Pucat dan limbung


plasenta belum lahir)
Sub-involusi
perut

bawah

perdarahan,
dan berbau

uterus,
dan
lochea

nyeri
pada

tekan Anemia

Endometristis

atau

sisa

fragmen

uterus,

plasenta (terinfeksi atau tidak)

mukopurulen

Late postpartum haemorrhage


Perdarahan postpartum sekunder

PENGELOLAAN UMUM PPP


Selalu siapkan tindakan gawat darurat
Tatalaksana persalinan kala III secara aktif
Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu

bila dimungkinkan
Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi

kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu


Jika terdapat syok lakukan segera penanganan
Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan
Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan

untuk menentukan penyebab perdarahan

RETENSIO PLASENTA

Retensio plasenta plasenta yang tetap tertinggal

dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.1


Retensio plasenta tertahannya atau belum lahirnya

plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah


bayi lahir.3

KLASIFIKASI
Plasenta adhesive

Plasenta yang belum lahir


dan masih melekat di
dinding rahim o/ karena
kontraksi rahim kurang
kuat untuk melepaskan
plasenta.
Plasenta Akreta o/

karena villi korialisnya


menembus sebagian
lapisan miometrium
(desidua basalis dan
Nitabuch layer).

Plasenta Inkreta o/

karena villi korialisnya


menembus miometrium
Plasenta Perkreta o/

karena villi korialisnya


menembus lapisan otot
hingga mencapai lapisan
serosa dinding uterus
(perimetrium)
Plasenta Inkarserata

Plasenta yang sudah lepas


dari dinding rahim tetapi
belum lahir karena terhalang
oleh lingkaran konstriksi di
bagian bawah rahim.

GEJALA KLINIS
Gejala

Separasi/akret

Plasenta

Plasenta akreta

Konsistensi

a parsial
Kenyal

Inkarserata
Keras

Cukup

uterus
Tinggi fundus Sepusat

Bentuk

Discoid

pusat
agak globuler

Discoid

uterus
Perdarahan
Tali pusat
Ostium uteri
Separasi

Sedang-banyak
Terjulur sebagian
Terbuka
Lepas sebagian

Sedang
Terjulur
konstriksi
Sudah lepas

Sedikit/tidak ada
Tidak terjulur
Terbuka
Melekat seluruhnya

plasenta
Syok

Sering

jarang

Jarang sekali, kecuali

jari

bawah Sepusat

akibat inversion oleh


tarikan
tali pusat

kuat

pada

MANUAL PLASENTA
INDIKASI:
Perdarahan pada kala III

persalinan kurang lebih 500 cc


Retensio plasenta setelah 30

menit anak lahir


Setelah persalinan yang sulit

seperti forceps, vakum,


perforasi dilakukan eksplorasi
jalan lahir
Tali pusat putus
Perdarahan post partum yang

aktif (berapa pun kadar hb ibu)

ANALISIS KASUS

Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat ?

Diagnosis pada kasus ini adalah P1A0 post partus


spontan dengan perdarahan post partum e.c
retensio plasenta dan anemia berat.
Berdasarkan hasil analisa, diagnosis pada kasus ini
sudah tepat sesuai yang didapatkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS
Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak

3 hari SMRS
Os mengaku melahirkan sendiri di dalam kamar

mandi tanpa bantuan dengan keadaan bayi meninggal,


tali pusat terlepas sendiri, ari-ari tidak lahir, dan

setelah melahirkan terjadi perdarahan dari


jalan lahir.
Data dari anamnesis tersebut mengarah ke perdarahan

post partum yang disebabkan oleh retensio plasenta.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum os lemas, tampak pucat,

konjungtiva anemis (+) yang mengarah ke anemia


Pemeriksaan inspekulo didapatkan perdarahan aktif

yang keluar dari OUE dan terlihat plasenta tanpa tali


pusat di mulut portio
Eksplorasi didapatkan plasenta masih utuh di

dalam rahim
Data yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan dalam

mengarah ke perdarahan post partum yang disebabkan


oleh retensio plasenta disertai anemia

Hal ini sesuai literatur bahwa tanda dan gejala PPP yang

disebabkan oleh retensio plasenta antara lain;


Plasenta belum lahir setelah 30 menit lahirnya

bayi
Perdarahan segera (P3)
Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Inversion uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil Hb 4,1

g/dl yang menunjukkan os memang mengalami


anemia berat.
Setelah dilakukan manual plasenta dan perbaikan KU,

dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil masih


terdapat sisa plasenta.

APA YANG MENYEBABKAN PERDARAHAN POST


PARTUM PADA KASUS INI ?

Pada kasus ini terjadinya PPP disebabkan karena tertahannya

atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30


menit setelah bayi lahir retensio plasenta
Sebab-sebab plasenta belum lahir bisa karena plasenta

belum lepas dari dinding uterus atau karena plasenta sudah


lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi

belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk


melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga
terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang
menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Pada kasus ini penyebab tertahannya plasenta disebabkan

oleh persalinan pada pasien ini tanpa pengawasan dan


pertolongan medis tidak adanya usaha untuk
melahirkan / salah penanganan kala III
Sehingga, kemungkinan sebelum plasenta dapat lahir sudah

terjadi lingkaran konstriksi


uterus
yang
menghalangi
(inkarserasio plasenta)
Sementara

pada bagian bawah


keluarnya
plasenta

itu,
uterus
terus
berkontraksi
untuk
mengeluarkan plasenta yang sebenarnya sudah terlepas
tersebut dan hal ini mengakibatkan terjadinya perdarahan
post partum.

APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN


INI SUDAH TEPAT ?
Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat; penilaian ku

ibu, observasi perdarahan, resusitasi cairan, transfusi


darah, pemberian uterotonika, manual plasenta,
serta kuretase.
Literatur Bila terjadi PPP
Penilaian cepat ku ibu; kesadaran, nadi, TD, RR,

dan suhu
Pemberian cairan atau transfusi darah
Cari penyebab perdarahan pemeriksaan

atasi penyebab

Pada kasus ini penyebabnya adalah retensio plasenta

dengan perdarahan yang aktif tindakan manual plasenta


Seperti diketahui salah satu indikasi manual plasenta

adalah perdarahan yang aktif tanpa memandang


kadar hb ibu,
Selanjutnya karena masih terdapat sisa plasenta dilakukan

tindakan kuretase.
Pasien tetap diobservasi KU, TTV, serta perdarahannya
Pemberian infus cairan, antibiotik, uterotonika, preparat

besi, serta transfusi darah bila Hb masih < 8 g/dl.

KESIMPULAN
Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari

perdarahan postpartum (20-30% kasus).


Retensio plasenta merupakan plasenta yang tetap

tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.


Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan

bahaya; perdarahan, syok hemorragik, anemia, infeksi,


polip plasenta sebagai massa proliferative yang
mengalami infeksi sekunder dan nekrosis, serta
degenerasi ganas koriokarsinoma
Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta.