Anda di halaman 1dari 29

KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NIC, NOC

Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Ketidaksimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
Hipertermia
Kurang pengetahuan
Konstipasi
Defisit volume cairan
Risiko infeksi
Risiko aspirasi
PK: Syok septic
PK: Anemia
PK: Sepsis

No
Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan criteria Hasil


Intervensi
1
Nyeri

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan.

Batasan karakteristik :
-

Laporan secara verbal atau non verbal

Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan


interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
-

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level
Kriteria Hasil :
v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam rentang normal

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri


Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2
Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :
-

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :


Eksternal :
-

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :
-

Perubahan status metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes


Kriteria Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
v Perfusi jaringan baik
v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan


Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
pasien dengan sabun dan air hangat
3
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran


pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,


asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan

nafas.

NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control

Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,


peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

4
Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :
-

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Nasal flaring

Dyspnea

Orthopnea

Perubahan penyimpangan dada

Nafas pendek

- Assumption of 3-point position


-

Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama


-

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60


Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
-

Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat


Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
-

Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :


-

Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk dinding dada

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

Obesitas

Posisi tubuh

Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler

Kerusakan persepsi/kognitif

Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

Imaturitas Neurologis

NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri


Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
-

Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
-

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek


-

Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
v Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan


Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :


-

penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

pengaruh medikasi/anastesi

ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

terpapar dilingkungan panas

dehidrasi

pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
v Suhu tubuh dalam rentang normal
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7

Kurang Pengetahuan

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti


instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
v Kowlwdge : disease process
v Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
1.
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
2.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4.

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5.

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6.

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7.

Hindari harapan yang kosong

8.

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
12.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13.

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

8
Konstipasi

NOC:
v Bowel elimination
v Hydration
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
v Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
v Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction Management


Monitor tanda dan gejala konstipasi
Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
9
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :
-

Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat


-

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:


-

Kehilangan volume cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :
Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan

Berikan diuretik sesuai interuksi

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

10
Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :
-

Prosedur Infasif

Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

Trauma

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum buatan

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon


inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
-

Penyakit kronik

NOC :
v Immune Status
v Knowledge : Infection control
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah leukosit dalam batas normal
v Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

11
Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat,


atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :
-

peningkatan tekanan dalam lambung

selang makanan

situasi yang menghambat

elevasi tubuh bagian atas

penurunan tingkat kesadaran

adanya tracheostomy atau selang endotracheal

keperluan pengobatan

adanya kawat pada rahang

peningkatan residu lambung

menurunnya fungsi sfingter esofagus

gangguan menelan

NGT

Operasi/trauma wajah, mulut, leher

Batuk dan gag reflek

Penurunan motilitas gastrointestinal

Lambatnya pengosongan lambung

NOC :
v Respiratory Status : Ventilation
v Aspiration control
v Swallowing Status
Kriteria Hasil :
v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral
hygiene
v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal
NIC:
Aspiration precaution
v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
v Monitor status paru
v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan

v Cek nasogastrik sebelum makan


v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Potong makanan kecil kecil
v Haluskan obat sebelumpemberian
v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

12
PK : Syok Septik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya
syok septik
a.

Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b.
Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

13
PK : Anemia
Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan
1.

Pantau tanda dan gejala anemia

Adanya letargi
Adanya kelemahan

Keletihan

Peningkatan pucat

Dyspneu saat melakukan aktivitas

2.

Monitor kadar Hb

3.

Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

14
PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
1.

Pantau tanda dan gejala septicemia

Suhu > 38 C atau < 36 C

Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt

Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4.

Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

Anda mungkin juga menyukai