Anda di halaman 1dari 28

1

BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Stroke


1.1.1 Pengertian

WHO (World Health Organization) mendefinisikan stroke


adalah gejala-gejala berkurangnya fungsi susunan saraf akibat
penyakit pembuluh darah otak dan disebut juga sebagai CVA
(Cerebrovascular Accident). (Anwar A, 2010)
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
(GPDO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan
sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf pusat (Dewanto G, 2009).
Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah
di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008).
1.1.2 Etiologi
1)
Trombosis Serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa

2)

keadaan di bawah ini dapat menyebabkan trombosis otak (Muttaqin, 2008).


a. Aterosklerosis
b. Hiperkoagulasi pada polistemia
c. Arteritis (radang pada arteri)
d. Emboli
Hemorragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang


subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, edema, dan
herniasi otak.
Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :
a. Hipertensi yang parah;
b. Henti jantung-paru;
c. Curah jantung turun akibat aritmia.
4)
Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid;
b. Vasokontriksi arteri otak disertai kepala migren.
1.1.3 Faktor Risiko
Beberapa faktor penyebab stroke antara lain : hipertensi yang merupakan faktor
3)

risiko utama; hipotensi atau tekanan darah rendah; penyakit kardiovaskular


embolisme serebral berasal dari jantung; kolesterol tinggi; usia; obesitas;
peningkatan hematokrit, meningkatkan resiko infark serebral; diabetes terkait
dengan aterogenesis terakselerasi; kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi,
merokok, dan kadar ekstrogen tinggi); merokok; stres; penyalahgunaan obat
(khususnya kokain); dan konsumsi alcohol (Batticaca, 2008)

1.1.4
1)

Klasifikasi
Terdapat 2 jenis stroke berdasarkan keadaan patologi yaitu :
Stroke Iskemia
Iskemia terjadi akibat suplai darah ke jaringan otak berkurang, hal ini disebabkan
karena obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak. Hampir 80% pasien
stroke merupakan stroke iskemik. Penyebab stroke iskemia adalah karena
trombosis, emboli, atau hipoperpusi global. Trombosis merupakan penyebab stroke
yang paling sering, biasanya berkaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh

darah akibat aterosklerosis. Stroke karena emboli biasanya berasal dari suatu
trombosis dalam jantung, juga berasal dari plak aterosklerosis sinus karotikus atau
arteri karotis interna. Pada stroke karena hipoperpusi global biasanya disebabkan
2)

karena cardiac arrest dan embolis pulmonal (Wartonah, 2007)


Stroke Hemorragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaraknoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu. Biasanya terjadi pada
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bsa juga terjadi saat istirahat.

1.1.5

Kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin, 2008).


Patofisiologi
Aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi

kekurangan oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat
iskemia imun (karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran
bernafas suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark
(kematian jaringan). (Sumber : Hudak dan Gallo). Perdarahan intraksional biasanya
disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau
subarachnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat
mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar
pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang
semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak yang terletak di sekitar tempat bekuan
dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Infark regional kortikal, sub kortikal ataupun
infark regional di batang otak terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak/ kurang
mendapat aliran darah. Aliran/ suplai darah tidak disampaikan ke daerah tersebut oleh
karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut bias
terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke otak berkurang sampai 24-30 ml/100
gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu yang lama dan bila otak hanya
mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak, maka akan terjadi infark
jaringan otak yang permanen.(Sumber : DepKes 1993)
1.1.6

Manifestasi Klinis

1)

Manifestasi klinis stroke tergantung pada bagian atau sisi mana yang terkena, ratarata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Gejala klinis pada stroke
hemorragik berupa (Dewanto G, 2009)
a.
Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi pada
b.
c.
d.

saat istirahat atau bangun pagi.


Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran.
Terjadi terutama pada usia >50 tahun.
Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan

pembuluh darah dan lokasinya.


Gejala klinis pada stroke iskemik (akut) berupa :
a.
Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

2)

1.1.7

b.
c.

mendadak.
Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik).
Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor,

d.
e.
f.
g.

dan koma).
Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara)
Disartria (bicara pelo atau cadel).
Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran).
Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala).

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita stroke antara lain (Watonah, 2008)

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
1.1.8

Gangguan otak yang berat;


Hipertensi/hipotensi.
Kejang.
Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK).
Kontraktur.
Tonus otot abnormal.
Trombosis vena.
Malnutrisi.
Inkontinensia urin, bowel.
Kematian
Penatalaksaan

Penatalasanaan keperawatan pada penderita stroke adalah :


15

1)
2)

Pertahankan nutrisi yang adekuat.


Program managemen bladder dan bowel.

3)

Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi/Range Of Motion

(ROM).
4)
Pertahankan integritas kulit.
5)
Pertahankan komunikasi yang efektif.
6)
Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
1.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Stroke
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Pengkajian Primer
Airway
Kaji adanya obstruksi jalan nafas antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia,
penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
2. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest,
gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi,
wheezing.

3 Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat,
akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.
1. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
2. Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
1.2.1.2 Pengkajian Skunder
1)
Anamnesa
Anamnesis pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, dan
pengkajian psikososial.13 Selain itu juga melakukan wawancara tentang kejadian
awal stroke (saat aktivitas atau istirahat), faktor penyebab dan risiko stroke seperti
hipertensi, perokok, hiperkolesterol, diabetes, obesitas, anemia, pola latihan atau
2)

aktivitas sehari-hari.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang biasanya dilakukan pada pasien stroke adalah sebagai
berikut:

a.

Paralisis/paresis motorik : hemiplegia/hemiparesis, kelemahan otot wajah,

b.

tangan.
Gangguan sensorik : kehilangan sensasi pada wajah, lengan dan ekstremitas

c.
d.
e.

bawah.
Disphagia : kesulitan mengunyah, menelan, paralisis lidah dan laring.
Gangguan visual: pandangan ganda, lapang pandang menyempit.
Kesulitan komunikasi : adanya aphasia sensorik (kerusakan pada area
wernick), aphasia motorik/ekspresi (kerusakan pada area broca), aphasia

f.

global, kesulitan menulis (agraphia), kesulitan membaca (alexia).


Disatria (kesulitan mengucapkan artikulasi/pelo,cadel), kelemahan otot wajah,

g.

lidah, langit-langit atas, faring dan bibir.


Kemampuan emosi : perasaan, ekspresi wajah, penerimaan terhadap kondisi

dirinya.
h. Memori : pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat,waktu.
i.
Fungsi bladder dan bowel.
1.2.1.3 Pengkajian B1-B6
1. B1 (Breathing)
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga
terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa
Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing
( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan napas.
2.

B2 (Blood)
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada
pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang
akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).

3.

B3 (Brain)
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak
akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan

hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka
dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian
lapang pandang, foto fobia.
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi,
disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
4. B4 (Blader)
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
5.

B5 (Bowel)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan
terganggunya proses eliminasi alvi.

6.

B6 (Bone)
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang
lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula
terjadi penurunan tonus otot

1.2.2

Diagnosa

Diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada


pasien stroke adalah :
1)

Gangguan perfusi jaringan serebral

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain terjadi penurunan
kesadaran, nilai GCS (Gasllow Coma Scale) rendah, perubahan tanda vital, nyeri
kepala, muntah, kejang, perubahan sensorik dan motorik. Intervensi yang dilakukan
adalah : Kaji status neurologis, kaji tingkat kesadaran, evaluasi keadaan motorik dan
sensorik pasien, periksa tanda-tanda vital, anjurkan pasien istirahat, berikan
lingkungan yang tenag bagi pasien, atur waktu istirahat dan aktivitas
2)

Gangguan mobilitas fisik


Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain pasien mengatakan
tidak mampu menggerakkan tangan atau kaki, pasien tidak mampu memenuhi
kebutuan ADL, adanya hemiplegia/hemiparesis, tonus otot kurang, kekuatan otot
kurang, atropi/kontraktur. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji kemampuan
motorik, ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4x sehari bila mungkin,

latih berbicara dan bahasa serta lakukan massase.


3) Kurang Pengetahuan tentang perawatan stroke
Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain klien dan keluarga
menanyakan

masalah

kesehatan,

kurang

mengenal

masalah,

salah

menginterpretasikan informasi, keterbatasan pengetahuan, tidak familiar terhadap


sumber-sumber informasi. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji tingkat
pengetahuan klien dan keluarga, berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit,
berikan kesempatan bagi keluarga untuk menanyakan kembali hal-hal yang belum
dimengerti dari penjelasan perawat, berikan umpan balik kepada klien dan keluarga
seperti menanyakan kepada mereka tentang hal-hal yang berkaitan dengan penyakit,
berikan pujian pada klien dan keluarga bila dapat menjawab dengan benar umpan
balik dari perawat.
4) Gangguan perawatan diri : ADL
Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain adanya penurunan
kesadaran, kelemahan fisik (hemiparesis), atropi otot, kontraktur otot. Intervensi
yang dilakukan adalah : kaji kemampuan pasien ADL, anjurkan pasien untuk
melakukan sendiri perawatan dirinya jika memungkinkan, berikan umpan balik
positif atas usaha pasien, anjurkan keluarga untuk pertahankan dukungan dan
membantu pasien memnuhi kebutuhannya jika pasien tidak mampu.
5) Gangguan komunikasi verbal/non-verbal

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain pasien tidak mampu
berkomunikasi, tanda-tanda frustasi karena tidak mampu berkomunikasi, disartria,
aphasia, kelemahan otot wajah, kelemahan otot lidah. Intervensi yang dilakukan
adalah : kaji kemampuan komunikasi adanya gangguan gangguan bahasa dan
bicara, pertahankan kontak mata denngan pasien saat berkomunikasi, jangan
terburu-buru dalam berbicara, bicara dengan perlahan dan intonasi normal, kurangi
bising lingkungan, jangan paksa pasien untuk berkomunikasi, gunakan kata-kata
sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh, ajarkan teknik untuk
memperbaiki bicara, instruksikan pasien untuk bicara lambat dan dalam kalimat
pendek, dorong pasien untuk berbagi perasaannya.
6) Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain klien menunjukkan
ketidakadekuatan kebutuhan nutrisi, terjadi penurunan berat badan 20% atau lebih
dari berat badan ideal, konjungtiva anemis, sulit membuka mulut, sulit menelan,
lidah sulit digerakkan. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji kebiasaan makan
pasien, catat jumlah makanan yang dimakan, anjurkan pasien untuk makan makanan
cair sedikit namun sering.
7) Gangguan persepsi
Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain diplopia, pandangan
kabur, aphasia sensorik, disorientasi, perubahan pola komunikasi. Intervensi yang
dilakukan adalah : kaji kemampuan persepsi pasien dan penerimaan sensorik,
anjurkan untuk menciptakan lingkungan yang sederhana dan jauh dari benda-benda
berbahaya, tempatkan barang pada tempat semula, anjurkan untuk selalu membantu
pasien dalam beraktivitas.
8) Gangguan eliminasi : konstipasi, diare
Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain pasien mengatakan
tidak bisa BAB (Buang Air Besar) atau BAB lebih dari 3 kali sehari, intake
makanan normal, bising usus lambat atau cepat, penurunan kesadaran. Intervensi
yang dilakukan adalah : kaji pola BAB pasien, lakukan pemeriksaan peristaltik usus,
anjurkan pasien untuk sering melakukan mobilisasi bila memungkinkan, kaji status
nutrisi, anjurkan pasien untuk lebih banyak makan makanan berserat tinggi,
anjurkan pasien untuk banyak minum.

10

1.2.3

Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, dimana tindakan yang

digunakan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
yang dilakukan dan diselesaikan. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah dibuat sebelumnya berdasarkan masalah keperawatan yang
ditemukan dalam kasus, dengan menuliskan waktu pelaksanaan dan respon klien
(Perry&Potter, 2005).
1.2.4 Evaluasi
Evaluasi menentukan respons klien terhadap tindakan keperawatan dan seberapa
jauh tujuan perawatan telah terpenuhi (Perry&Potter, 2005)

11

BAB II
TINJAUAN KASUS
2.1

Pengkajian Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 9 Pebruari 2015 (jam 10.00 WIB) di ruang

ICU BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.


2.1.1 Data Klien
Nama
Usia
Alamat
Status
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Tgl. MRS
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. M
No RM : 14.24.58
62 Tahun
Jl. Christopel Mihing
Menikah
PNS
Sarjana
Kristen Protestan
03 Pebruari 2015
Stroke Hemoragik dan Post Op Craniotomy

Cara pasien masuk menggunakan brankar, tipe masuk emergensi, berasal dari IGD di
antar keluarga. Obat yang di bawa infusRL, Pemeriksaan penunjang X-ray yaitu CT-scan
dan EKG, Cek laboratorium (Darah Lengkap); Tidak menggunakan kacamata dan gigi
palsu. Peralatan saat masuk yaitu oksigenasi RM 5-8 liter, IV line lokasi kanan, NGT lokasi
kanan, D/C urine no 16; penurunan kesadaran coma (GCS= E1M1V1).
Keluhan utama/ alasan masuk ICU yaitu klien mengalami penurunan kesadaran dan
post operasi craniotomy pada tanggal 3 Pebruari 2015 pukul 24.00 WIb.
Keadaan umum yaitu pasien terlihat lemah, pucat dan wajah terlihat meringis,
kesadaran pasien coma, posisi terlentang, terpasang infus pump Assering 1000 cc/24 jam dan
Syiringe Pump Raivas, terpasang Ventilator Mode SimV FiO2: 100%, terpasang
Endotrakeal tube, terpasang dower cateter dan terpasang NGT ukuran 16.
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga Tn. M mengatakan, ayahnya

terjatuh saat dirumah dan pingsan dan

langsung di bawa ke BLUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya masuk IGD langsung di
beri tindakan di beri terapi infus Ringer Laktat 20 tetes per menit, serta dilakukan
pemeriksaan laboratorium, CT-Scan dan EKG dan di pasang NGT dan dower cateter dan di
anjurkan untuk operasi segera dikarenakan ada bekuan darah pada otak pasien dan untuk di
rawat inap di ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

12

2.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluarga Tn. M mengatakan mengalami stroke sejak 6 bulan yang lalu pada saat itu

Tn. M mengalami sakit kepala hebat dan sampai muntag dan dirawat di Rumah sakit Suaka
Insan Banjar Masin selama 1 bulan.
3.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga Tn. M ada riwayat penyakit Hipertensi dari ayahnya.
2.1.3 Tanda-tanda Vital
Suhu 39,2 oC di axila, Tekanan Darah 193/103 mmhg MAP : 133, Nadi 127

kali

/menit,

pernapasan 32 kali/menit.
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
1.
Pernapasan
Ventilasi menggunakan ventilator, bunyi napas tidak normal terdapat ronchi dan
dilakukan suction secara berkala, menggunakan otot bantu pernapasan.
2.
Kardiovaskular
Edema, bunyi jantung tidak normal dan ada masalah pada sistem kardiovaskular yaitu
gangguan perfusi jaringan.
3.

Neurologi
Kesadaran koma, GCS: E= 1 M= 1 V= 1, pupil R/L: anisokor Reaksi R/L: +/+,

pergerakan kaki R/L: 1/1 Tangan R/L: 1/1, kekuatan 1, nyeri pada bagian kepala.
4.
Gastrointestinal
Abdomen lembut, tidak tegang, konsistensi ataupun keras, bising usus ada 16
kali/menit
5.
Kulit
Warna kulit cokelat tidak ada kemerahan, turgor kering ada dehidrasi, ada lesi, tidak
ada dekubitus., sianosi dan CTR < 2 detik
6.
Eliminasi Urine/Alvi
Kandung kemih teraba, warna urine jernih tidak inkontinensia, tidak ada masalah
yang terjadi pada eliminasi urine/alvi.
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
1.
Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 6 Pebruari 2015
No

Parameter

Hasil

Normal

WBC

10,09 x 103 /UL

4,00-10,00

RBC

3,05 x 106 /UL

3,50-5,50

HGB

10,0 g/dl

11,0-16,0

13

2.
3.

PLT

189 x 103 /UL

150-400

GDS

138 mg/dl

200

Ureum

21 mg/dl

21-53

Kreatinin

0,167 mg/dl

0,17-1,5

Albumin

3,67 mg/dl

3,5-5,5

Pemeriksaan CT-Scan Kepala (3 Pebruari 2015)


Terdapat Bekuan darah pada Ganglia Basalis
Terapi Obat (9 Pebruari 2015)
a. Assering 1000 cc/24 jam 20 tpm
b. Infus Manitol 6x 125 cc
c. Infus Pharmadol 4 x 1 Flash
d. Injeksi phenitoin 3 x 150 mg/IV
e. Injeksi antrain 3 x 1 gr/IV
f. Injeksi Meropenen 3 x 1 gr/IV
g. Injeksi Metoclopramide 3 x 1 ampul/IV
h. Injeksi Omz 2 x 1 ampul/IV
i. Injeksi Ca Gluconas 2 x 1 ampul/IV
j. Injeksi Metilprenisdon 1 x 125 mg
k. Syiringe Pump Vascon 1 ampul dalam NaCl 50cc
l. Syiringe Pump Raivas 0,4/Kg BB kecepatan 21 ml/jam
m. Obat Oral Ibuprofen 5 x 400 mg
n. Diet Sonde Cair 12 x 100 cc

1.1.6 Masalah Keperawatan


1. Ketidakefektifan Pola Napas
2. Hipertermi
3. Gangguan Perfusi jaringan Serebral
4. Gangguan Mobilitas Fisik
5. Resiko

Palangka Raya, 9 Pebruari 2015


Perawat Pelaksana,

Isna Wiranti

14

2.2 Analisa Data


Tabel 2.5 Analisa Data Pada Tn. M
Data

Etiologi

Masalah

Data Subyektif
Data Obyektif
kesadaran supor coma, pasien
tampak lemah dan pucat, tandatanda vital: TD= 193/1030 mmhg, N=
127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2
o
C, terpasang infus pump dan
syringe pump ditangan kiri
dengan 3 jalur, pernapsan dengan
ventilator Mode SimV FiO2:
100% Suction secara berkala,
suara
napas
ronchi
dan
menggunakan
otot
bantu
pernapasan

Post Op Craniotomy

Ketidakefektifan

Data Subyektif
Data Obyektif
kesadaran supor coma, pasien

Respon Inflamasi

pola napas
Hiperventilasi dan
depresan pusat
pernapasan

sistemik

tampak lemah dan pucat, tandatanda vital: TD= 193/1030 mmhg, N=

Peningkatan

127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2

Metobolisme

C, terpasang infus pump dan

syringe

pump

ditangan

kiri

dengan 3 jalur, pernapsan dengan


ventilator

Mode

SimV

FiO2:

100% Suction secara berkala,

Hipertermi

15

suara

napas

menggunakan

ronchi

dan

otot

bantu

pernapasan. Terdapat luka post


operasi craniotomy.
Data Subyektif
Data Obyektif
kesadaran supor coma, pasien

Oedem Otak

Gangguan Perfusi
jaringan Serebral

tampak lemah dan pucat, tanda-

Hipoksia Jaringan dan

tanda vital: TD= 193/1030 mmhg, N=

Peningkatan TIK

127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2


o

C, terpasang infus pump dan

syringe

pump

ditangan

kiri

dengan 3 jalur, pernapsan dengan


ventilator

Mode

SimV

FiO2,

GCS= E: 1, M: 1, V: 1, Sianosis
CTR < 2 detik
Data Subyektif
Keluarga
mengatakan

sejak

stroke pasien aktivitas pasien


dbantu oleh keluarga
Data Obyektif
pasien tampak sakit berat skala
kekuatan otot
1

Tanda-tanda Vital
N= 127

kali

193

/1030 mmhg,

/menit, RR= 32

kali

/menit, S:

39,2 oC, terpasang infus pump


dan syringe pump ditangan kiri

Penurunan kekuatan

Gangguan

atau ketahanan

Mobilitas Fisik

16

dengan 3 jalur, pernapsan dengan


ventilator Mode SimV FiO2,
GCS= E: 1, M: 1, V: 1melakukan
aktivitas di bantu totsl keluarga
petugas kesehatan

2.3

Prioritas Masalah

1.

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi dan depresan pusat


pernapasan

2.

Hipertermi berhubungan dengan Respon Inflamasi Sistemik dan Peningkatan


Metabolisme.

3.

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan dan


peningkatan TIK

4.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau ketahanan


tubuh

2.4 Intervensi/Implementasi
Intervensi/Implementasi pada Tn. M
Tanggal/Jam
9 Pebruari 2015

Diagnosa Keperawatan
1.

Pukul 08. 00
wib

Ketidakefektifan pola napas


berhubungan
dengan
Hiperventilasi dan depresan
pusat pernapasan

Tujuan (Kriteria Hasil)


Setelah
di
lakukan

tindakan

keperawatan selama 1 x 4 jam di


harapkan pola nafas kembali efektif,
dengan kriteria hasil:
1. meminimalkan penggunaan otot
2.
3.
4.
5.

bantu nafas
Bunyi nafas normal Ronchi -/Rasa nyaman terpenuhi t
idak terdapat sianosis
Tanda-tanda vital dalam batas
normal:

Intervensi
1. Kaji

Implementasi

Evaluasi

keadaan 1. Mengkaji keadaan umum S: -

umum pasien.
2. Ukur tanda-tanda
vital.
3. Berikan

posisi

senyaman
mungkin.
4. Ciptakan suasana
senyaman
mungkin.
5. Suctioning secara
berkala
6. Kolaborasi dalam
pemberian
pengobatan

terapi

pasien.
2. Mengukur

tanda-tanda O: kesadaran supor coma, pasien


tampak lemah dan pucat,
vital.
3. Memberikan
posisi
tanda-tanda vital: TD= 193/103
senyaman mungkin.
4. Menciptakan
suasana

mmHg MAP 133 mmhg, N=

senyaman mungkin.
5. Melakukan
Suction

39,2

127

kali

/menit, RR= 32
o

C,

kali

terpasang

/menit, S:
infus

secara berkala
6. Melakukan
kolaborasi

pump Assering 41cc/jam dan

dalam pemberian terapi

kiri dengan 3 jalur, pernapsan

pengobatan.

dengan

syringe pump raivas ditangan


ventilator

SimV FiO2: 100%


A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Mode

18

Observasi Keadaan umu


setiap

Observasi

Tanda-tanda

vital per 30 menit


9 Pebruari 2015
08.00 wib

2.

Hipertermi berhubungan dengan


respon inflamasi sistemik dan
Peningkatan metabolisme

Tujuan (Kriteria Hasil)


Setelah
di
lakukan

tindakan

1. Kaji

keadaan

1.

umum pasien.
2. Ukur
tanda-

2.

tanda vital.
3. Berikan posisi

3.

umum pasien.
Mengukur tanda-tanda O: kesadaran supor coma, pasien
tampak lemah dan pucat,
vital.
Memberikan
posisi
tanda-tanda vital: TD= 193/103

4.

senyaman mungkin.
Menciptakan suasana

mmHg MAP 133 mmhg, N=

5.

senyaman mungkin.
Melakukan
Suction

39,2

pump Asering 41cc/jam dan

6.

secara berkala
Melakukan kolaborasi
dalam pemberian terapi

kiri dengan 3 jalur, pernapsan

pengobatan.

dengan

keperawatan selama 1 x 4 jam di

senyaman

harapkan pola nafas kembali efektif,

mungkin.
4. Ciptakan

dengan kriteria hasil:


1. Tanda-tanda vital dalam batas
normal
2. Peningkatan kesadaran
3. Suhu tubuh menurun

suasana
senyaman
mungkin.
5. Beri kompres
dingin

pada

daerah

aksila,

Mengkaji

Suction secara berkala

keadaan : -

127

kali

/menit, RR= 32
o

C,

kali

terpasang

/menit, S:
infus

syringe pump raivas ditangan

SimV

ventilator
FiO2:

Mode
100%.

19

lipatan
dan

paha

Terpasang Infus Pharmadol 3

temporal

X 250 mg

bila suhu tubuh

A: Masalah belum teratasi

masih tinggi
6. Kolaborasi
dalam
pemberian
terapi
9 Pebruari 2015
Pukul 11.00
WIB

2. Gangguan

perfusi

jaringan

serebral

berhubungan

dengan

peningkatan tekanan intraokuler.


Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 7 jam di
harapkan tidak ada mual dan muntah
rasa sakit kepala berkurang dengan
kriteria hasil:
1) Rasa nyaman terpenuhi.
2) Tidak terjadi mual/muntah
3) Tanda-tanda vital dalam batas

pengobatan
1. Pantau tanda-tanda
vital

dan

peningkatan
tekanan intraokuler
2. Monitor
status
neurologis.
3. Berikan
oksigen
sesuai

instruksi

dokter.
4. Lakukan tindakan
bedrest total.
5. Posisikan pasien

1. Memantau
vital

dan

tanda-tanda S:
peningkatan

tekanan intraokuler
2. Memonitor
status
neurologis.
3. Melakukan
bedrest total.
4. Memposisikan

tampak lemah dan pucat,


tanda-tanda vital: TD=

tindakan
pasien

kepala lebih tinggi dari


badan (30-40 derajat).
5. Melakukan
kolaborasi
pemberian

O: kesadaran supor coma, pasien

untuk

155

/61

mmhg MAP 93 mmHg, N=


97

kali

37,8
pump

/menit, RR= 30
o

C,
dan

kali

/menit, S:

terpasang

infus

syringe

pump

41c/jam ditangan kiri dengan


3 jalur, pernapsan dengan

20

normal:
4) GCS= 15
5) Pupil kanan 4/4, reaksi +/+

kepala lebih tinggi

meningkatkan

volume

dari badan (30-40

intravaskular

sesuai

derajat).
6. Kolaborasi

program terapi.

ventilator Mode SimV FiO2:


A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

pemberian

untuk
-

meningkatkan

Observasi

Keadaan

umum

volume
intravaskular
sesuai

perintah

Observasi

tanda-tanda

vital setiap jam

dokter.
-

Pemberian obat sesuai


program terapi

9 Pebruari 2015
13.00 wib

3. Kerusakan

mobilitas

fisik

1. Periksa

kembali

berhubungan dengan penurunan

kemampuan

kekuatan atau ketahanan


Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan

keadaan

keperawatan selama 1 x 7 jam di


harapkan pasien mampu bertoleransi
terhadap aktivitas motorik halus

1. Memeriksa

kembali S: -

dan

kemampuan dan keadaan

secara

secara fungsional pada

fungsional

pada

kerusakan

yang

kerusakan yang terjadi


2. Mengubah posisi secara

terjadi
2. Ubah posisi secara
teratur

dan

buat

O: pasien lemah dan gelisah;


skala kekuatan otot atas 1 1
bawah 1 1; tanda-tanda vital
152

teratur dan buat sedikit

TD=

perubahan posisi antara

mmHg, N= 106

waktu perubahan posisi

29

kali

/69 mmhg MAP 88


kali

/menit, RR=

/menit, S: 37,5 oC; ADL

21

dengan kriteria hasil:


1) Pasien mampu

sedikit perubahan
memberikan

respon terhadaptindak
2) Skala kekuatan otot
perubahan

ada

posisi antara waktu


perubahan
tersebut.
3. Lakukan

posisi
latihan

rentang gerak.
4. Bantu
Activity
Daily Living
5. Berikan
cairan

tersebut.
3. Melakukan

masih di bantu total oleh


latihan

keluarga dan perawat


rentang gerak
4. Membantu ADL pasien A: Masalah belum teratasi
seperti kebutuhan nutrisi,
P: Intervensi di hentikan.
personal hyiegene.
5. Memberikan
cairan
dalam batas-batas yang
telah di tentukan.

dalam batas-batas
yang

telah

di

tentukan.

2.5

Catatan Perkembangan
Tanggal/Jam

10 Pebruari 2015
Jam 09.00 WIB

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan
(S.O.A.P)

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan S : Hiperventilasi dan depresan pusat pernapasan
O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat,
tanda-tanda vital: TD= 152/96 mmHg MAP 75 mmhg, N=

22

93

kali

/menit, RR= 29

kali

/menit, S: 37,2 oC, terpasang infus

pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml


/Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan
3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:
100%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-

Observasi Keadaan umu setiap

Observasi Tanda-tanda vital per 30 menit

Suction secara berkala


10 Pebruari 2015
Jam 09.00 WIB

1.

Hipertermi berhubungan dengan respon S : inflamasi


sistemik
dan
Peningkatan
O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat,
metabolisme
tanda-tanda vital: TD= 152/96 mmHg MAP 75 mmhg, N=
93

kali

/menit, RR= 29

kali

/menit, S: 37,2 oC, terpasang infus

pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml


/Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan

23

3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:


100%. Terapi Pharmadol 3 x 250 mg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
10 Pebruari 2015
Jam 09.00 WIB

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan S:


dengan peningkatan tekanan intraokuler

O tanda-tanda vital: TD=


93

kali

/menit, RR= 29

152

kali

/96 mmHg MAP 75 mmhg, N=

/menit, S: 37,2 oC, terpasang infus

pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml


/Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan
3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:
100%., terpasang infus pump dan syringe pump 41c/jam
ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator
Mode SimV FiO2:
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

24

10 Pebruari 2015
Jam 09.00 WIB

2. Kerusakan

Observasi Keadaan umum

Observasi tanda-tanda vital setiap jam

Pemberian obat sesuai program terapi

mobilitas fisik berhubungan pasien lemah dan gelisah; skala kekuatan otot atas 1 1

dengan penurunan kekuatan atau ketahanan

bawah 1 1; tanda-tanda vital TD=


kali

/menit, RR= 29

kali

178

/90 mmhg, N= 106

/menit, S: 36,7 oC; ADL masih di bantu

total oleh keluarga dan perawat


A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

11 Pebruari 2015

Observasi Keadaan umum

Observasi tanda-tanda vital setiap jam

Mika/Miki setiap 2 jam

25

Tanggal/Jam

11 Pebruari 2015
Jam 16.00 WIB

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan
(S.O.A.P)

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan S : Hiperventilasi dan depresan pusat pernapasan
O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat,
tanda-tanda vital: TD= 103/54 mmHg MAP 68 mmhg, N=
102

kali

/menit, RR= 30

kali

/menit, S: 36,2 oC, terpasang infus

pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml


/Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan
3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:
100%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
-

Observasi Keadaan umu setiap

Observasi Tanda-tanda vital per 30 menit

Suction secara berkala

26

11 Pebruari 2015
Jam 16.00 WIB

2.

Hipertermi berhubungan dengan respon S : inflamasi


sistemik
dan
Peningkatan
O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat,
metabolisme
tanda-tanda vital: TD= 103/54 mmHg MAP 68 mmhg, N=
102

kali

/menit, RR= 30

kali

/menit, S: 36,2 oC, terpasang infus

pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml


/Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan
3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:
100%
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
11 Pebruari 2015
Jam 16.00 WIB

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan S:


dengan peningkatan tekanan intraokuler

O kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat,


tanda-tanda vital: TD= 103/54 mmHg MAP 68 mmhg, N=
102

kali

/menit, RR= 30

kali

/menit, S: 36,2 oC, terpasang infus

pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml


/Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan
3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:

27

100%.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

11 Pebruari 2015
Jam 16.00 WIB

3. Kerusakan

Observasi Keadaan umum

Observasi tanda-tanda vital setiap jam

Pemberian obat sesuai program terapi

mobilitas fisik berhubungan S: -

dengan penurunan kekuatan atau ketahanan

O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat,


tanda-tanda vital: TD= 103/54 mmHg MAP 68 mmhg, N=
102

kali

/menit, RR= 30

kali

/menit, S: 36,2 oC, terpasang infus

pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml


/Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan
3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:
100%
A: Masalah belum teratasi

28

P: Lanjutkan Intervensi
-

Observasi Keadaan umum

Observasi tanda-tanda vital setiap jam

Mika/Miki setiap 2 jam