COD Roy Hendriko Lubis

Roy Hendriko
Lubis/Lk/24th
64.10.92
IGD(2-5-15; 21.45)
KU: Penurunan kesadaran
Dialami 22 jam SMRS, pasien jatuh dari
sepeda motor. Mekanisme trauma tidak
jelas(+). Pingsan(+). Muntah(-). Kejang(-).
Primary survey:
- A: Clear
- B: Spontan
- C: Akral hangat; TD 110/70; N 72x/mnt
- D: GCS 12(E3M5V4)
- E: Log roll jejas(-)
Secondary survey:
- Kepala: Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor,
3/3mm, rc+/+.
Wajah: Asimetris(+), Malocclusi(+)
- Thorax : L: simetris, jejas (-)
L: vesikuler kanan dan kiri
F: sonor kanan dan kiri
- Abdomen : L: simetris, jejas (+)
L: peristaltik (+)
F: soepel
- Extremitas: deformitas(-)
Head CT Scan: Contusio(R)Temporal

Rontgen Schaedel AP/Lat: Fr.
(R)Maxilla, Mandibula dan Zygoma)
Foto cervical Lat : dalam batas
normal
Foto thorax AP : dalam batas normal
Foto Pelvic AP
: dalam batas
normal
Laboratorium 2 Mei 2015

Hb/Ht/Leu/Plt : 15,4/43,9/19,6/201
Ur/Cr
: 69,6/4,6
Na/K/Cl
: 141/6,0/110
Assesment Bedah saraf: Rawat

konservative di ruangan.
Assesment Bedah plastik: ORIF
(R)maxilla-mandibula + zygoma
elektif
NCCT
2 Mei 2015
Diagnosa: HI GCS 12 + Contusio (R) temporal +

SDH(R) minimal Frontal + maxillofacial injury
Terapi:
- O2 10 l/i (face mask)
- IVFD R-Sol 20gtt/I
- Tetagam 250iu
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj. Ranitidine 50mg/12jam
- Inj. Fenitoin 100mg/8jam
3-5-15
4-5-15
5-5-15
6-5-15
7-5-15
S: Penurunan
Kesadaran
S: Stabil
S: Stabil
S: Stabil
S: Stabil
O: GCS 12(E3M5V4)
Pupil isokor,
3/3mm, rc+/+
O: GCS 11(E3M5V3)
Pupil isokor,
3/3mm, rc+/+
O: GCS 11(E3M5V3)
Pupil isokor,
3/3mm, rc+/+
O: GCS 11(E3M5V3)
Pupil isokor,
3/3mm, rc+/+
O: GCS 11(E3M5V3)
Pupil isokor,
3/3mm, rc+/+
A: HI GCS
12+Contusio(R)Temp
oral+ SDH(R)
minimal Frontal +
Maxillofacial injury
A: HI GCS
11+Contusio(R)Temp
oral+ SAH+ SDH(R)
minimal Frontal+
A: HI GCS
11+Contusio(R)Temp
oral+ SAH+ SDH(R)
minimal Frontal+
A: HI GCS
11+Contusio(R)Temp
oral+ SAH+ SDH(R)
minimal Frontal+
A: HI GCS
11+Contusio(R)Temp
oral+ SAH+ SDH(R)
minimal Frontal+
P: -O2 rebreathing
10lpm
-Banton Bandage
- Tetagam 250iu
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ketorolac
30mg/8jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
- Inj. Fenitoin
100mg/8jam
P: -O2 rebreathing
10lpm
-Banton Bandage
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ketorolac
30mg/8jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
-Inj. Fenitoin
100mg/8jam
-Diet 2000kkal+60gr
protein
P: -O2 rebreathing
10lpm
-Banton Bandage
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ketorolac
30mg/8jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
-Inj. Fenitoin
100mg/8jam
-Nimotop 3x30mg
-CPZ 3x50mg
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol
125cc/6jam(H+1)
P: -O2 rebreathing
10lpm
-Banton Bandage
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ketorolac
30mg/8jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
-Inj. Fenitoin
100mg/8jam
-Nimotop 3x30mg
-CPZ 3x50mg
-Paracetamol tab 3 x
500 mg
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol
125cc/6jam(H+2)
P: -O2 rebreathing
10lpm
-Banton Bandage
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
-Inj. Fenitoin
100mg/8jam
-Nimotop 3x30mg
-CPZ 3x50mg
-Paracetamol tab 3 x
500 mg
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol
125cc/6jam(H+3)
-PCT 3x500mg/NGT
Lab 5-5-15:
-Hb 11.3
-Ureum 45
-Kreatinin 1
8-5-15
07.30
9-5-15
07.30
10-5-15
07.30
11-5-15
12-5-15
07.30
S: Diare 8x
S: Diare(+) 3x
S: Diare(-)
S: Penurunan Kesadaran
S: Sesak napas(+)
O: GCS 11(E3M5V3)
Pupil isokor, 3/3mm,
rc+/+
O: GCS 11(E3M5V3)
rc+/+
O: GCS 11(E3M5V3)
rc+/+
O: GCS 9(E2M5V2)
Pupil anisokor, 4/3mm,
rc+/+
TD 130/70 mmHg FP: 32
x/i FN 126 x/i T 37.5 C
O: GCS 9(E2M5V2)
rc+/+
Torak: bronkovesikuler,
rh+/+.
TD 120/70 mmHg FP: 36
x/i FN 130 x/i Sat 95%
T: 39,2 C
A: HI GCS
12+Contusio(R)Temporal
+Maxillofacial injury
A: HI GCS
+ SAH+ SDH(R) minimal
Frontal+ Maxillofacial
injury
A: HI GCS
+ SAH+ SDH(R) minimal
injury
A: HI GCS
9+Contusio(R)Temporal+
SAH+ SDH(R) minimal
injury
A: HI GCS
SAH+ SDH(R) minimal
injury
P: -O2 rebreathing 10lpm

-Banton Bandage
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
-Inj. Fenitoin 100mg/8jam
-Nimotop 3x30mg
-CPZ 3x50mg
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol
125cc/8jam(H+3)
-Metronidazole
3x500mg/NGT
-New diatab 3x1/NGT
-Zink tab 1x1/NGT
-Paracetamol tab 3 x 500
mg
P: -O2 rebreathing 10lpm

-Banton Bandage
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
-Nimotop 3x30mg
-CPZ 3x50mg
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol
125cc/12jam(H+4)
-Metronidazole
3x500mg/NGT
-New diatab 3x1/NGT
-Zink tab 1x1/NGT
mg
P: - O2Nasal kanule 3 lpm

- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
-CPZ 3x50mg
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol
100cc/24jam(H+5)terak
hir
mg
P: - Pindah kamar 3-1

-CT Scan brain non
kontras cito
-O2 rebreathing 10lpm
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
mg
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol loading
300cc 125cc/6jam
-Cek DL, KGD, Elektrolit,
RFT, Albumin.
-Konsul ICU
P:
-CT Scan brain non
kontras cito
-O2 rebreathing 10lpm
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
- Paracetamol drip 1000
mg/8 jam
-Diet 2000kkal+60gr
protein
-Drip manitol loading
300cc
125cc/6jamAFF dan
direncanakan diberikan
Totilac namun tidak ada
di depo RS
Lab 11-5-15:
-Hb 3.2
-Eritrosit 1.03
-Lekosit 19.35
-Albumin 2.1
12-5-15
17.00
12-5-2015
19.00
12-5-2015
23.00
13-52015
04.00
13-5-2015
04.20
S: Sesak napas(+)
S: Sesak napas(+)
S: Sesak napas(+)
S: cardiac arrest
dan apnoe
S:cardiac arrest dan

apnoe
O: GCS 9(E2M5V2)
rc+/+
Torak: bronkovesikuler, rh+/
+.
TD 130/70 mmHg FP: 36 x/i
FN 140 x/i Sat 90 - 95% T:
39,2 C
O: GCS 8(E2M4V2)
rc+/+
Torak: bronkovesikuler, rh+/
+.
TD 130/70 mmHg FP: 36 x/i
FN 144 x/i Sat 90 - 95% T:
38,5 C
O: GCS 2t (E1M1Vt)
rc+/+
Torak: bronkovesikuler,
rh+/+.
TD 109/60 mmHg FP: 36
x/i FN 147 x/i Sat 85 95
%
T: 38,5 C
O:
FN : - FP: - TD -/Pupil isokor 5/5
mm RC -/-
O:
FN: - FP: - TD -/Pupil isokor 5/5 mm RC -/Dolls eye phenomenon
(-/-)
Refleks kornea (-/-)
A: HI GCS
SAH+ SDH(R) minimal
Frontal+ Maxillofacial injury
A: HI GCS
SAH+ SDH(R) minimal
Frontal+ Maxillofacial injury
A: HI GCS 2t +
Contusio(R)Temporal +
SAH+ SDH(R) minimal
injury
A: Cardiac arrest
+ Apnoe
A: Exitus
P:
- O2 15l/i via face mask
- konsul perawatan ICU
- konsul paru
P:
- Konsul bedah umum
- Konsul perawatan ICU
- Cek lab cito (DL, AGDA,
elektrolit, KGD)
P:
-Jawaban konsul bedah
umum:
tidak dijumpai tandatanda akut abdomen
pada pasien ini
-Rencana pindah ICU RS
luar, telah dihubungi 6
RS luar, namun RS yang
menerima BPJS tidak
tersedia ICU yang kosong
P:
RJPO selama 20
menit
Pasien dinyatakan
meninggal di hadapan
keluarga pasien
-Jawaban konsul ICU ICU

penuh
- Jawaban konsul paru
dx: pneumonia
Th/ - Inj Ceftriaxone 2 gr/12
jam
- Drip Ciprofloxacin 400
mg/12
jam
- Kultur sputum dan
darah
- Jawaban konsul ICU:

- Pemasangan ETT
- ICU dalam keadaan penuh

COD Roy Hendriko Lubis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

COD Roy Hendriko Lubis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Roy Hendriko

Head CT Scan: Contusio(R)Temporal

Laboratorium 2 Mei 2015

Assesment Bedah saraf: Rawat

Diagnosa: HI GCS 12 + Contusio (R) temporal +

P: -O2 rebreathing 10lpm

P: -O2 rebreathing 10lpm

P: - O2Nasal kanule 3 lpm

P: - Pindah kamar 3-1

S:cardiac arrest dan

-Jawaban konsul ICU ICU

- Jawaban konsul ICU:

Anda mungkin juga menyukai