BAB I

PENDAHULUAN
Multipel Sklerosis (MS) merupakan suatu penyakit autoimun pada sistem saraf
pusat dan ditandai dengan proses patofisiologi yang kompleks diantaranya inflamasi,
demielinasi multifokal, hilangnya akson, dan remielinasi. Fokus demielinasi dan infiltrasi
pada substansia alba oleh limfosit dan sel mononuclear merupakan tanda khas patologis
pada penyakit ini. Lesi MS biasanya terlihat pada hemisfer serebri, batang otak, dan
bagian servikal dari mielin korda spinalis. Timbulnya gejala awal biasanya terjadi pada
umur 20 40 tahun. 1,2
Melengkapi

evaluasi

klinis

dari

MS,

sebuah

pemeriksaan

penunjang

konvensional Magnetic Resonance Imaging ( cMRI ) memainkan peran penting untuk

diagnosis dan penilaian pasien dengan Multipel Sklerosis. Sensitivitas yang baik yang
dihasilkan oleh cMRI telah menjadi alat yang sangat penting bagi para klinisi untuk
menunjang diagnosa MS dan menentukan prognosisnya dilihat dari onset klinis selama
berlangsungnya penyakit ini. Dan hal ini merupakan alasan mengapa pemeriksaan cMRI
menjadi pemeran utama dalam kriteria diagnosis MS yang diajukan selama beberapa tahun
terakhir dalam panel internasional. 3
Pada sekitar 85 % pasien dengan MS , timbulnya klinis penyakit ini sindrom
klinis terisolasi ( CIS ) yang melibatkan optik saraf , otak , atau sumsum tulang belakang.
Sekitar 50 - 80% dari pasien ini telah memiliki lesi pada cMRI. 4
Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah memainkan peranan yang luas dalam
diagnosa dan pengelolaan dari Multipel Sklerosis. 5 Sebenarnya evaluasi awal dari pasien
dengan dugaan MS dapat dimulai dengan MRI karena sensitivitasnya yang baik untuk
menggambarkan fokus kelainan pada substansia alba dan lesi yang tanpa gejala klinis.
Meskipun keterbatasannya untuk menunjukkan kerusakan difus pada substansia alba ,
degenerasi neuroaxonal dan demielinasi ireversibel, pemeriksaan konvensional T2weighted dan gambar T1-weighted dengan kontras saat ini merupakan metode standar
penilaian untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis klinis. 6

1 |Page

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. EPIDEMIOLOGI
Multipel sklerosis adalah salah satu gangguan neurologis yang paling sering
menyerang orang muda. Di Amerika Serikat diperkirakan 250.000 hingga 350.000
orang yang terinfeksi ( 1 dari 1000 atau kurang dari sepersepuluh dari 1% Reingold,2000). Perempuan terinfeksi dua kali lipat daripada laki-laki, walaupun rasio
perempuan-laki-laki lebih jarang muncul pada multiple sklerosis awitan yang lebih
lambat. Gejala jarang muncul sebelum usia 15 tahun atau setelah 60 tahun. Usia ratarata timbulnya gejala adalah 30 tahun, dengan kisaran antara 18 tahun hingga 40 tahun
pada sebagian besar pasien. Multiple sklerosis ditandai dengan timbulnya destruksi
bintik mielin yang meluas diikuti oleh gliosis pada substansia alba susunan saraf pusat.
Ciri khas perjalanan multiple sklerosis adalah serangkaian serangan terbatas yang
menyerang bagian susunan saraf pusat yang berlainan. Masing-masing serangan
kemudian akan memperlihatkan beberapa derajat pengurangan, namun keseluruhan
gambaran adalah suatu keadaan yang makin memburuk.7
Multiple sklerosis lebih sering ditemukan di area dengan suhu sedang
dibandingkan iklim tropis. Perbedaan etnis pada insidensi penyakit merupakan
argument kerentanan genetic terhadap kondisi ini. Akan tetapi, variasi geografis juga
memperlihatkan peran faktor lingkungan misalnya virus. Hal ini terutama terlihat dari
pandemi munculnya multiple sklerosis. Misalnya pada kepulauan Faroe dan Islandia.
Terdapat juga bukti bahwa orang yang dilahirkan pada area berisiko tinggi untuk
multiple sklerosis akan membawa resiko itu jika mereka berpindah keresiko yang
rendah, dan sebliknya, tetapi hanya jika perpindahan tersebut pada usia remaja. Hal ini
menunjukkan bahwa virus yang berdasarkan hipotesis bekerja pada dekade pertama
atau kedua kehidupan. 8
Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki (1,5 : 1).
Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, walaupun onset pertama jarang terjadi
pada anak-anak dan orang usia lanjut. Biasanya usia munculnya gejala antara 20-40
tahun. Di Inggris, prevalensinya diperkirakan 1 dari 1000 orang. 8

2 |Page

II.

ETIOLOGI DAN PATOLOGI

Mielin merupakan suatu kompleks protein berwarna putih yang mengisolasi

tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion natrium dan kalium melewati membran
neuronal dengan hampir sempurna. Selubung meilin tidak kontinyu di sepanjang
tonjolan saraf dan terdapat celah-celah yang tidak memiliki meilin yang disebut Nodus
Ranvier. Tonjolan saraf pada susunan saraf pusat dan tepi dapat bermeilin dan dapat
tidak bermeilin dan dalam susunan saraf pusat di namakan substansia alba. Serabutserabut tak bermielin di dalam susunan saraf pusat disebut massa kelabu atau
substansia gresia. Transmisi impuls saraf disepanjang serabut bermielin lebih cepat
dari impuls serabut tak bermielin karena impuls berjalan dengan cara meloncat dari
nodus yang satu ke nodus yang lain disepanjang selubung mielin. Cara tersebut di
sebut konduksi saltatorik. 9
Hal terpenting dari peran mielin pada proses transmisi dapat terlihat dengan
mengamati hal yang terjadi jika tidak lagi terdapat mielin di sana. Pada orang-orang
dengan multiple sklerosis, lapisan mielin yang mengelilingi serabut saraf menjadi
hilang. Sejalan dengan hal itu, orang tersebut perlahan-perlahan kehilangan
kemampuan mengontrol otot-ototnya dan akhirnya tidak mampu sama sekali. 9
Sifat dasar gangguan yang menyebabkan multiple sklerosis tidak diketahui
dengan pasti. Bukti-bukti terbaru mendukung teori bahwa multiple sklerosis adalah
penyakit autoimun, mungking berkaitan dengan pemicu lingkungan yang tidak dapat
ditentukan seperti infeksi virus. Hipotesis ini berasal dari observasi bahwa infeksi virus
biasanya menyebabkan peradangan yang melibatkan produksi interferon gamma, yaitu
suatu zat kimia yang diketahui dapat memperburuk multiple sklerosis. Sejumlah virus
telah diajukan sebagai agen penyebab yang mungkin pada multiple sklerosis. Virus
yang lambat memiliki masa inkubasi yang lama dan hanya mungkin berkembang
dengan keadaan defisiensi atau imun yang abnormal. Antigen histokompabilitas
tertentu ( HLA-A3, HLA-A7) telah ditemukan lebih sering pada pasien multiple
sklerosis dibandingkan dengan subjek yang terkontrol. Adanya antigen ini mungkin
berkaitan dengan defisiensi pertahanan imunologis dalam melawan infeksi virus.9

III.

MORFOLOGI
3 |Page

Lesi-lesi (plakat) adalah daerah-daerah berbatas tegas dengan diskolorasi abuabu substansia alba yang terjadi terutama disekeliling ventrikel tetapi potensial terjadi
dimana saja sistem saraf pusat. Plakat-plakat aktif memperlihatkan pemecahan mielin,
Makrofag berisi lipid dan preservasi relatif akson-akson. Sel-sel limfosit dan
mononuklear menonjol di pinggir-pinggir plakat dan disekitar venula-venula dan
sekitar plakat. Plakat-plakat inaktif tidak mempunyai infiltrat sel radang dan
memperlihatkan gliosis, sebagian besar akson didalam lesi tetap tidak bermielin.10

Gb. 1. Ekstravasasi Sel T

Gb. 2. Demielinasi

IV.

GEJALA KLINIS
Lokasi lesi menentukan manifestasi klinisnya. Segala bentuk kombinasi tanda

dan gejala berikut ini dapat terjadi : 11

1. Gangguan sensorik
Parestesia, jika lesi terdapat pada kolumna posterior medulla spinalis
servikalis, fleksi leher menyebabkan sensasi seperti syok (tanda Lhermitte).
Ataksia sensorik dan inkoordinasi lengan.

4 |Page

2.

Gangguan penglihatan
Kekaburan penglihatan, lapang pandang yang abnormal dengan bintik
buta (skotoma). Kebutaan total, Diplopia akibat lesi pada batang otak yang
menyerang nukleus atau serabut-serabut traktus dari otot-otot ekstraokular dan
nistagmus.

3. Kelemahan spastik anggota gerak

Kelemahan satu anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara
asimetris. Spame otot yang nyeri. Refleks tendon hiperaktif dan refleks-refleks
abdominal tidak ada. Respons plantar berupa ekstensor (tanda Babinski).
Merupakan indikasi terserangnya lintasan kortikospinal.
4. Tanda-tanda serebelum
Nistagmus dan ataksia serebelar dimanifestasikan oleh gerakan-gerakan
volunter, intention tremor, gangguan keseimbangan dan disartria (bicara dengan
kata terputus-putus menjadi suku-suku kata dan tersendat-sendat)..
5. Disfungsi kandung kemih
Lesi pada traktus kortikospinalis menimbulkan gangguan pengaturan
sfingter juga timbul retensi akut dan inkontinensia.
6.

Gangguan afek
Euforia, terserangnya substansia alba lobus frontalis. Tanda lain
gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan demensia.

V.

MRI DAN DIAGNOSIS

MRI scan lebih senstif, memperlihatkan lebih banyak plak dari pada CT scan,

begitu juga lesi-lesi sampai sekecil 4 x 3 mm. Dengan MRI dan penambahan
gadolinium, plak-plak yang segar dapat diidentifikasi yang akan menghilang setelah
eksaserbasi mereda.12
Kriteria diagnosis McDonald tahun 2001 untuk Multipel Sklerosis termasuk
bukti MRI diseminasi dalam ruang (Dissemination in Space/ DIS) dan diseminasi

5 |Page

dalam waktu (Dissemination in Time/ DIT), yang memungkinkan diagnosis MS yang

terjadi pada pasien dengan CIS (Clinically Isolated Syndrome).12
MRI konvensional memperlihatkan perubahan kadar air pada jaringan dan
dinamika proton eksitasi, sehingga memungkinkan visualisasi dari edema, inflamasi,
demielinasi dan kerusakan axon pada lesi MS. Tehnik MRI konvensional diantaranya
T2-weighted, fast fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), dan T1-weighted
dengan atau tanpa gadolinium (Gd). Dalam evaluasi rutin pasien yang diduga atau
diketahui MS , gambar yang paling berguna dalam protokol klinis cMRI adalah axial
dual spin-echo atau single late echo T2-weighted, FLAIR axial dan sagital, juga pre
dan post gadolinium (Gd) axial spin echo T1-weighted. Pada gambaran cMRI, lesi MS
terlihat hiperintens pada gambar T2-weight, hipointens pada gambar T1-weighted, dan
fokus Gd pada gambar post kontras. 13
1. Lesi MS pada T2-weighted
Tipe lesi biasanya kecil, berbentuk bulat atau oval dan di bagian sistem
saraf pusat yang terdapat selubung myelin. Lesi-lesi ini lebih banyak terjadi di area
periventrikular, area lainnya pada juxtakortikal dan infratentorial. Meskipun MS
menyerang bagian substansia alba, 5-10% lesi dapat melibatkan bagian substansia
grisea juga termasuk korteks serebri dan ganglia basal.14
Lesi pada substansia grisea biasanya kecil dengan tingkat intensitas
menengah dan inflamasi yang rendah, sehingga mengaburkan gambaran lesi di
substansia grisea jika dibandingkan dengan lesi pada substansia alba. Lesi MS
cenderung memiliki konfigurasi oval dengan sumbu utama perpendikularis ke arah
corpus callosum (Dawsons fingers).15

6 |Page

Gb. 3. Densitas proton axial, T2-weighted dan FLAIR pada pasien dengan RRMS
memperlihatkan lesi-lesi hiperintens dengan predominan periventrikular. Lesi-lesi
biasanya berbentuk oval atau bulat.

Kebanyakan lesi terutama pada tahap awal penyakit berlainan pada MRI
konvensional, namun tetap terlihat, abnormal dan difus pada gambaran T2weighted. Area ini memiliki batas yang buruk biasanya terlihat di sekitar ventrikel
dan disebut Dirty Appering White Matter (DAWM). Kelainan tersebut terdapat
pada 17% dari pasien dengan remitting-relapsing (RR) MS. 16
Lesi akut memiliki gambaran yang lebih kompleks pada T2-weighted dan
memperlihatkan hiperintens sentral dengan cincin iso sampai hipointens disekitar
hiperintens sentral sesuai dengan area cicin Gd pada T1-weighted dengan kontras.
Hasil hipointens ini berasal dari radikal bebas paramagnetic yang diproduksi oleh
makrofag. 17
Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) memperlihatkan gambaran
yang lebih berat dibanding T2-weighted. Dengan menekan intensitas sinyal dari
air, gambar FLAIR lebih ketara pada area periventikular. Namun disayangkan,
gambar FLAIR kurang sensitif untuk melihat plak pada batang otak dan serebelum,
jadi lesi biasanya tidak di hiraukan pada fossa posterior.18

7 |Page

(a)

(b)

(c)

(d)

Gb. 4 (a) Axial FLAIR, memperlihatkan gambaran khas lesi MS hiperintens ovoid
periventrikular (b) Axial FLAIR scan, memperlihatkan lesi juxtakortikal (c) Sagital T2weighted, lesi pada korpus kalosum dan substansia alba periventrikular dengan
karakteristik perluasan (Dawsons fingers) (d) Axial T2, karakteristik keterlibatan
infratentorial

2. Lesi MS pada T1-weighted

Pada T1-weighted (T1-W1) nonkontras, sebagian besar lesi otak T2
adalah isointens pada substansia alba, namun, beberapa hipointens. Lesi hipointens
ini bisa akut dan reversible sekitar 6 bulan atau kronik (disebut lubang hitam). Lesi
hipointens T1 akut cenderung mengindikasikan adanya edema dan peradangan atau
demielinasi dengan remielinasi sedangkan kronik lebih berat yaitu adanya
demielinasi dan hilangnya akson permanen. Lesi hipointens pada T1 berkorelasi
baik dengan evolusi klinis dan kecacatan dibanding lesi T2 dan karena itu mungkin
bisa menjadi biomarker yang berguna pada kerusakan jaringan progresif oleh MS.19

8 |Page

(a)

(b)

Gb. 5. (a) Axial T1-Weighted MRI non-kontras, memperlihatkan hipointens kronik pada
substansia alba bagian periventrikuler frontalis kanan. (b) Hiperintens pada FLAIR scan

3. Lesi MS pada T1-weighted dengan kontras

Penambahan injeksi Gadolinium sebagai kontras akan memperlihatkan
kerusakan dari blood brain-barrier (BBB) dan pada histologi akan berhubungan
dengan fase inflamasi aktif dari perkembangan lesi. Terdapat beberapa pola variasi
dari penambahan gadolinium pada lesi MS yang biasanya terus ada selama 2-6
minggu yaitu homogeneous, heterogeneous, tanda baca, cincin, cincin terbuka dan
seperti tumor. Diantara itu semua,gambaran cincin tidak sempurna atau cincin
terbuka (open ring) merupakan karakteristik dari lesi MS. 6

9 |Page

(a)

(b)

Gb. 6. (a) Tanda baca (punctuate), homogeneous, dan cicin (b) Lesi pada spinal

BAB III
KESIMPULAN

Multipel Sklerosis (MS) merupakan suatu penyakit autoimun pada sistem

saraf pusat dan ditandai dengan proses patofisiologi yang kompleks. Pemeriksaan
penunjang konvensional Magnetic Resonance Imaging ( cMRI ) memainkan peran
penting untuk diagnosis dan penilaian pasien dengan Multipel Sklerosis.
Sensitivitas yang baik yang dihasilkan oleh cMRI telah menjadi alat yang sangat
penting bagi para klinisi untuk menunjang diagnosa MS, menggambarkan fokus
kelainan pada substansia alba dan lesi yang tanpa gejala klinis. Pemeriksaan
konvensional T2-weighted dan gambar T1-weighted dengan kontras saat ini
merupakan metode standar penilaian untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan
diagnosis klinis.

10 | P a g e

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Rolak LA, Fleming JO. The differential diagnosis of multiple sclerosis.

Neurologist 2007;13:5772
2. Ferguson B, Matyszak, Esiri, et al. Axonal damage inacute multiple sclerosis
lesions. Brain. 1997; 120 :3939
3. McDonald WI , Compston A , Edan G , et al . Recommended diagnostic criteria for
multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of
multiple sclerosis . Ann Neurol 2001 ; 50 : 121 7
4. Noseworthy JH , Lucchinetti C , Rodriguez M , Weinshenker BG . Multiple
sclerosis. N Engl J Med 2000 ; 343 :938 52
5. Young IR, Hall AS, Pallis CA, Legg NJ, Bydder GM, Steiner RE. Nuclear
magnetic resonance imaging of the brain in multiple sclerosis. Lancet
1981;2:10636.
6. Filippi M, Rocca MA. Conventional MRI in multiple sclerosis. J Neuroimag.
2007;17:3S9S
7. Price Sylvia A., Wilson Lorraine M. Multipel Sklerosis. Patofisiologi : konsep
klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC 2001; 2 :1145-7
11 | P a g e

8. Ginsberg, Lionel. Sklerosis Multiple. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Erlangga.

2005;143-50
9. Ge Y. Multiple sclerosis: the role of MR imaging. Am J Neuroradiol AJNR
2006;27:116576.
10. Robbins, Sistem Saraf Pusat. Dasar Patologi Penyakit . Jakarta: EGC; 2005; 8:
143-150
11. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for
multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of
multiple sclerosis. Ann of Neur 2001; 50(1): 121127.
12. Bakshi R, Hutton GJ, Miller JR, et al. (2004). The use of magnetic resonance
imaging in the diagnosis and long-term management of multiple sclerosis.
Neurology 2004; 63(5): S3- S11.
13. Ormerod IE, Miller DH, McDonald WI, du Boulay EP, Rudge P, Kendall BE, et al.
The role of NMR imaging in the assessment of multiple sclerosis and isolated
neurological lesions. A quantitative study. Brain 1987;110:1579616
14. B L, Vedeler CA, Nyland H, Trapp BD, Mrk SJ, et al. Intracortical multiple
sclerosislesions are not associated with increased lymphocytic infiltration. Mult
Scler 2003;9:231323
15. Zhao GJ, Koopmans RA, Li DK, Bedell L, Paty DW. Effect of interferon beta-1b
in MS: assessment of annual accumulation of PD/T2 activity on MRI. UBC
MS/MRI Analysis Group and the MS Study Group. Neurology 2000;11:2006
16. Bitsch A, Bruck W. MRI-pathological correlates in MS. Int MSJ 2002;8:8995
17. Hajnal JV, De Coene B, Lewis PD, Baudouin CJ, Cowan FM, Pennock JM, et
al.High signal regions in normal white matter shown by heavily T2-weighted CSF
nulled IR sequences. J Comput Assist Tomogr 1992;16:50613
18. Truyen, L, van Waesberghe JH, van Walderveen, MA, et al. Accumulation of
hypointense lesions (black holes) on T1 spin-echoMRI correlates with disease
progression in multiple sclerosis. Neurology 1996; 47(6): 1469-76.
F, Weiner HL, Jolesz FA, et al.MRI contrast uptake in new lesions in

19. Cotton

relapsing-remitting MS followed at weekly intervals. Neurology2003; 60(4): 640

6.

12 | P a g e