PENATALAKSANAAN SYOK

PADA ANAK

PGD TEAM

PENDAHULUAN
SINDROM KLINIS
KEGAGALAN SISTEM SIRKULASI

KEBUTUHAN
OKSIGEN
NUTRIEN
JARINGAN

DEFISIENSI AKUT
DITINGKAT SEL

SYOK PADA ANAK :

Keadaan gawat darurat
morbiditas / mortalitas
80 % hipovolemik
Syok kompensasi sulit di D / o.k
manifestasi klinis tak jelas ( refleks simpatis
Redistribusi selektif al. daerah dari organ
perifer non vital ke jantung, paru, otak )
Tujuan Primer Pengelolaan Syok :
- Preload ( resusitasi volume )
- Kontraktilitas
- Resistensi pada sistemik

DEFINISI SYOK
SINDROM KLINIS AKIBAT KEGAGALAN SISTEM
SIRKULASI UNTUK MENCUKUPI :

Nutrisi
Oksigen

Pasokan
utilisasi

Metabolisme
Jaringan tubuh

Defisiensi 02 Seluler

FUNGSI SISTEM SIRKULASI

Jantung
Pembuluh
Darah
Volume
Darah

Curah jantung
&
adekuat
Aliran darah

Metabolisme
jaringan
Metabolit

Eliminasi Di Organ
Pembuangan

PENGATURAN CURAH JANTUNG

DAN TEKANAN DARAH
PRELOAD

HEART RATE

CARDIAC OUTPUT

CONTRACTILITY

AFTERLOAD

STROKE VOLUME

SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE

BLOOD PRESSURE

KLASIFIKASI SYOK
MENURUT ETIOLOGI

SYOK
SYOK
SYOK
SYOK
SYOK

HIPOVOLEMIK
DISTRIBUTIF
KARDIOGENIK
SEPTIK
OBSTRUKTIF

PENGANGKUTAN OKSIGEN
Cardiac Out Put

Hb Contentration
O2 Bound to Hb
O2 Dissolved in Plasma

Blood flow
Oxygen
Delivery
Blood O2 Content

STADIUM SYOK
FASE I : KOMPENSASI
Mekanisme Kompensasi Tubuh refleksi simpatis

- Resistensi sistemik
- Tekanan darah ( N )
- Tekanan Diastolik
- Tekanan Nadi Sempit

FASE II : DEKOMPENSASI
- Mekanisme kompensasi gagal
- Metabolisme anaerobik
- Asam laktat asidosis >>
terbentuk asam karbonat
intraseluler
- Kontraktilitas otot jantung
- Pompa Na K sel

Integritas membran sel

Kerusakan sel

FASE II : LANJUTAN
Aliran darah lambat

Agregasi Trombosit
Pembentukan Trombus
Pendarahan
Pelepasan Mediator

Vasodilatasi Arterial

Kenaikan Permeabilitas Kapiler

VR

FASE III : IREVERSIBEL

Kerusakan / Kematian Sel
Disfungsi sistem multi organ
Cadangan fostat E. Tinggi
( Hepar, Jantung )

Tekanan darah tak terukur

Nadi tak teraba
klinis
Kesadaran
Anuria
GMO

PERJALANAN PATOFISIOLOGIS DARI SYOK

Septic Shock

Hypovolemic Shock
Capilary Leak
Preload

Mediators
Vasodilatation

Cardiac Output

Cardiogenic Shock
Myocardial
Depression
Contractility
Blood Pressure

Sympathetic Discharge
Improved Cardiac
output and blood
pressure
COMPENSATED

Vasoconstriction,

HR Contractility

Vasoconstriction
HR Contractility
COMPENSATED
UNCOMPENSATED

Myocardial perfusion
Myocardial O2 Consumption

Cardiac Output

Tissue Ischemia

Mediator Release
Cell Function
Cell Death

Loss of
Autoregulation of
Mycrocirculation
Death of Organism

DIAGNOSIS SYOK
1. Riwayat Penyakit
2. Pemeriksaan Klinis
a. Status KV
- Freq. Jantung
- Kualitas Nadi
- Perfusi Kulit
- Tekanan Darah

kgBB

b. Gangguan Sirkulasi
Organ Vital
- Status Mentalis / Respirasi
- Produksi Urin
c. Penentuan B.B dan Estimasi
kehilangan Volume Darah
B.B ( kg ) = 2 x [umur (th) + 4]
Estimasi Vol. Darah = 80 ml /

I. SYOK HIPOVOLEMIK
a.

b.

Etiologi
- Kehilangan Air dan Elektrolit
- Kehilangan Plasma
- Tindakan Bedah
- Pendarahan Saluran Cerna
Manifestasi Klinis
- Aliran Darah ke Organ Vital
( SSP, jantung, med. Adrenal )
- ADH , Stim Renin Aldosteron

Syok stadium dini ( kompensasi )

II. SYOK DISTRIBUTIF

a. Tonus Vasomotor
Abnormal

b. Pooling Perifer
Shunting Vaskuler

Maldistribusi
Vol. Sirkulasi

Syok
Hipovolemi
Relatif

( a dan b ) Hipotensi Berat

ETIOLOGI SYOK DISTRIBUTIF

Anafilakis :
- Vaksin
- Darah
- Anestesi lokal
Neurologik :
- Cedera kepala
- Syok spinal
Syok Septik
Obat - obatan :
- Barbiturat
- Fenotiazin
- Tranquilizer
- Anti hipotensi

III. SYOK KARDIOGENIK

Etiologi :
Pasca Bedah Penyakit Jantung Bawaan
Miokarditis
Infark / Iskemik Jantung
Kardiomiopati Primer / Sekunder
Hipoglikemia, Gangguan Metabolik
Asfiksia, Sepsis

MEKANISME SYOK KARDIOGENIK

Cardiogenik
Shock

Metabolic acidosis, hypoxia,

Myocardial depressant factor

Contractility

CO
BP

Compensatory mech.
Afterload
SVR

SYOK KARDIOGENIK
Cardiac Ventricular Performance
Factor Determinant :
a. Frekuensi dan Irama Jantung
b. Preload dan Afterload
c. Kontraktilitas Miokard
Kompensasi Tubuh Self
Perpetuating Cycle Syok Progresif
Memburuk

TATALAKSANA SYOK
KARDIOGENIK

Oksigenasi Adekuat
Koreksi GGN Asam Basa dan Elektrolit
Kurangi Rasa Sakit dan Ansietas
Atasi Disritmia Jantung
Kelebihan Preload : Diuretika
Kontraktilitas : Fluid Challenge Sesuai
CVP, Obat Inotropik (+)
Beban Afterload (SVR ) : Vasodilator
Koreksi Penyebab Primer

MANIFESTASI KLINIS SYOK SEPTIK

STADIUM KOMPENSASI
- Resistensi Vaskuler
- Curah Jantung
- Takhikardia
- Ekstermitas Hangat
- Diuresis Normal
STADIUM DEKOMPENSASI
- Volume Intravaskuler
- Depresi Miokard
- Eksternal Dingin
- Gelisah, Anuria, Distres Respirasi
- Resistensi Vaskuler
- Curah Jantung
STADIUM IREVERSIBEL
- GMO

Most Common Pathogens in Childhood Bacterial

Sepsis
Age Group

Pathogens

Antimicrobial

Group B Strept. Enterobacteriaceae

Ampiciline +

Initial
dose
(mg/kg)
50

Staph. Aureus

Gentamicin

2.5

Listeria meningtides

Cefotaxime

5-0

H. influenzae, Strept. Pneumoniae

Cefotaxime

50

S. aureus, Neisseria meningtidis

Ampiciline +

50

Group B Streptococcus

Chlorampenicol

25

S. Pneumoniae

Cefotaxime

50

H. Influenzae

Cefriaxone

50

S. Aureus

Ampiciline +

50

N. Meningtidis

Chlorampenicol

25

S. aureus, Proteus

Vancomycin +

25

Pseudomonas

Ceftazidime +

50

Enterobacteriaceae

Ticarcillin

75

(Pending culture)
0 1 months

1 24 months

> 24 months

Immuno
compromised

PENATALAKSANAAN SYOK
1.

2.
Oksigenasi

CaO2
SaO2 95 100 %

Jalan nafas Oksigen Anxietas

Sistem K.V

a. Preload
( resusitasi volume )
b. Atasi Disritmia
c. Koreksi keseimbangan
asam - basa

TERAPI CAIRAN PADA SYOK

AKSES VENA ( 6 - 7 menit )
KRISTALOID dan atau KOLOID
10 30 ml / kg B.B ( < 20 menit )

diulang 2 3 kali
SYOK SEPTIK 60 120 ml / kg B.B
( dalam 6 jam pertama )
THE 1st CONSENSUS CONFERENCE
on CCM 1997
( SYOK SEPTIK )
a. Koloid terapi inisial, dilanjutkan koloid /
kristaloid
b. Dipandu : respons klinis,perfusi, perifes, tvs,
tekanan sistem,MAP

 ( SYOK KARDIOGENIK ) :
Fluid Chalenge hati hati :
a. memperbaiki kontraktilitas jantung
b. dipantau ketat dengan TVS

Algoritme Terapi Cairan Pada Syok

Suspected shock
Hypovolemia, Hypoperfusion, Tachycardia
10 30 mL X.tal / kg / 6 10 min
Normotensive

Hypotensive

In Sepsis :

In Anaphylaksis :

Antibiotics,
Imunotheraphy

Catekolamin,
steroid,
antihistamin

Urine > 1 ml/kg/hr

Urine < 1 ml/kg/hr

10-20 mL
X.tal/kg/10
min
Anuria

Urine output < 1 ml/kg/hr

Reevaluated

10 mL X.tal/kg

10 mL X.tal/kg

1020 mL X.tal/kg

Reevaluated

10 mL X.tal/kg

10 mL X.tal/kg

10-20 mL X.tal/kg

Improved
Reevaluated

Reevaluated

Hypotensive, urine < 1 mL/kg/hr

Improved

CVP < 10 mmHg

10-20 mL X.tal/kg

Reevaluated

CVP,
Cardiac status,
chest X-Ray,
Echocardiography

CVP > 10 mmHg

Afterload reduction,
inotropic support,
consider pulmonary

Efek volume infus 1 L koloid pada

kompartemen tubuh (70 kg)
Larutan

Vol. Plasma

Vol. Inters

I.Intrasel

Albumin 5%

1000

Hemacel

700

300

Gelafundin

1000

Plasmafusin

1000

Dextran 40

1600

(-260)

(-340)

Dextran 70

1300

(-130)

(-170)

Expafusin

1000

HAES steril 6%

1000

HAES steri10%

1450

(-450)

Commonly Used Cardiovascular Drugs in Shock

Syndromes
Drug
Dose
Comment
( ug/kg/mi
n)
Inotropioc agents
Norephrine
( - adrenergic )

0.05 1.0

For profound hypotension not

responding to fluid or other
inotropic drugs

Ephinephrine
( - and adrenergic )

0.05 1.0

Dose related response, higher

doses cause vasoconstriction.
Useful in maintaining CO and
BP inpatients unresponsive to
dopamine or debutamine

Isoproterenol
( - adrenergic )

0.05 0.5

Indicated
in
bradycardia
unresponsive to atropine if
increase in heart rate is not
exxesive, may be helpful in
reactive
pulmonary
hypertension

Dopamine
( - and -

1 20

Cardiovascular
effects
are
complex and dose related. Low

Commonly Used Cardiovascular (lanjutan)

Drug

Dose

Comment

( ug/kg/min
)
Dobutamine
( - and adrenergic )

1 20

Positive inotropic effect with

minimal changes in heart rate
or
systemic
vascular
resistance

Amrinone

1 10

Initial bolus infusion may be

required.
Limited
data
available in children

Vasodilators
Nitroprusside

0.005 8

Balanced arterial and venous

dilator.
May
result
in
thiocyanate
or
cyanide
toxicity

Phentolamine

1 20

Causes dilatation of arterial

and venus beds. Indirect
inotropic effect may cause
compensatory tachycardia

TERAPI ANTIINFLAMASI PADA SYOK

1. KORTIKOSTEROID
Pada syok septik, bila ada INSUFISIENSI
ADRENAL : Hydrocortisone 12,5
mg/m2/hari (dosis fisiologis) atau 50
100 mg/m2/hari (dosis untuk stress).
2. CHLOROQUIN dan METACLOFORAMIDE
Merubah respons inflamasi pada syok
septik.

MONITORING
State of Consiousness-Glasgow Coma
Scale
Respiratory Rate and Character
Cardiovascular Parameters :
a. Skin and Core Temperature Difference
b. Pulse Rate and Volume
c. Blood Pressure
d. Capillary Perfusion Time
e. Central Venous Pressure
Urinary Output (1-2 ml/kg BW)
Pulse Oximetry

TERAPI SUPORTIF
Substitusi faktor koagulasi (pada
Hemodilusi / PIM) :
- Fresh Frozen Plasma
- Cyroprecipitate
Tranfusi Masif setiap 5 6 unit PC
ditambah 2 unit FFP
Fibrinogen < 100 mg/dl (tak respons
terhadap FFP) : - Cyro precipitate 4
unit/10 kg BB
Trombositopeni berat < 30.000 dengan
pendarahan :
- Konsentrat Trombosit

IMUNOTERAPI
Tranfusi tukar pada sepsis :
- memperbaiki oksigenasi jantung
- mengeluarkan mediator dan endotokin
Immunoglobulin (I.V) pada sepsis
Hemofiltrasi dan Plasmafiltrasi :
- mengeluarkan endotoksin, mediator
dan
mengurangi respons
inflamasi sistemik (SIRS)

FUNGSI ORGAN
A.

B.

PARU :
Suplai Oksigen adekuat
- Intubasi / pemasangan V. mekanik dini pada
syok
septik
- Pemberian cairan resusitasi, bila terlalu banyak/
agresif resiko tinggi edema paru
OTAK :
- Hindari hipoksia, hipoglikemia
- Hindari hiperkapnea (dengan ventilator)
- Pertahankan perfusi serebral :
a. volume intravaskular
b. CO
c. Hb / tekanan darah adekuat
- Pemantauan kadar Na serum, koreksi hati - hati

FUNGSI ORGAN (lanjutan)

SIRKULASI SPLANKHNIK / SALURAN CERNA
- Resusitasi volume, optimalisai CO, tekanan
darah
- Koreksi hipotensi (vasopresor / inotropik)
- NUTRISI ENTERAL DINI
D. GINJAL
- Resusitasi volume, optimalisasi CO, tekanan
darah
- Koreksi hipotensi
- Koreksi hipoksia dan anemia berat
- Hindari obat obatan nefrotoksik
- Doparmin dosis rendah (0,5 4 g/kg B.B/menit)
C.

KEY POINTS IN MANAGEMENT

Remember BP and pulse are unreliable indicators in
early septic shock
Look for minor degrees of mental impairment
(anxiety,restlessness)
Do not delay treatment, try to prevent the onset of
hypotension, metabolic acidosis, and hypoxia
Give adequate fluids early in treatment, especially
colloids
Do not use inotropic agents until the patients has
received adequate fluid therapy
Monitor blood glucose, gases, and PH, and treat
appropriately