Anda di halaman 1dari 46

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL


DI KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
ENIP SEKAR SULISTYANI
3214051

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VII


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2014
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp (0274) 434200
LEMBAR PENGESAHAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Enip Sekar Sulistyani
3214051

Telah disetujui pada


Hari

Tanggal

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

(.)

(...)

( Enip Sekar Sulistyani)

PERSALINAN SPONTAN
A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui

jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan
(kekuatan sendiri) (Bari Saifuddin, 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin (Farrel H, 2011).
B. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam 4 Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10 cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
b. Fase aktif:

Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm- 4 cm.

Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan serviks


berlangsung cepat, dari 4 cm- 9 cm.

Fase deselerasi: pembukaan serviks menjadi lambat, dalam


waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm- lengkap 10 cm.

2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama
postpartum (Manuaba, 2008).
C. ETIOLOGI
Sebab terjadinya suatu persalinan hingga saat ini masih berupa suatu
teori yang kompleks, banyak faktor yang mengakibatkan persalinan itu terjadi
antara lain: faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi

uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Semua factor tersebut belum dapat
dipastikan oleh karena itu masih diperlukan penilitian terlebih lanjut. Teori
yang mendukng terjadinya suatu persalinan yaitu:
1. Teori Oksitosin
Peranan oksitosin pada persalinan yaitu dikeluarkanya oksitosin oleh
neurohipofise wanita hamil pada saat wanita tersebut mulai masuk
persalinan. Peranannya pada persalinan hanya kecil, perannan utamanya
pada fase ekspulsi dan postpartum, pada postpartum setelah fetus dan
plasenta lahir menimbulkan kontraksi dan retraksi uterus sehingga
jumlah perdarahan yang terjadi berkurang (pada saat ini pembuatan
prostaglandin oleh amnion sudah tidak ada lagi) bahwa oksitosin adalah
obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus pada kehamilan lanjut
sudah diketahui secara luas kadar reseptor untuk oksitosin pada beberapa
kehamilan cukup bulan dan selama persalinan, juga didapat kenaikan
kadar oksitosin dalam cairan amnion selama persalinan. Dapat
disimpulkan bahwa oksitosin berperan penting pada akhir persalinan
termasuk lahirnya plasenta, mempertahankan kontraksi uterus setelah
persalinan (mengurangi jumlah darah yang hilang, dan pada saat ibu
menyusui bayinya karena pada waktu bayi menghisap puting susu ibu
terjadi hipersekresi dari oksitosin dan air susu mengalir keluar).
2. Teori Penarikan (withdrawal progesteron)
Penarikan progesteron merupakan keadaan endokrin penting yang
mendasari proses biomolekuler untuk bermulanya persalinan. Dari
semua penelitian pada manusia kadar progesteron sekurang-kurangnya
pada darah ibu tidak menurun pada waktu sebelum persalinan mulai
berlangsung.
3. Hipotesa Sistem Komunikasi Organ
Suatu hal yang mungkin sulit untuk dipercayai bahwa janin dapat
mengirimkan sarat kepada ibu untuk memmulai proses persalinan bila
dari jaringan dan organ-organ janin telah sempurna. Apabila keadaan ini
benar terjadi sebagai syarat fetus kepada ibu melalui sistem komunikasi

organ. Apabila memang demikian keadaanya adalah sangat penting


untuk menentukan komponen dari sistem komunikasi organ mekanisme
timbulnya dan bagaimana isyarat janin dikirimkan ke ibu juga penting
untuk menentukan komponen jawaban yang terjadi akibat isyarat
tersebut. Menurut Manuaba (2008) dikemukakan teori yang menyatakan
kemungkinan terjadinya persalinan yaitu :
a. Teori keregangan :
1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batasbatas tertentu
2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga
persalinan dapat mulai.
3) Contohnya pada hamil ganda sering terjadi setelah keregangan
tertentu sehingga menimbulkan persalinan.
b. Teori penurunan progesteron :
1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28
minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh
darah menaglami penyempitan dan buntu.
2) Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot
rahim lebih sensitif terhadap oksitosin.
3) Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat
penurunan progesteron tertentu.
c. Teori oksitosin internal :
1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior.
2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat
mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi
kontraksi Braxton Hiks.
3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan
maka

oksitosin

dapat

meningkatkan

aktivitas

sehingga

persalinan dapat dimulai.


d. Teori prostaglandin :
1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15
minggu yang dikeluarkan oleh desisua.
2) Pemberian prostaglandin dapat menimbulkan kontaksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.

3) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya


persalinan.
e. Teori hipotalamus pituitari dan galndula suprarenalis :
1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensepalus
sering terjadi perlambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus.
2) Pemberian kortokosteroid yang menyebabkan prematuritas
janin, induksi (mulai persalinan).
3) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.
D. PATOFISIOLOGI

E. TANDA DAN GEJALA


1. Tanda persalinan sudah dekat antara lain:
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan : Kontraksi Braxton hicks, ketegangan dinding perut,
ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin dimana kepala
kearah bawah.
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi ( beser kencing )
b. Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks


dikemukakan

sebagai

keluhan

karena

dirasakan

sakit

dan

mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,


progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu)
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Tanda dan Gejala Persalinan
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
1)

Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

2)

Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya


makin besar

3)

Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

4)

Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah

b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his


persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas dan terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh
darah pecah
c.

Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang

pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan


berlangsung dalam waktu 24 jam.
F. BENTUK-BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan
G. UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN
1. Abortus
a. Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan
b. Umur hamil sebelum 28 minggu
c. Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
a. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
b. Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
a. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
b. Berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu
b. Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus
a. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin) untuk mengetahui adanya resiko
pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal,
dilakukan pada trimester II dan III. Albumin normal berkisar antara
3,4-5,4 g/dl. Sampel tes darah yang menunjukkan kadar albumin 4,0
g/dl berarti bahwa dalam 1 liter darah terdapat 40 gram albumin.
b. Pemeriksaan urin
c. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)

Alat yang menggunakan gelombang ultrasonografi untuk mendapatkan


gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum, dengan nilai normal 120160/menit.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang

ultrasound

untuk

mendeteksi

frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi


kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama
sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus
pada saat yang sama.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama
40 detik, tunggu sampai pembukaan lengkap (10 cm).
b. Penanganan
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan
dan kesakitan
2) Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi
serta

prosedur

yang

akan

dilaksanakan

dan

hasil-hasil

pemeriksaan
5) Membolehkan

ibu

untuk

mandi

dan

kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.

membasuh

sekitar

6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi


dengan

cara:

gunakan

kipas

angina/AC,Kipas

biasa

dan

menganjurkan ibu mandi sebelumnya.


7) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi
berikan cukup minum
8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I
pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan
temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan
dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1)

Warna cairan amnion

2)

Dilatasi serviks

3)

Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan


luar)

Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama


mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat
kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk
melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis
dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak
terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan Kala I :
1)

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi


dan durasi

2)

Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam


selama persalinan

3)

Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada


persalinan kala I :
1)

Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

2)

Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam


selama persalinan fase aktif

3)

Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

e. Kemajuan pada kondisi janin


1)

Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (kurang dari 100
atau lebih dari 180 denyut permenit) curigai adanya gawat janin

2)

Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks


fleksi

sempurna

digolongkan

kedalam

malposisi

atau

malpresentasi
3)

Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan


lama tangani penyebab tersebut.

f. Kemajuan pada kondisi Ibu


Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1)

Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan


dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

2)

Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan

3)

Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi


yang kurang segera berikan dektrose IV.

2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah
tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm.
b. Penanganan

1)

Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :


mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum,
mengipasi dan memijat punggung ibu.

2)

Menjaga kebersihan diri

3)

Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan


atau ketakutan ibu

4)

Mengatur posisi ibu

5)

Menjaga kandung kemih tetap kosong

6)

Memberikan cukup minum

c. Posisi saat meneran


1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambik nafas
3) Periksa DJJ pada saat tidak timbul kontraksi dan setelah setiap
kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (<
120)
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan kala II:
1) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
2) Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan
tahap kedua
1) Tidak turunnya janin dijalan lahir
2) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
Minta lah ibu mengedan saat his muncul, setelah tampak kepala bayi
dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.

Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnya kepala.
Periksa tali pusat:
1) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar,
lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
2) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.
f. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
g. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum
ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas.
6) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
ke punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing- masing
mata kaki dengan ibu jari dan jari- jarinya.
7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
8) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun
paling sedikit/ RR: 30x/menit ) letakkan bayi di dada ibunya.
9) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan
dan segera mulai resusitasi bayi
10) Klem dan potong tali pusat

11) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit
dengan kulit dada si ibu.
12) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut
dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk
menghindari hilangnya panas tubuh.
3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1) Pemberian oksitosin dengan segera
2) Melakukan peregangan tali pusat terkendali
3) Pemijatan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan
ergometrin 0,2 mg. i.m.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan
dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.
2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (
2-3 menit )
4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terusmenerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan


atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan
gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan
dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum
jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
8) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
9) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu
dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa
si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan
diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan.
2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering

5) Biarkan ibu beristirahat


6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayi
7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
9) Ajari ibu atau keluarga tentang
10) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
11) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan
a. Tinggi badan/ berat badan
b. Masalah khusus selama hamil
c. Alergi obat-obatan/makanan/bahan tertentu
d. Diet khusus
e. Frekuensi BAK dan BAB
f. Kebiasaan waktu tidur
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva,

ikterus, kesadaran, komunikasi personal.


Tinggi dan berat badan.
Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh.
Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu
Kepala : rambut, wajah, mata (konjungtiva), hidung, mulut, fungsi

pengecapan, pendengaran dan leher.


Breast : pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan
areola dan putting susu, stimulation nipple ereksi, kepenuhan atau
pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum,

perabaann pembesaran kelenjar getah bening ketiak.


Abdomen : teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus
abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae,

TFU, konsistensi (keras. lunak), kontraksi uterus, nyeri, perabaan


distensi blass.
Anogenital
Lihat struktur, regangan, oedem vagina, keadaan liang vagina (licin,
kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang
Perineum : keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan, eritema,
drainase. Lovhea (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsiistensi,
1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa, >10 hari alba), anus, hemoroid dan

thrombosis pada anus.


Muskoloskeletal : tanda human, edema, tekstur kulit, nyeri bila

dipalpasi, kekuatan otot.


b. Pemeriksaan khusus obstetric
Inspeksi
Chloasma gravidarum
Keadaan kelenjar thyroid.
Dinding abdomen ( varises, jaringan parut, gerakan janin).
Keadaan vulva dan perineum.
Palpasi
Tujuan melakukan palpasi :
Memperkirakan adanya kehamilan.
Memperkirakan usia kehamilan
Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin
Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan
Mencari penyulit kehamilan atau persalinan.
Palpasi Abdomen Pada Kehamilan
Tehnik :
Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang

akan saudara lakukan pada ibu.


Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi

fleksi untuk mengurangi kontraksi otot dinding abdomen.


Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan
berdiri disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu ;
pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga
menghadap kearah kaki ibu.

Leopold I

Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.


Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.
Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus ( bokong atau
kepala atau kosong ).
Leopold II
Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai
disamping kiri dan kanan umbilikus.
Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi
denyut jantung janin nantinya.
Tentukan bagian-bagian kecil janin.
Leopold III
Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat
menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.
Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan
kanan.
Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan
apakah sudah mengalami engagemen atau belum.
Leopold IV
Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki
pasien.
Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian
terendah janin.
Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus
janin.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Kala I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional
2. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang
Kala II :

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,


dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin
intensif
2. Risiko

kerusakan

integritas

kulit/jaringan

berhubungan

dengan

pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian


forcep.
3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,
pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD).
Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan
lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
3. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kala IV:
1.

Nyeri (akut) berhubungan dengan efek2


obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik
dan psikologis, ansietas.

2.

Keletihan b.d. Proses persalinan.

3.

Resiko Perdarahan

4.

Resiko

infeksi

b.d.

Trauma

jaringan,

prosedur invasive.
5.

Kurang

perawatan

diri:

makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik

6. RENCANA KEPERAWATAN
7. KALA I
8.

9.
Diag

10.

11. NIC

12.
1

13.
Nyeri

14.
16. 1. Managemen nyeri
Setelah
- Lakukan
6
pengkajian nyeri secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
17. 2.
Manajemen
lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat
atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa
dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya
15.
18. 3.
Edukasi
:

21.
2

Kriteria:
prosedur/perawatan
- Ibu
mampu
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis
melakukan pursed
: massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi
lip breathing.
yang nyaman
- Tidak
mengejan
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
sebelum waktunya.
diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk
berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha ibu
19. 4. Edukasi : proses
penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan
penjelasan
tentang
proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
20. 5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
22.
23.
24. 1. Reduksi cemas
Cema
Kecemasan
- Lakukan pengkajian cemas ibu.
- Tentukan derajat cemas ibu.
- Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah,
ketakutan dan kesakitan.
- Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
- Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi
serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan.
- Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.
- Ibu tampak rileks.
- Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses

25.
3

26.
Resik

Menyatakan
kecemasan
berkurang.

melahirkan.
Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.

27.
29. 1. Kontrol infeksi
Setelah
- Terapkan pencegahan universal
- Berikan hygiene yang baik.
30. 2. Proteksi infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
- Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan
dalam
- Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
31. 3. Monitor tanda vital

28. -

Ibu bebas dari tanda


dan gejala infeksi.
Ibu
mampu
menjelaskan
tanda
dan gejala infeksi.

Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam


32. 4.
Managemen
lingkungan
Batasi pengunjung yang sedang demam
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
33. 5. Managemen eliminasi
urine
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga
hygiene genetalia.
34. 6. Pendidikan kesehatan
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
35. 7. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program
36.

37. KALA II
38.

39.
Dia

40.

41. NIC

42.
1

43.
Nye

44.
Setelah
-

46. 1. Managemen nyeri


Lakukan
15
pengkajian nyeri PQRST.
Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk
mensupport ibu meneran.
Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support
kedua tungkai ibu.
Bantu memimpin pola nafas ibu.
Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.
Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt

45.
tdk ada perkembangan.
Kriteria:
47. 2. Manajemen lingkungan
Ibu
mampu
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
mengatur pola nafas
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi
ketika meneran.
lingkungan
Ibu mampu meneran
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi
dengan tepat dan
dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan
benar.
menganjurkan ibu mandi sebelumnya
Tidak terjadi ruptur
48. 3.
Edukasi
:
di perineum.
prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis :
massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk
berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha ibu.
- Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik
dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai
berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
- Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
49. 5. Edukasi : proses
penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan
penjelasan
tentang
proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
50. 6. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program

Evaluasi keefektifan analgetik


Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
51.

52. KALA III


53.

54.
Diagnosa

57.
1

58.
Nyeri b.d.
61. Tampak tenang.
62. Menyatakan dapat
nyeri.

55.
N

56. NIC

60.
S
menahan
-

59.

67.
-

63. 1. Managemen nyeri


Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
Monitor pelepasan plasenta.
Lakukan pemijatan pada fundus uteri.
Lakukan perawatan/memperbaiki perineum.
Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.
64. 2.
Manajemen
lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
65. 3.
Edukasi
:
prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis
: massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi.
66. 4. Edukasi : proses
penyakit
Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
8. Manajemen medikasi
Evaluasi keefektifan analgetik
Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

70.Risiko
infeksi
b.d. Setelah
dilakukan
tindakan
2 Trauma jalanlahir (luka keperawatan selama 3 hari infeksi
episiotomi).
klien terkomtrol dengan Kriteria:
71. - Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi

Berikan analgetik sesuai program


68.
69.
72. 1. Infection control
Terapkan pencegahan universal.
Berikan hygiene yang baik.
Jahit luka dengan teknik aseptic
Jaga kesterilan alat yang digunakan.
Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.
73. 2. Infection protection
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat
penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan suplai darah.
74. 3. Vital sign monitoring
Monitor tanda vital.
75. 4.
Environmental
management
Batasi penunggu.
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
76. 5. Incision site care
Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
77. 6. Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
78. 7. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program

79. KALA IV
80.

81.
Dia

82.
NO

83. NIC

84.
1

85.
Kel

86.
Ibu

87. 1. Konservasi
energi
-

Monitor tingkat kelemahan ibu.


Monitor tanda-tanda vital ibu.
Berikan periode istirahat yang cukup.

Fasilitasi ibu untuk istirahat.


Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu
Ciptakan lingkungan yang tenang.
Batasi aktivitas ibu
Libatkan keluarga untuk memberikan support.

88.
2

Ibu
menyatakan
lelah
berkurang.
- Ibu mampu mengatur pola
istirahat89.
91. Res
Per -

Monitor tanda-tanda vital ibu.


Monitor tanda-tanda perdarahan.
Monitor pemeriksaan laboratorium.
Pantau keadaan ibu.
Kolaborasi pemberian antihemoragik dan
transfusi jika perlu.
Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar
darah banyak.
Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan
keluarganya

90.

Berikan tambahan minuman peroral pada ibu

92.
93.
3

94.Setelah
dilakukan
tindakan
Reskeperawatan selama 6 hari infeksi
klien terkomtrol dengan Kriteria:
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi

95. 1.
Infection
control
Terapkan pencegahan universal
Berikan hygiene yang baik
96. 2.
Infection
protection
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
Amati
faktor-faktor
yang
menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka :
infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
penurunan suplai darah
97. 3. Vital sign
monitoring
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam

98. 4.
Environmenta
l management
Batasi pengunjung yang sedang demam
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
99. 5. Incision site
care
Rawat luka post operasi dengan cara steril.
Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda
infeksi
100. 6.
Post
parTal care
Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
Pantau kondisi uterus
101. 7. Urinary
elimination
management
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia
102. 8. Health
Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
103. 9.
Administrasi

medikasi
-

104.
4

105.
Kur

107.
Set

Berikan antibiotik sesuai program.

110. 1.
Self
care
assistance
:
batuhing/hygi
ene
Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien
mandi
Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin
terutama daerah genitalia
111. 2.
Self
care
assistance
:
feeding

Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk,


makan secara mandiri atau dengan bantuan
Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan
ibu untuk mandiri
112. 3.
Self
care
assitance
:
toileting
Berikan privacy selama eliminasi sesuai
kebutuhan
Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan
eliminasi ibu.
Intruksikan
ibu/keluarga
untuk
menjaga
kebersihan setelah eliminasi
113. 4.
Self
care
assistance
dressing/groo
ming
Bantu ibu berpakaian
Kaji kemampuan ibu berpakaian
Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.
114. 5. Health
Education
Anjurkan kepada keluarga untuk membantu
pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan

secara bertahap.
Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap
penyembuhan.
115.

106.

108.
De

Ibu mampu melaksanakan


perawatan diri, aktifitas
untuk pemenuhan kebutuhan

sehari-hari
dengan
partisipasi/bantuan minimal
Keluarga
berpartisipasi
dalam perawatan diri ibu.
109.

116.

DAFTAR PUSTAKA

117.
118.

Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Panduan


Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

119.

Abdul Bari Saifuddin. 2008. Buku Panduan


Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

120.

Farrel, H. 2011. Perawatan Maternitas.


Edisi 2. Jakarta: EGC.

121.

Manuaba, Ida Bagus Gede. 2008. Ilmu


Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC

122.

Marion Johnson, dkk. (2000). Nursing


Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby

123.

Marlyn, Doenges, dkk. 2007. Rencana


perawatan Maternal/Bayi. Jakarta: EGC.

124.

Mc. Closkey dan Buleccheck. (2000).


Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby.

125.

Mitayani.

2009.

Asuhan

Keperawatan

2012-2014.

Diagnosa

Maternitas. Jakarta: EGC.


126.

NANDA.
Keperawatan. Penerbit: Buku Kedokteran EGC.

127.

Retno, dkk.(2011). Buku Panduan Praktek


Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah
Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta

128.

Sarwono P. 2009. Ilmu Kebidanan edisi 3.


Bina Pustaka: Jakarta.

129.

Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan


Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.

130.

131.

.
132.

133.
134.