Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pendidikan Dasar Angkatan XXVII PAL-IKOPIN SALAM RIMBA ......... 3 X ( PAL.... PAL .... PAL....

)
Data peribadi : Pencinta Alam Lestari merupakan salah satu unit kegiatan mahasiswa yang berada
Nama Lengkap : ...................................................................... dalam kampus IKOPIN yang beranggotakan mahasiswa ikopin dengan bentuk kegiatan alam
Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................... bebas. PAL-IKOPIN berdiri pada Tahun 9 Desember 1983. sampai sekarang. PAL-IKOPIN
Jenis Kelamin : ...................................................................... berdiri dengan tujuan yaitu :
 Mempersiapkan untuk menjadi warga negara yang bertaqwa kepada tuhan YMA,
Alamat Lengkap : ...................................................................... berkepribadian, berwatak luhur, rasa setia dan pengabdian pada bangsa dan negara
Umur : ...................................................................... republik indonesia.
Golongan Darah : ......................................................................  Menggerakan, mempersatukan serta meningkatkan daya kreasi sesama anggota PAL-
No Tlpn / HP : ...................................................................... IKOPIN khususnya dan mahasiswa ikopin pada umumnya.
Hobby : ......................................................................  Membina mahasiswa ikopin khususnya dan masyarakat umumnya untuk
menumbuhkan kesadaran terhadap kelestarian lingkungan hidup.
 Menyalurkan hobby, minat dan bakat mahasiswa ikopin dibidang kepencintaalamaan.
Orang Tua Wali :
Kemudian PAL-IKOPIN juga memiliki 3 (tiga) devisi yang memiliki kelebihan dalam
Nama Lengkap : ...................................................................... masing-masing devisi, adapun ke 3 devisi itu yaitu : 1. Devisi Lingkungan Hidup (LH), 2.
Alamat Lengkap : ...................................................................... Devisi Gunung Hutan (GH) , 3. Devisi Panjat Tebing (PT)
Pekerjaan : ...................................................................... peristasi yang sudah diraih :
No Tlpn / HP : ...................................................................... No Jenis kegiatan Tahun Juara Tingkat
1 Lomba Catur 1986 Juara 1 IKOPIN
Penyakit yang pernah diderita : 2 Lomba Gerak Jalan 1986 Juara 11 IKOPIN
Jenis Penyakit : ...................................................................... Lomba Jalan Gunung VI MPKA
3 Rimbawan UNWIM 1991 Juara 1 Nasional
Diderita (tahun) : ......................................................................
4 Wanadri Orienteering Games 1991 Juara II Nasional
Terakhir Kambuh : ...................................................................... 5 Panjat Dinding IKIP Jakarta 1993 Harapan II Nasional
Obat yang Dipakai : ...................................................................... 6 Lomba Oreinteering IKIP Jogja 1993 Juara I Nasional
Gejala Kambuh : ...................................................................... 7 Lomba Oreinteering IKIP Jogja 1993 Juara III Nasional
8 Lomba Oreinteering IKIP Jogja 1993 Juara I Nasional
Pengalaman Organisasi : 9 Geodesi Orienteering ITB 1993 Juara I Nasional
No Nama Organisasi Tahun Jabatan 10 Lomba KPA PPKAN-HKSN 1997 Juara I Nasional
1 11 Lomba KPA 1997 Juara I JABAR
2 12 Lomba KPA 1997 Juara I Sumedang
Lomba orienteering BRAHMAHARDIKA
3 13 Surakarta 2001 Juara I Nasional
4 Lomba orienteering BRAHMAHARDIKA
5 14 Surakarta 2002 Juara I Nasional
Lomba orienteering MAKOPALA UBL
15 Jakarta 2002 Juara II Nasional
Catatan :
Lomba orienteering MAKOPALA UBL
Furmolir ini di isi secara lengkap dan benar 16 Jakarta 2002 Juara III Nasional
Di serahkan seminggu setelah pengambilan formulir ke bace camp 17 Lomba lintas alam di Majalaya 2008 Harapan III Nasional
PAL-IKOPIN Motto ‘’ Di Almamater Ini Disinilah Tempat Menempa Diri Yang
Sebenarnya “
SALAM RIMBA ......... 3 X ( PAL.... PAL .... PAL.... ) Formulir Pendidikan Dasar Angkatan XXVII PAL-IKOPIN

Pencinta Alam Lestari merupakan salah satu unit kegiatan mahasiswa yang berada Data peribadi :
dalam kampus IKOPIN yang beranggotakan mahasiswa ikopin dengan bentuk kegiatan alam Nama Lengkap : ......................................................................
bebas. PAL-IKOPIN berdiri pada Tahun 9 Desember 1983. sampai sekarang. PAL-IKOPIN Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................
berdiri dengan tujuan yaitu : Jenis Kelamin : ......................................................................
 Mempersiapkan untuk menjadi warga negara yang bertaqwa kepada tuhan YMA,
Alamat Lengkap : ......................................................................
berkepribadian, berwatak luhur, rasa setia dan pengabdian pada bangsa dan negara
republik indonesia. Umur : ......................................................................
 Menggerakan, mempersatukan serta meningkatkan daya kreasi sesama anggota PAL- Golongan Darah : ......................................................................
IKOPIN khususnya dan mahasiswa ikopin pada umumnya. No Tlpn / HP : ......................................................................
 Membina mahasiswa ikopin khususnya dan masyarakat umumnya untuk Hobby : ......................................................................
menumbuhkan kesadaran terhadap kelestarian lingkungan hidup.
 Menyalurkan hobby, minat dan bakat mahasiswa ikopin dibidang kepencintaalamaan.
Orang Tua Wali :
Kemudian PAL-IKOPIN juga memiliki 3 (tiga) devisi yang memiliki kelebihan dalam
masing-masing devisi, adapun ke 3 devisi itu yaitu : 1. Devisi Lingkungan Hidup (LH), 2. Nama Lengkap : ......................................................................
Devisi Gunung Hutan (GH) , 3. Devisi Panjat Tebing (PT) Alamat Lengkap : ......................................................................
peristasi yang sudah diraih : Pekerjaan : ......................................................................
No Jenis kegiatan Tahun Juara Tingkat No Tlpn / HP : ......................................................................
1 Lomba Catur 1986 Juara 1 IKOPIN
2 Lomba Gerak Jalan 1986 Juara 11 IKOPIN Penyakit yang pernah diderita :
Lomba Jalan Gunung VI MPKA Jenis Penyakit : ......................................................................
3 Rimbawan UNWIM 1991 Juara 1 Nasional
Diderita (tahun) : ......................................................................
4 Wanadri Orienteering Games 1991 Juara II Nasional
5 Panjat Dinding IKIP Jakarta 1993 Harapan II Nasional
Terakhir Kambuh : ......................................................................
6 Lomba Oreinteering IKIP Jogja 1993 Juara I Nasional Obat yang Dipakai : ......................................................................
7 Lomba Oreinteering IKIP Jogja 1993 Juara III Nasional Gejala Kambuh : ......................................................................
8 Lomba Oreinteering IKIP Jogja 1993 Juara I Nasional
9 Geodesi Orienteering ITB 1993 Juara I Nasional Pengalaman Organisasi :
10 Lomba KPA PPKAN-HKSN 1997 Juara I Nasional No Nama Organisasi Tahun Jabatan
11 Lomba KPA 1997 Juara I JABAR 1
12 Lomba KPA 1997 Juara I Sumedang 2
Lomba orienteering BRAHMAHARDIKA
13 Surakarta 2001 Juara I Nasional
3
Lomba orienteering BRAHMAHARDIKA 4
14 Surakarta 2002 Juara I Nasional 5
Lomba orienteering MAKOPALA UBL
15 Jakarta 2002 Juara II Nasional
Catatan :
Lomba orienteering MAKOPALA UBL
16 Jakarta 2002 Juara III Nasional Furmolir ini di isi secara lengkap dan benar
17 Lomba lintas alam di Majalaya 2008 Harapan III Nasional Di serahkan seminggu setelah pengambilan formulir ke bace camp
Motto ‘’ Di Almamater Ini Disinilah Tempat Menempa Diri Yang PAL-IKOPIN
Sebenarnya “