MAKALAH PRESENTASI KASUS INDIVIDU

Disusun Oleh :
Rona Qurrotul Aina Rosidin

1111103000014

Pembimbing :
dr. Wiendarto Lasmono, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. L

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 39 Tahun

Tanggal Lahir

: 14 September 1975

Agama

: Kristen protestan

Suku bangsa

: Sunda

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Santiong Utara RT 03/17 Nagasari, Karawang Barat

Tanggal Masuk RS

: 13 Maret 2015

Tanggal masuk Kresna

: 13 Maret 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
IGD Jiwa RS Dr. H. Marzoeki Mahdi tanggal 14 Maret 2015 pukul 01.00
Alloanamnesis dengan keluarga pasien (Kakak pasien)

IGD RS Dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 14 Maret 2015 pukul 01.00

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan keluyuran sejak 12 jam sebelum masuk RSMM.
Keluhan Tambahan
Pasien juga sering marah-marah tanpa alasan, membanting barang, tertawa
sendiri, mengoceh dan sering kabur dari rumah.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke UGD Jiwa RSMM tanggal 14 Maret 2015 diantar oleh kakak
perempuan pasien. Pasien dibawa ke RSMM karena pasien mengamuk dan keluyuran
sejak 12 jam sebelum masuk RSMM.
3 hari yang lalu, Pasien juga sering marah-marah tanpa alasan, membanting
barang, tertawa sendiri, mengoceh dan sering kabur dari rumah. Menurut pasien,
pasien ingin kabur dari rumah karena di rumah pengap sehingga pasien sesak dan
pasien juga ingin mencari suaminya yang bernama Johnson. Mereka menikah di
yayasan 3 bulan lalu dan mereka hidup bahagia. Pasien sangat mencintai suaminya.
Pasien mengatakan bahwa dia merasa sangat bersalah terhadap suaminya karena tidak
mentaati suaminya saat beribadah sehingga suaminya pergi meninggalkan pasien.
Pasien menjadi sering memukuli dirinya sendiri dan merasa dirinya tidak berguna.
pasien sering meminta dipertemukan dengan suaminya dan pasien tidak mengetahui
dimana suaminya berada. Pasien yakin bahwa suaminya berselingkuh dengan wanita
lain dan merasa suami serta orang-orang disekelilingnya membenci dirinya. Pasien
takut suaminya menikah lagi.
Seminggu lalu, Pasien juga sering mendengar suara-suara laki-laki yang
mengatakan bahwa pasien tidak berguna. Pasien mengatakan bahwa dia menikah 2
kali, pasien bercerai dengan suami yang pertama dan pasien yakin telah menikah lagi
dengan Johnson. Pasien mengaku tidak mengerti kenapa pasien dibawa ke RSMM,
padahal pasien megira saat itu akan dipertemukan dengan suaminya.
Menurut keluarga pasien, sejak seminggu lalu pasien sulit makan, tidak bisa
tidur dan sering menagis tanpa sebab. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien
memiliki suami bernama Johnson. Pasien menikah hanya sekali. Saat usia pasien 21
(1998) tahun pasien ingin menikah namun tidak direstui orangtua nya namun pasien
tetap menikah dengan suaminya. Suami pasien sudah meninggal karena sakit 3 bulan
lalu namun pasien tidak mengetahuinya dan saat diberi tahu, pasien tidak
mempercayainya.
2 minggu lalu, pasien baru pulang dari RSMM, setelah pulang kondisi pasien
membaik dan sudah tenang namun asmanya jadi sering kambuh dan sering muntah
sehingga obat yang diberikan tidak bisa diminum karena pasien tidak mau minum

obat sejak 4 hari lalu. Saat pulang, pasien diberi obat haloperidol, serogue dan 1 obat
lagi keluarga pasien lupa nama obatnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Menurut kakak pasien, pasien pernah mengalami keluhan serupa pertama kalinya
sejak 15 tahun yang lalu (tahun 2000). Saat itu pasien dibawa ke RSJ Grogol karena
mulai tertawa sendiri dan merusak barang rumah. Pasien dirawat di RS tersebut
selama sebulan dan setelah itu pasien minum obat teratur. 18 tahun lalu (1998), saat
usia pasien 21 tahun pasien menikah tapi tidak direstui oleh orangtuanya. Namun
setelah menikah, suami pasien manjadi sering memukuli pasien.
2 bulan lalu (Januari 2015) pasien dibawa ke IGD RSMM karena tidak bisa tidur
dan merusak barang rumah. Saat itu pasien putus obat dan mendengar kabar bahwa
suaminya telah meninggal namun pasien tidak mempercayainya.
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki penyakit asma dan lambung namun
menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes serta menyangkal mengalami
kecelakaan yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Riwayat penggunaan rokok, NAPZA dan alkohol disangkal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut kakaknya, Pasien lahir normal namun kakaknya tidak ingat riwayat
kehamilan dan kelahiran pasien. Pasien anak kedua dari dua bersaudara.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
Menurut pasien dan kakaknya, Pasien tinggal bersama dan diasuh oleh kedua
orangtuanya dan kakaknya. Tidak ada masalah pada perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)
4

Menurut pasien, pasien tidak suka membolos dan tidak memiliki masalah belajar.
Pasien masih ingat nama sekolah dan nama teman-teman dekatnya saat SD.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
a. Hubungan sosial
Menurut pasien, pasien sering bermain dengan teman-temannya dan dapat
menyebutkan nama teman-temannya saat SLTP dan SLTA. Menurut kakaknya,
pasien mudah bergaul dan periang namun kadang mudah emosi.
b. Riwayat sekolah
Pasien merupakan lulusan SLTA. Menurut pasien, hubungannya dengan guru dan
teman-temannya baik.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien dapat membaca, menulis dan berhitung dengan baik dan pengetahuannya
baik.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Menurut kakaknya, pasien merupakan anak yang sopan santun. Pasien tidak
pernah terlibat tawuran antar sekolah.
e. Riwayat psikoseksual
Menurut pasien, pasien pertama kali memiliki pacar saat SLTA.
f. Latar belakang agama
Pasien dan orangtua serta kakaknya memeluk agama Kristen protestan. Mereka
rajin beribadah.

5. Riwayat Masa Dewasa.

a. Riwayat pekerjaan
Menurut kakak pasien, pasien pernah bekerja pabrik garmen namun setelah sakit
jiwa maka pasien berhenti bekerja dan kegiatannya hanya di rumah. Menurut

pasien, pasien pernah tinggal di Malaysia dan bekerja disana bersama suaminya
dan 2 bulan lalu kembali ke Indonesia.
b. Aktivitas sosial
Menurut pasien, Pasien memiliki banyak teman. Hubungannya dengan tetangga
sekitar rumah baik, tidak pernah bermusuhan dengan tetangganya.
c. Kehidupan psikoseksual/pernikahan
Menurut kakak pasien, pasien sudah menikah tahun 1998 saat pasien berusia 21
tahun dan memiliki satu orang anak perempuan yang saat ini tinggal bersama
orangtua pasien. Anak pasien saat ini berumur 16 tahun. Pasien bercerai dengan
suaminya setahun lalu. 3 bulan lalu suami pasien meninggal karena sakit.
d. Riwayat kehidupan beragama
Pasien dan orangtua serta kakaknya memeluk agama Kristen protestan. Mereka
rajin beribadah.

e. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan
hukum.

E. Riwayat Keluarga
Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Di keluarga terdapat riwayat yang
memiliki keluhan yang sama seperti pasien yaitu paman dan bibi pasien. Menurut pasien,
hubungan pasien dengan keluarga baik namun pasien merasa orangtuanya membencinya.

Genogram keluarga pasien:

: pasien
: sakit seperti pasien

: laki-laki meninggal
: perempuan
meninggal

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1.

Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya. Berambut hitam dan dipotong pendek. Pasien mengenakan kaos lengan
panjang dan celana panjang, memakai alas kaki, dan rambut tertata rapi. Kesan
perawatan diri baik.

2.

Kesadaran
Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik

Sebelum wawancara, pasien berbaring di kasur IGD namun pasien kadang berjalan
mondar mandir. Saat diwawancara, pasien bersikap cemas, kooperatif dan kontak
mata cukup adekuat.

4.

Pembicaraan
Pembicaraan pasien spontan. Saat diwawancarai pasien menjawab setiap pertanyaan
yang diajukan pemeriksa. Volume suara cukup, intonasi suara baik, artikulasi jelas,
dan bahasa dapat dimengerti oleh pemeriksa.

5.

Sikap Terhadap Pemeriksa

: Pasien kooperatif, ramah dan bersahabat.

B. Alam Perasaan
1.

Afek

: terbatas

2.

Mood

: Hipotim

3.

Keserasian

: Serasi antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah

4.

Empati

: Dapat dirabarasakan

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik

tidak berguna)
Halusinasi Visual
Halusinasi Taktil
Halusinasi Olfaktoris
Halusinasi Gustatoris
Halusinasi Somatik
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

: Ada (suara laki-laki berbisik-bisik yang mengatakan pasien

:Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

D. Pikiran
1. Proses / Arus Pikir

: Spontan, asosiasi longgar, dan tidak ada hendaya berbahasa

2.

: Saat diwawancara, terdapat preokupasi dan terdapat waham

Isi Pikir

rujukan (merasa dan yakin orang lain membenci dirinya),

waham menyalahkan diri (pasien yakin dirinya bersalah dan
tidak berguna), waham cemburu (pasien yakin suaminya
berselingkuh)
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
: Pengetahuan pasien sesuai dengan taraf pendidikan
SMA.
8

Pengetahuan Umum

: Baik (pasien dapat menyebutkan siapa pilihannya pada

pemilu presiden 2014)

Kecerdasan

: Baik (pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan

perhitungan sederhana)
2. Konsentrasi dan Perhatian

: Kurang baik (pasien tidak dapat mengurangi 100

dengan 7 secara berurut)

3. Orientasi
Orientasi Waktu

: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam,

dan dapat mengidentifikasikan bulan dan tahun)

Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di IGD Rumah Sakit

Marzoeki Mahdi dan berada di kota Bogor)

Orientasi Personal : Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya).

4. Daya ingat

Daya Ingat Jangka Panjang

SMP, dan SMA tempat pasien bersekolah dulu)

Daya Ingat Jangka Pendek
: Baik (Pasien ingat kegiatan apa saja yang Ia

lakukan hari ini)

Daya Ingat Sesaat

: Baik (Pasien masih mengingat sekolah SD,

Baik

(Pasien

mampu

mengingat

nama

pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
6. Pikiran Abstrak

: Baik (Saat wawancara, pasien mampu menyebutkan

persamaan antara jeruk dengan apel adalah sama-sama buah dan sama-sama bulat).
F. Pengendalian Impuls

: Baik

G. Daya Nilai
1.

Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mengejek teman itu baik atau tidak,

pasien menjawab hal tersebut tidak baik).

2. Penilaian realita
Terganggu (karena ditemukan adanya halusinasi auditorik dan waham kejar).
H. Tilikan: Derajat I (Pasien tidak merasa sakit kejiwaan)
I. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya
9

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4M6V5
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Napas
Suhu
Mata
Mulut
Telinga

: 110/70mmHg
: 92 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36.50C
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor(-), oral hygene baik, karies (-)
: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan
retroaurikular -/-, sikatriks (-)

Hidung

:Deviasi septum(-),saddle nose (-),hump nose (-),sekret (-)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah

Leher

: Trakea teraba di tengah,pembesaran tiroid (-),nyeri tekan (-),

massa(-), pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, suara nafas

vesikular +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Ekstremitas

: Supel, tidak membuncit, massa (-), Nyeri tekan (-), BU (+) normal
: Akral hangat, edema-/-, CTR< 2s, turgor cukup,sianosis -/-, ibu jari
kiri diamputasi

Status Neurologis
GCS

: 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis

: Normal

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik

10

Stabilitas postur tubuh

: Baik

Tremor kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan 39 tahun datang karena mengamuk dan keluyuran sejak 12
jam sebelum masuk RS. Pasien juga sering marah tanpa alasan, membanting barang,
tertawa sendiri, mengoceh dan sering kabur dari rumah sejak 3 hari lalu. Pasien
merasa sangat bersalah terhadap suaminya karena tidak mematuhi untuk beribadah.
Pasien menjadi sering memukuli dirinya sendiri dan merasa dirinya tidak berguna.
pasien sering meminta dipertemukan dengan suaminya. Pasien yakin suaminya
berselingkuh dengan wanita lain dan merasa orang disekelilingnya membenci dirinya.
Pasien juga sering mendengar suara laki-laki sejak seminggu lalu yang mengatakan
bahwa dirinya tidak berguna. Menurut pasien, dia menikah 2 kali dan Johnson
merupakan suaminya yang kedua namun keluarga pasien menyangkal bahwa pasien
memiliki suami bernama Johnson. 2 minggu lalu, pasien baru pulang dari RSMM,
pasien tidak mau minum obat sejak 4 hari lalu.
Hasil pemeriksaan status mental menunjukan bahwa pasien berpenampilan
tampak sesuai usianya, kesan perawatan diri baik, tampak cemas, kontak mata
adekuat. Volume suara pasien cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan pasien spontan,
terdapat asosiasi longgar dan kooperatif. Afek terbatas dan mood hipotim. Terdapat
gangguan daya nilai realita karena terdapat halusinasi auditorik, serta waham kejar.
Pasien dengan tilikan derajat I.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat
cedera kepala atau tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara
langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan
mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

11

Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F1019) pada pasien juga dapat disingkirkan karena pasien tidak pernah mengkonsumsi
alkohol maupun menggunakan obat-obatan terlarang.
Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid,
dimana gejala mulai timbul sejak tahun 2000. Gejala kembali muncul 2 bulan yang lalu
(januari 2015) karena putus obat lalu dirawat di RSMM. Terdapat perilaku kacau pada
pasien seperti marah-marah, mengamuk, suka membakar, memukul orang lain, sulit
tidur, berbicara dan tertawa sendiri. 2 minggu lalu pasien pulang setelah dirawat di
RSMM namun 4 hari lalu pasien putus obat kembali sehingga pasien dibawa ke IGD
RSMM lagi tanggal 14 Maret 2015.
Diagnosis aksis II
Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan retardasi mental
sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II.
Diagnosis aksis III
Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat asma dan gastritis.
Diagnosis aksis IV
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan ada masalah pada
psikososial dan lingkungan sehingga tidak ada diagnostik pada aksis IV.
Diagnosis aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun
terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 80-71 (gejala sementara
dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan dan sosial). Skala GAF pada
saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
Skala GAF :
GAF HLPY
Fungsi Pekerjaan

: 80-71
:Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah ringan
seperti menyapu, mencuci piring, mengepel lantai

Fungsi sosial/keluarga

: Tidak terdapat gangguan dalam bersosial (bergaul)

Fungsi perawatan diri

: Baik
12

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II
: tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan retarasi mental
Aksis III
: riwayat asma bronchial dan gastritis
Aksis IV
: tidak terdapat masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V
: GAF current 70-61
GAF HLPY 80-71

VIII. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mg
Haloperidol 3 x 5 mg
Chlorpomazine 1 x 100 mg
Trihexyfenidil 3 x 2 mg (bila muncul efek samping

gejala

ekstrapiramidal)

Psikoterapi
Pemberian terapi psikoterapi suportif akan diberikan pada pasien bersama
dengan pemberian psikofarmaka.
Terhadap Pasien
1. Memberi psikoterapi suportif yaitu memotivasi pasien untuk terus minum
obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh. Selain itu,
memberikan dukungan atas hal-hal positif yang dilakukan pasien.
2. Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan
informasi tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala-gejala, dampakdampak, faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan
kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan
berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat
hanya boleh diatur oleh dokter.
3. Memberikan informasi bagaimana cara mengatasi bila muncul halusinasi
dan waham.
Terhadap Keluarga
1. Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien,
gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan,

13

prognosis dan kekambuhan agar pasien dapat mensupport agar pasien

cepat sembuh.
2. Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek
samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.
3. Keluarga membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien dan
ikut serta terlibat aktif mendampingi pasien dalam kegiatan tersebut.
4. Memberikan motivasi agar keluarga tetap mempertahankan dukungannya
kepada pasien.
5. Dorongan kepada keluarga untuk membujuk pasien rutin meminum obat
dan rajin control ke dokter

Rehabilitasi :
- Memberikan

pelatihan

keterampilan

sosial

agar

memperbaiki

hubungan

interpersonal pasien.
- Memberikan pelatihan untuk memperbaiki fungsi kognitif pasien.
- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya
sehingga dapat bekerja untuk menghasilkan uang.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan

Kondisi pasien dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan kembali mengurus anaknya
B. Faktor yang memperberat

Riwayat gangguan jiwa yang lama

Tidak memiliki pekerjaan
Pasien tidak memiliki suami

14

15