Anda di halaman 1dari 77

Referat

Gangguan Cemas

Pembimbing:
dr. Lydia Esther Nurcahaya, Sp.KJ

Disusun oleh:
Tjen Funny (11.2011.101)
Steffi (11.2011.071)
William (11.2011.225)
Tiara Nugraeni (11.2011.103)
Kurniawati Hesli Pratiwi (11.2012.195)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa


Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Jiwa Povinsi Jawa Barat
Cisarua
Periode 24 Juni 27 Juli 2013

Gangguan Cemas

Kata Pengantar
Puji Syukur penyusun haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
karuniaNya sehingga referat ini dapat diselesaikan. Penyusun juga ingin mengucapkan terima
kasih kepada dr. Lydia E. Nurcahaya

sebagai pembimbing yang telah membantu dalam

penyusunan makalah ini.


Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi Referat ini disusun sebagai sarana
diskusi dan pembelajaran mengenai gangguan cemas, serta diajukan guna memenuhi tugas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Dalam
makalah ini penyusun membahas gangguan cemas. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
para pembaca sehingga dapat memberi informasi kepada para pembaca.
Penyusun menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak
sehingga lebih baik pada penyusunan makalah berikutnya. Terima kasih.

Cisarua, Juli 2013

Penyusun

Gangguan Cemas

Daftar Isi

Kata Pengantar .............................................................................................................................................. 2


Daftar Isi ....................................................................................................................................................... 3
Bab 1 ............................................................................................................................................................. 6
Pendahuluan .................................................................................................................................................. 6
Bab 2 ............................................................................................................................................................. 7
Isi .................................................................................................................................................................. 7
2.1. Gangguan Panik dan Agorafobia ......................................................................................................... 12
2.1.1. Definisi.......................................................................................................................................... 12
2.1.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 12
2.1.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................ 13
2.1.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 17
2.1.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 19
2.1.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 24
2.1.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 26
2.1.8. Perjalanan Gangguan dan Prognosis ............................................................................................. 31
2.1.9. Pencegahan ................................................................................................................................... 33
2.2. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial ........................................................................................................... 33
2.2.1. Definisi.......................................................................................................................................... 33
2.2.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 34
2.2.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 35
2.2.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 36
2.2.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 37
2.2.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 40
2.2.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 41
2.2.8. Prognosis ....................................................................................................................................... 42
2.3. Gangguan Obsesif Kompulsif .............................................................................................................. 43
2.3.1. Definisi.......................................................................................................................................... 43
2.3.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 43
Gangguan Cemas

2.3.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 44


2.3.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 44
2.3.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 45
2.3.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 46
2.3.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 46
2.3.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ............................................................................................... 47
2.4. Gangguan Stress Postraumatik (Post Traumatic Stress Disorder) ....................................................... 47
2.4.1. Definisi.......................................................................................................................................... 47
2.4.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 48
2.4.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 49
. .................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.4.4.

Tanda dan Gejala .................................................................................................................... 51

2.4.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 53


2.4.6. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 55
2.5. Gangguna Cemas Menyeluruh ............................................................................................................. 57
2.5.1. Definisi.......................................................................................................................................... 57
2.5.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 58
2.5.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 58
2.5.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 59
2.5.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 60
2.5.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 61
2.5.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 62
2.5.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ............................................................................................... 62
2.6. Gangguan Cemas Lainnya ................................................................................................................... 63
2.6.1. Gangguan ansietas akibat keadaan medis umum .......................................................................... 63
2.6.1.1 Epidemiologi ........................................................................................................................... 64
2.6.1.2 Etiologi .................................................................................................................................... 64
2.6.1.3 Diagnosis ................................................................................................................................. 64
2.6.1.4. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 65
2.6.1.5. Diagnosis Banding ................................................................................................................. 66
2.6.1.6. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ........................................................................................ 66
2.6.1.7 Terapi ..................................................................................................................................... 66
Gangguan Cemas

2.6.2. Gangguan Ansietas yang Dicetuskan Zat ..................................................................................... 67


2.6.2.1. Definisi ................................................................................................................................... 67
2.6.2.2. Epidemiologi .......................................................................................................................... 67
2.6.2.3. Etiopatogenesis ...................................................................................................................... 67
2.6.2.4. Diagnosis ................................................................................................................................ 68
2.6.2.5. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 69
2.6.2.6. Diagnosis Banding .................................................................................................................. 70
2.6.2.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ........................................................................................ 70
2.6.2.8. Terapi ..................................................................................................................................... 70
2.6.3. Gangguan Ansietas yang tak Tergolongkan ................................................................................. 70
2.6.4. Gangguan Campuran Ansietas Depresif ....................................................................................... 72
2.6.4.1. Definisi ................................................................................................................................... 72
2.6.4.2. Epidemiologi .......................................................................................................................... 72
2.6.4.3. Etiopatogenis ......................................................................................................................... 72
2.6.4.4. Diagnosis ................................................................................................................................ 73
2.6.4.5. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 74
2.6.4.6. Diagnosis Banding .................................................................................................................. 74
2.6.4.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ........................................................................................ 75
2.6.4.8. Terapi ..................................................................................................................................... 75
Bab III .......................................................................................................................................................... 76
Penutup....................................................................................................................................................... 76
Daftar Pustaka............................................................................................................................................. 77

Gangguan Cemas

Bab 1
Pendahuluan
Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya
bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi
ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi,
rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah.
Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait
dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal
umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiri. Dari beberapa jenis gangguan cemas,
gangguan panic adalah yang seringkali dijumpai di masyarakat.
Rasa cemas dapat dikonsepkan sebagai respon normal dan adaptif terhadap ancaman
yang megharuskan seseorang untuk lari ataupun melawan. Orang yang tampak cemas patologis
mengenai hampir semua hal cenderung di golongkan memiliki gangguan cemas.
Dalam referat ini penyusun akan membahas beberapa penggolongan dari gangguan
cemas, yakni gangguan panik dan agoraphobia, fobia spesifik dan fobia social, gangguan obsesif
kompulsifm gangguan stress post traumatik, gangguan cemas menyeluruh, dan gangguan cemas
lainnnya. Dalam setiap sub bab akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, etiopatogenesis,
tanda dan gejala, pedoman diagnosis, penatalaksanaan, perjalanan gangguan serta prognosis dari
masing-masing gangguan cemas.

Gangguan Cemas

Bab 2
Isi
DEFINISI GANGGUAN CEMAS

Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya


bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi
ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi,
rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah.
Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait
dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal
umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiri1,2

TANDA DAN GEJALA GANGGUAN CEMAS


Gejala-gejala cemas pada dasarnya terdiri dari dua komponen yakni, kesadaran terhadap
sensasi fisiologis ( palpitasi atau berkeringat ) dan kesadaran terhadap rasa gugup atau takut.
Selain dari gejala motorik dan viseral, rasa cemas juga mempengaruhi kemampuan berpikir,
persepsi, dan belajar. Umumnya hal tersebut menyebabkan rasa bingung dan distorsi persepsi.
Distorsi ini dapat menganggu belajar dengan menurunkan kemampuan memusatkan perhatian,
menurunkan daya ingat dan menganggu kemampuan untuk menghubungkan satu hal dengan
lainnya.
Aspek yang penting pada rasa cemas, umumnya orang dengan rasa cemas akan
melakukan seleksi terhadap hal-hal disekitar mereka yang dapat membenarkan persepsi mereka
mengenai suatu hal yang menimbulkan rasa cemas.2

PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMAS

Teori Psikoanalitik
Sigmeun Freud menyatakan dalam bukunya 1926 Inhibitons, Symptoms, Anxiety
bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan yang tidak dapat
diterima menekan untuk mendapatkan perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal,
Gangguan Cemas

kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam.
Jika kecemasan naik di atas tingkatan rendah intensitas karakter fungsinya sebagai suatu sinyal,
ia akan timbul sebagai serangan panik.2

Teori Perilaku
Rasa cemas dianggap timbul sebagai respon dari stimulus lingkungan yang spesifik.
Contohnya, seorang anak laki-laki yang dibesarkan oleh ibunya yang memperlakukannya
semena-mena, akan segera merasa cemas bila ia bertemu ibunya. Melalui proses generalisasi, ia
akan menjadi tidak percaya dengan wanita. Bahkan seorang anak dapat meniru sifat orang tuanya
yang cemas.2

Teori Eksistensi
Pada gangguan cemas menyeluruh, tidak didapatkan stimulus rasa cemas yang bersifat
kronis. Inti dari teori eksistensi adalah seseorang merasa hidup di dalam dunia yang tidak
bertujuan. Rasa cemas adalah respon mereka terhadap rasa kekosongan eksistensi dan arti.

Berdasarkan aspek biologis, didapatkan beberapa teori yang mendasari timbulnya cemas
yang patologis antara lain:

Sistem saraf otonom

Neurotransmiter2

Neurotransmiter
1. Norepinephrine
Gejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan gangguan cemas berupa serangan
panik, insomnia, terkejut, dan autonomic hyperarousal, merupakan karakteristik dari
peningkatan fungsi noradrenergik. Teori umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan
cemas, adalah pasien tersebut memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk
terkait dengan peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik
terlokalisasi secara primer pada locus ceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang
menjurus pada korteks serebri, sistem limbik, medula oblongata, dan medula spinalis. Percobaan
pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah tersebut menimbulkan rasa takut dan
Gangguan Cemas

bila dilakukan inhibisi, primata tersebut tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia,
didapatkan pasien dengan gangguan serangan panik, bila diberikan agonis reseptor -adrenergik
( Isoproterenol ) dan antagonis reseptor -2 adrenergik dapat mencetuskan serangan panik secara
lebih sering dan lebih berat. Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor -2 menunjukan
pengurangan gejala cemas.2

2. Serotonin
Ditemukannya banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin
dalam gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 5-hydroxytryptamine
pada prefrontal korteks, nukleus accumbens, amygdala, dan hipotalamus lateral. Penelitian
tersebut juga dilakukan berdasarkan penggunaan obat-obatan serotonergik seperti clomipramine
pada gangguan obsesif kompulsif. Efektivitas pada penggunaan obat buspirone juga
menunjukkan kemungkinan relasi antara serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki
reseptor serotonergik ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju
pada korteks serebri, sistem limbik, dan hipotalamus.2

3. GABA
Peran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat-obatan
benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A. Walaupun
benzodiazepine potensi rendah paling efektif terhadap gejala gangguan cemas menyeluruh,
benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam ditemukan efektif pada terapi
gangguan serangan panik

Pada suatu studi struktur dengan CT scan dan MRI menunjukan peningkatan ukuran
ventrikel otak terkait dengan lamanya pasien mengkonsumsi obat benzodiazepine. Pada satu
studi MRI, sebuah defek spesifik pada lobus temporal kanan ditemukan pada pasien dengan
gangguan serangan panik. Beberapa studi pencitraan otak lainnya juga menunjukan adanya
penemuan abnormal pada hemisfer kanan otak, tapi tidak ada pada hemisfer kiri. fMRI, SPECT,
dan EEG menunjukan penemuan abnormal pada korteks frontal pasien dengan gangguan cemas,
yang ditemukan juga pada area oksipital, temporal, dan girus hippocampal. Pada gangguan

Gangguan Cemas

obsesif kompulsif diduga terdapat kelainan pada nukleus kaudatus. Pada PTSD, fMRI
menunjukan pengingkatan aktivitas pada amygdala. 2

Sistem Saraf Otonom


Gejala-gejala yang ditimbulkan akibat stimulus terhadap sistem saraf otonom adalah:

sistem kardiovaskuler (palpitasi)

muskuloskeletal (nyeri kepala)

gastrointestinal (diare)

respirasi (takipneu)

Sistem saraf otonom pada pasien dengan gangguan cemas, terutama pada pasien dengan
gangguan serangan panik, mempertunjukan peningkatan tonus simpatetik, yang beradaptasi
lambat pada stimuli repetitif dan berlebih pada stimuli yang sedang.
Berdasarkan pertimbangan neuroanatomis, daerah sistem limbik dan korteks serebri
dianggap memegang peran penting dalam proses terjadinya cemas.2

Korteks Serebri
Korteks serebri bagian frontal berhubungan dengan regio parahippocampal, cingulate
gyrus, dan hipotalamus, sehingga diduga berkaitan dengan gangguan cemas. Korteks temporal
juga dikaitkan dengan gangguan cemas. Hal ini diduga karena adanya kemiripan antara
presentasi klinis dan EEG pada pasien dengan epilepsy lobus temporal dan gangguan obsesif
kompulsif.

Sistem Limbik
Selain menerima inervasi dari noradrenergik dan serotonergik, sistem limbik juga
memiliki reseptor GABA dalam jumlah yang banyak. Ablasi dan stimulasi pada primata juga
menunjukan jikalau sistem limbik berpengaruh pada respon cemas dan takut. Dua area pada
sistem limbik menarik perhatian peneliti, yakni peningkatan aktivitas pada septohippocampal,
yang diduga berkaitan dengan rasa cemas, dan cingulate gyrus, yang diduga berkaitan dengan
gangguan obsesif kompulsif.

Gangguan Cemas

10

KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV),


gangguan cemas terdiri dari :
(1) Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia;
(2) Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik;
(3) Fobia spesifik;
(4) Fobia sosial;
(5) Gangguan Obsesif-Kompulsif;
(6) Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD );
(7) Gangguan Stress Akut;
(8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III,


gangguan cemas dikaitkan dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang
berkaitan dengan stress (F40-48).

F40F48 GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN


YANG BERKAITAN DENGAN STRES
F40 Gangguan Anxieta Fobik
F40.0 Agorafobia
.00 Tanpa gangguan panik
.01 Dengan gangguan panik
F40.1 Fobia sosial
F40.2 Fobia khas (terisolasi)
F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya
F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT

F41 Gangguan Anxietas Lainnya


F41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik)
F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh
Gangguan Cemas

11

F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif


F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya
F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT
F41.9 Gangguan anxietas YTT

F42 Gangguan Obsesif-Kompulsif


F42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulangan
F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual)
F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesional
F42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnya
F42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTT

F43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9)


F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9)
F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9)
F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48.9)

2.1. Gangguan Panik dan Agorafobia


2.1.1. Definisi
Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga dan
spontan yang terdiri atas periode rasa takut intens yang hati-hati dan bervariasi dari
sejumlah serangan sepanjang hari sampai hanya sedikit serangan selama satu tahun.
Gangguan panik sering disertai agorafobia, yaitu rasa takut sendirian di tempat
umum (seperti supermarket), terutama tempat yang sulit untuk keluar dengan cepat
saat terjadi serangan panik.1

2.1.2. Epidemiologi
Di antara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik merupakan
gangguan yang lebih

sering

dijumpai akhir-akhir ini. Studi epidemiologis

melaporkan angka prevalensi seumur hidup 1,5 sampai 5 persen untuk gangguan
panik dan 3 hingga 5,6 persen untuk serangan panik. Perempuan lebih mudah
Gangguan Cemas

12

terkena dua hingga tiga kali daripada laki-laki walaupun pengabaian diagnosis
gangguan panik pada laki-laki dapat berperan dalam distribusi yang tidak sebenarnya.
Ada sedikit perbedaan antara Hispanik, orang kulit putih, dan orang kulit hitam.
Satu-satunya faktor sosial yang diidentifikasi turut berperan dalam timbulnya
gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan baru terjadi. Gangguan
panik paling lama timbul pada dewasa muda (usia rerata timbulnya gangguan sekitar
25 tahun) tetapi gangguan panik dan agorafobia dapat timbul pada usia berapapun.
Gangguan panik dilaporkan terjadi pada anak dan remaja, serta diagnosis gangguan
ini mungkin kurang terdiagnosis pada kelompok usia tersebut. Prevalensi seumur
hidup agorafobia dilaporkan berkisar antara 0,6 persen sampai setinggi 6 persen. Di
banyak kasus, awitan agorafobia mengikuti peristiwa traumatik.2

2.1.3. Etiopatogenesis
Faktor Biologis
Sebagian besar penelitian dilakukan di area dengan penggunaan stimulan
biologis untuk mencetuskan serangan panik pada pasien dengan gangguan panik.
Sangat banyak penelitian yang telah dilakukan dengan menggunakan stimulan
untuk menginduksi serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Studi ini
dan studi lainnnya menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi sistem saraf
perifer dan pusat dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonom pada
sejumlah pasien dengan gangguan panik dilaporkan menunjukkan peningkatan
tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang, dan berespons
berlebihan terhadap stimulus sedang. Studi status neuroendokrin pada pasien ini
menunjukkan beberapa abnormalitas, walaupun studi-studi ini menghasilkan
temuan yang tidak konsisten.1
Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah. norepinefrin, serotonin, dan
asam gamma-aminobutirat (GABA). Halinididukungoleh fakta bahwa Serotonin
Reuptake Inhibitors (SSRIs) efektif pada terapi pasien-pasien dengangangguan
cemas,termasuk gangguan panik.1
Disfungsi serotonergik cukup terlihat pada gangguan panik dan berbagai studi
dengan obat campuran agonis-antagonis serotonin menunjukkan peningkatan angka
Gangguan Cemas

13

ansietas. Respon tersebut dapat disebabkan oleh hipersensitivitas serotonin


pascasinaps pada gangguan panik. Terdapat bukti praklinis bahwa melemahnya
transmisi inhibisi lokai GABA-nergik di amigdala basolateral, otak tengah dan
hipotalamus dapat mencetuskan respons fisiologis mirin ansietas.1
Serangan panik merupakan respons terhadap rasa takut yang terkondisi yang
ditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitif, yaitu amgdala, korteks
prefrontal dan hipokampus, yang berperan terhadap timbulnya panik. Dalam model
ini, seseorang dengan gangguan panik menjadi takut akan terjadinya serangan
panik.2
Keseluruhan data biologis mengarahkan pada suatu fokus di batang otak
(terutama neuron noreadrenergik pada Locus ceruleus dan neuron serotonergik pada
raphe nucleus media), sistem limbik (mungkin bertanggungjawab dalam
pembentukan ansietas amisipatorik), dan korteks prafrontal (mungkin bertanggung
jawab dalam pembentukan penghindaran fobik). Di antara berbagai neurotransmiter
yang terlibat, sistem noradrenergik juga menarik banyak perhatian, terutama
reseptor alpha 2-prasinaps yang memegang peran yang signifikan. Reseptor ini
diidentifikasi melalui percobaan farmakologis dengan agonis reseptor-alpha,
klonidin (Catapres) dan antagonis reseptor-alpha2 yohimbin, yang merangsang
letupan pada locus ceruleus dan menimbulkan tingkat aktivitas mirip panik yang
tinggi pada pasien dengan gangguan panik.2

Substansi yang Mencetuskan Panik.


Substansi yang mencetuskan panik (panikogen) menginduksi serangan panik
pada mayoritas pasien dengan gangguan panik dan pada proprosi yang jauh lebih
kecil pada orang tanpa gangguan panik atau dengan riwayat serangan panik.
(Penggunaan zat yang menginduksi panik sangat terbatas pada lingkungan
penelitian; tidak ada alasan indikasi klinis untuk merangsang serangan panik pada
pasien). Zat yang disebut penginduksi panik pernapasan menyebabkan rangsangan
pernapasan dan pergeseran keseimbangan asam basa. Zat ini mencakup karbon
dioksida (5 sampai 35 % campuran), natrium laktat, dan bikarbonat. Zat
penginduksi panik neurokimia, yang bekerja melalui sistem neurotransmiter
Gangguan Cemas

14

spesifik, mencakup yohimbin (Yocon), suatu antagonis reseptor-alpha 2, adrenergik;


fenfluramin (Pondimin), agen pelepas serotonin; m-klorofenilpiperazin (mCPP),
suatu agen dengan berbagai efek serotonorgik; obat mikro-karbolin; agonis
kebalikan reseptor GABAB; flumazenil, suatu antagonis reseptor GABAB;
kolesistokinin; dan kafein. Isoproterenol (Isuprel) juga merupakan zat penginduksi
panik walaupun mekanisme kerjanya dalam mencetuskan serangan panik tidak
diketahui dengan baik. Zat penginduksi panik pernapasan awalnya dapat bekerja di
baroreseptor kardio-vaskular perifer dan mengirim sinyalnya melalui aferen vagus
ke nukleus traktussolitarii dan kemudian ke nukleus paragigantoselularis medula.
Hiperventilasi pada pasien gangguan panik dapat disebabkan oleh sistem alarm
kekurangan udara hipersensitif, sementara peningkatan konsentrasi PC02 dan laktat
otak secara prematur mengaktifkan monitor asfiksik fisiologis. Zat penginduksi
panik neurokimia dianggap terutama memengaruhi reseptor noradrenergik,
serotonergik, GABA di sistem saraf pusat secara langsung.

Pencitraan Otak
Studi pencitraan struktur otak, contohnya magnetic resonance imaging (MRI),
pada pasien dengan ganguan panik melibatkan keterlibatan patologis lobus
temporalis, terutama hipokampus. Satu studi MRI melaporkan abnormalitas,
terutama atrofi korteks, di lobus temporalis kanan pasien-pasien ini. Studi
pencitraan otak fungsional, contohnya positronemission tomography (PET),
melibatkan adanya disregulasi aliran darah otak. Khususnya, gangguan ansietas dan
serangan panik disertai vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala
sistem saraf pusat seperti pusing dan gejala sistem saraf perifer yang dapat
dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. Sebagian besar studi pencitraan otak
fungsional menggunakan zat penginduksi panik spesifik (contohnya laktat, kafein,
atau yohimbin) dikombinasi dengan PET atau single photon emission computed
tomography (SPECT) untuk mengkaji efek zat penginduksi panik dan serangan
panik yang diinduksi pada aliran darah otak.1

Faktor Genetik
Gangguan Cemas

15

Walaupun studi yang terkontrol baik mengenai dasar genetik gangguan panik
dan agorafobia jumlahnya sedikit, data saat ini mendukung kesimpulan bahwa
gangguan ini memiliki komponen genetik yang khas. Di samping itu, sejumlah data
menunjukkan bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah
gangguan panik sehingga lebih mungkin diturunkan. Berbagai studi menemukan
peningkatan risiko empat hingga delapan kali untuk gangguan panik di antara
kerabat derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan kerabat
derajat pertama pasien psikiatri lain. Studi kembar yang telah dilakukan hingga saat
ini umumnya melaporkan bahwa kedua kembar monozigot lebih mudah terkena
bersamaan daripada kembar dizigot.Saat ini, tidak ada data yang menunjukkan
hubungan antara lokasi kromosom spesifik atau cara transmisi dan gangguan ini.1
Pada keturunan pertama penderita gangguan panik dengan agorafobia
mempunyai resiko 4 sampai 8 kali mendapatkan serangan yang sama.2

Faktor Psikososial
Teori perilaku kognitif dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk
menerangkan patogenesis gangguan panik dan agorafobia. Keberhasilan metode
kognitif perilaku untuk terapi gangguan ini dapat menambahkan kepercayaan pada
teori perilaku kognitif.
Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi
saat masa kanak, hubungan dengan orang tua yang tidak mendukung serta perasaan
terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agrevitas sulit
dikendalikan.Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan dalam
mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait.Misalnya
harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu.Harapan ini
merupakan suatu ancaman terdapat figur yang melekat.

Teori Perilaku Kognitif


Teori perilaku menyatakan bahwa ansietas adalah respons yang dipelajari baik
dari menirukan perilaku orang tua maupun melalui proses pembelajaran klasik. Di
dalam metode pembelajaran klasik pada gangguan panik dan agorafobia, stimulus
Gangguan Cemas

16

berbahaya (seperti serangan panik) yang timbul bersama stimulus netral (seperti
naik bus) dapat mengakibatkan penghindaran stimulus netral. Teori perilaku lain
menyatakan hubungan antara sensasi gejala somatik ringan (seperti palpitasi) dan
timbulnya serangan panik.2
Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi
saat masa kanak, hubungan dengan orangtua yang tidak mendukung serta perasaan
terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas
sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan
dalam mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait. Misalnya
pasien mempunyai harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu.
Harapan ini merupakan suatu ancaman terhadap figur yang melekat.1

Teori Psikoanalitik.
Teori psikoanalitik mengonseptualisasi serangan panik sebagai serangan yang
timbul dari pertahanan yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan
ansietas. Hal yang sebelumnya merupakan sinyal ansietas ringan menjadi perasaan
antisipasi cemas yang berlebihan, lengkap dengan gejala somatik. Untuk
menjelaskan agorafobia, teori psikoanalitik menekankan hilangnya orang tua di
masa kanak dan riwayat ansietas perpisahan. Berada sendirian di tempat umum
membangkitkan kembali ansietas saat diabaikan di masa kanak. Mekanisme defens
yang digunakan mencakup represi, displacement, penghindaran, dan simbolisasi.
Perpisahan traumatik pada masa kanak dapat mempengaruhi sistem saraf anak yang
sedang berkembang sedemikian rupa sehingga mereka menjadi rentan terhadap
ansietas di masa dewasa.2

2.1.4. Tanda dan Gejala


Gangguan Panik
Serangan panik yang pertama sering benar-benar spontan, walaupun
seringkali terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual, atau
trauma emosional sedang. DSM IV menekankan bahwa sekurangnya serangan
pertama harus tidak diperkirakan untuk memenuhi kriteria diagnosis untuk
Gangguan Cemas

17

gangguan panik. Oleh karena itu harus diketahui kebiasaan atau situasi yang sering
mendahului suatu serangan panik pasien. Klinisi harus berupaya mendapatkan
setiap kebiasaan atau situasi yang biasanya mendahului serangan panik pasien.
Aktivitas tersebut dapat mencakup penggunaan kafein, nikotik, alkohol, atau zat
lain, pola tidur atau makanan yang tidak biasa, dan situasi lingkungan tertentu,
seperti pencahayaan yang berlebih di tempat kerja.
Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat
selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu
perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu untuk
menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan
mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia,
palpitasi, sesak napas, dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk
meninggalkan situasi dimana ia berada untuk mencari bantuan. Serangan biasanya
berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari satu jam. Pemeriksaan
status mental formal selama suatu serangan panic dapat mengungkapkan
perenungan (rumination), kesulitan berbicara, dan gangguan daya ingat. Pasien
dapat mengalami depresi atau depersonalisasi selama serangan. Gejala mungkin
menghilang dengan cepat atau secara bertahap. Antara serangan, pasien mungkin
memiliki kecemasan yang lebih dahulu tentang mengalami serangan lain. Selain itu
dapat disertai permasalahan somatic berupa keluhan gangguan jantung dan
pernapasan merupakan perhatian utama pasien saat serangan panic.2
Kehawatiran somatik akan kematian akibat masalah jantung atau pernapasan
dapat menjadi fokus utama perhatian pasien selama serangan panik. Pasien dapat
meyakini bahwa palpitasi dan nyeri dada menunjukan bahwa mereka akan mati.
Sebanyak 20 persen pasien seperti itu benar-benar mengalami episode sinkop
selama serangan panik. Pasien dapat ditemukan di ruang gawat darurat sebagai
orang yang berusia muda (20 tahun) yang secara fisik sehat dan bersikeras bahwa
mereka akan mati akibat serangan jantung. Daripada segera mendiagnosis
hipokondriasis, dokter di ruang gawat darurat sebaiknya mempertimbangkan
diagnosis ganguan panik. Hiperventilasi dapat menimbulkan alkalosis respiratoris

Gangguan Cemas

18

dan gejala lain. Terapi jaman dahulu yaitu bernapas dalam kantong udara kadangkadang membantu. 2

Agorafobia
Pasien agorafobia secara kaku menghindari situasi di mana akan sulit
untuk mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau
anggota keluarga di tempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang
padat, ruang yang tertutup (seperti di terowongan, jembatan, dan elevator), dan
kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat udara). Pasien
mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka keluar rumah.
Perilaku tersebut dapat menyebabkan pertengkaran dalam perkawinan, yang dapat
keliru didiagnosis sebagai masalah utama. Pasien yang mengalami gangguan parah
dapat menolak meninggalkan rumah. Khususnya sebelum diagnosis yang benar
ditegakan, pasien dapat menjadi ketakutan bahwa mereka akan menjadi gila. 2

Gejala Penyerta
Gejala depresi sering terdapat pada gangguan panik dan agorafobia, dan pada
sejumlah pasien, gangguan depresi ada persamaannya dengan gangguan panik.
Penelitian telah menemukan bahwa risiko bunuh diri pada orang dengan gangguan
panic lebih tinggi dibandingkan dengan pada orang tanpa gangguan mental. Selain
agoraphobia, gangguan obsesif kompulsif juga dapat menyertai gangguan panik.
Akibat psikososial, gangguan panik dan agrofobia, di samping masalah perkawinan,
dapat mencakup hilangnya waktu dari pekerjaan, kesulitan finansial karena
hilangnya pekerjaan, dan penyalahgunaan alkohol serta zat lain.2

2.1.5. Pedoman Diagnostik


Kriteria diagnostik untuk gangguan panik (Anxietas Paroksismal Episodik)
menurut PPDGJ III5
Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila
tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Untuk diagnosis pasti, harus
ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira
Gangguan Cemas

19

satu bulan:
a)

Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya

b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga
sebelumnya (unpredictable situation)
c)

Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara
serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga
anxietas antisipatorik yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan
sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi.
Kriteria diagnostik untuk serangan panik menurut DSM IV 2,5

Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau
lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10
menit:
(1) Jantung berdebar-debar (palpitasi)
(2) Berkeringat
(3) Gemetar atau bergoncang
(4) Rasa sesak nafas atau tertelan
(5) Perasaan tercekik
(6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman
(7) Mual atau gangguan perut
(8) Pusing, bergoyang, melayang, pingsan
(9) Derealisasi atau depersonalisasi
(10) Takut kehilangan kendali atau menjadi gila
(11) Rasa takut mati
(12) Parestesia
(13) Menggigil atau perasaan panas.

Agorafobia
Agorafobia adalah rasa takut yang hebat pada suatu tempat. Agoraphobia adalah
bentuk parah dari penghindaran fobia dan dapat menyebabkan orang-orang dengan
gangguan panik untuk menghindari tempat-tempat umum, orang banyak, atau
Gangguan Cemas

20

bepergian dengan bis atau pesawat. Pola ini dapat berlanjut ke titik bahwa penderita
tidak akan meninggalkan rumah.3
Kriteria untuk agorafobia menurut DSM IV 2,5
A. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan
sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak mendapat
pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang
tidak diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya
mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada
di tempat ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau
bepergian dengan bis, kereta, atau mobil.
Catatan: pikirkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas pada
satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran
terbatas pada situasi sosial.
B. Situasi dihindari (misalnya jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah
dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan
mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi
teman.
C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
mental lain, seperti fobia sosial (misalnya penghindaran terbatas pada situasi
sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan
obsesif kompulsif (misalnya menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi
tentang kontaminasi), gangguan stres pasca traumatik (misalnya menghindari
stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), atau gangguan cemas
perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara).
Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agorafobia menurut DSM IV 2,5
A. Baik (1) dan (2)
(1) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan
(2) Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan atau lebih:
(a) Kekawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan
Gangguan Cemas

21

(b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan


kendali, menderita serangan jantung, menjadi gila)
(c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan
B. Tidak terdapat agorafobia
C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya
hipertiroidisme).
D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti
fobia sosial (misalnya terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia
spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesifkompulsif (misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang
kontaminasi), gangguan stres pasca traumatik (misalnya sebagai respon
terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan cemas
perpisahan (misalnya sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara
dekat).

Kriteria diagnostik untuk gangguan panik dengan agorafobia menurut DSM IV 5


A. Baik (1) atau (2)
(1)

Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan

(2)

Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh serkurangnya 1 bulan atau lebih:

(a)

Kekawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan

(b)

Ketakutan tentang arti serngan atau akibatnya (misalnya kehilangan kendali,

menderita serangan jantung, menjadi gila)


(c)Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan
B. Terdapat agorafobia
C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya obat yang
disalahgunakan,

medikasi)

atau

suatu

kondisi

medis

umum

(misalnya

hipertiroidisme)
D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti
fobia sosial (misalnya terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia
Gangguan Cemas

22

spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif-kompulsif


(misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi),
gangguan stres pasca traumatik (misalnya sebagai respon terhadap stimuli yang
berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan cemas perpisahan (misalnya
sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara dekat).

Kriteria diagnostik untuk agorafobia tanpa riwayat panik 2,5


A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip panik
(misalnya pusing atau diare)
B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik
C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi umum
D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang
dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan
dengan kondisi.
Agorafobia
Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :

a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari


anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau
b. pikiran obsesif.
c. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnya dua dari
situasi berikut :

Banyak orang

Tempat-tempat umum

Bepergian keluar rumah

Bepergian sendiri

Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol

Gangguan Cemas

23

2.1.6. Diagnosis Banding


Serangan panik yang terjadi sebagai bagian dari gangguan fobik, serangan panik
sekunder dari gangguan depresi, terutama pada laki-laki. Bila pada saat yang sama
kriteria depresi dipenuhi, maka gangguan panik bukan merupakan diagnosis utama.1
Diagnosis banding pasien dengan gangguan panik mencakup sejumlah besar
gangguan medis dan banyak gangguan jiwa.2

Gangguan medis
Kapanpun seorang pasien, tanpa memandang usia atau faktor resiko,
melaporkan ke ruang gawat darurat dengan gejala keadaanyangberpotensi
fatal(contohnya infark miokardium), anamnesis medik yang lengkap harus
didapatkan dan pemeriksaan fisik harus dilakukan. Prosedur laboratorium standart
mencakup hitung darah lengkap; studi elektrolit, glukosa puasa, konsentrasi kalsium,
fungsi hati, urea, kreatinin, dan tiroid; urinalisis; uji tapis obat; dan
elektrokardiogram. Ketika adanya keadaan yang mengancam jiwa telah disingkirkan,
kecurigaan klinisnya adalah gangguan panik.1,2
Kemungkinan bahwa tambahan prosedur diagnosis medis akan mengungkapkan
keadaan medis yang harus dipertimbangkan terhadap adanya potensi efek samping
prosedur tersebut di dalam membantu pasien menerima diagnosis gangguan panik.
Meskipun demikian, adanya gejala atipikal (seperti vertigo, hilangnya kendali
kandung kemih, dan tidak sadar) atau awitan serangan panik pertama yang lambat
(diatas 45 tahun) harus membuat klinisi mempertimbangkan adanya keadaan medis
non psikiatri yang mnedasari.
Pemeriksaan standart membantu klinisi dalam mengevaluasi pasien akan adanya
penyebab serangan panik dari tiroid, paratidorid, adrenal, penyebab terkait zat.
Gejala nyeri dada, terutama pada pasien yang memiliki faktor resiko jantung
(misalnya obesitas dan hipertensi), dapat memerlukan pemeriksaan jantung lebih
lanjut, termasuk elektrokardiogram 24 jam, uji stres, rontgen dada, dan pengukuran
enzim

jantung.

Adanya

gejala

neurologis

atipikal

mungkin

memerlukan

elektroensefalogram atau MRI untuk menilai kemungkinan pasien memiliki epilepsi


lobus temporalis, skelosis, multipel, atau lesi desak ruang di otak. Kemungkinan
Gangguan Cemas

24

yang jarang bahwa pasien memiliki sindrom karsinoid dan feokromositoma paling
baik diperiksa dengan mengukur sample urin 24 jam untuk metabolik seratonin dan
ketakolamin.
Walaupun hipogikemia pernah dianggap berkaitan dengan gangguan panik,
terutama di literatur, data yang tersedia saat ini saat ini menunjukan bahwa
hipoglikemik jarang menyebabkan serangan panik tanpa adanya gejala lain yang
menunjukan ke arah hipogikemik.2
Tabel 8. Diagnosis Banding Organik untuk Gangguan Panik 2
Diagnosis Banding Organik untuk Gangguan Panik
Kardiovaskular Anemia, Angina, Gagal Jantung, hipertensi, prolapsus katup
mitral, infark miokardium, takikardi atrium paradoksikal.
Pulmonal

Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru.

Neurologis

Penyakit serebrovaskular, epilepsi, penyakit huntington, infeksi,


migrain, tumor.

Endokrin

Penyakit addison, sindrom cushing, diabetes, hipertiroid,


hipogikemik, hipoparatiroid.

Intoksikasi

Amfetamin, antikolergik, kokain.

Obat
Halusinasi

Marijuana, nikotin, theophilin.

Putus Obat

Alkohol, antihipertensi, opiat dan opioid, sedasi hipnotik.

Kondisi lain

Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan


logam berat, infeksi sistemik,uremia.

Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik


Diagnosis banding agorafobia tanpa riwayat gangguan panik mencakup semua
gangguan medis yang dapat menyebabkan fungsi ansietas atau depresi. Diagnosis
banding psikiatri mencakup gangguan depresi berat, skizofrenia, gangguan
kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dan gangguan kepribadian
dependent. 2

Gangguan Cemas

25

2.1.7. Penatalaksanaan
Dengan terapi, sebagain besar pasien mengalami perbaikan dramatis gejala
gangguan panik dan agrofobia. Dua terapi yang paling efektif adalah farmakoterapi
dan terapi kognitif perilaku. Terapi keluarga dan kelompok dapat membantu
penderita dankeluarganya menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa pasiesn
memiliki gangguan dan penyesuaian diri dengan kesulitan pasikososial yang dapat
dicetuskan gangguan tersebut.2,3

Farmakoterapi
Alprazolam (Xanax) dan paroksetin (Paxil) adalah dua obat yang disctujui U.S.
Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi gangguan panik. Umumnya,
pengalaman menunjukkan keunggulan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)
dan clomipramine(Anafrani I) daripada benzodiazepin, monoamine oxidase inhibitor
(MAOI), dan obat trisiklik serta tetrasiklik dalam efektivitas dan toleransi efek yang
merugikan. Sejumlah kecil laporan mengajukan peranan nefazodon (Serzonc) dan
venlafaksin (feffexor).serta buspiron (BuSpar) diusulkan sebagai obat tambahan
pada sejumlah kasus.Antagonis reseptor Beta-adrenergik belum terbukti berguna
untuk gangguan panik.Suatu pendekatan konservatif adalah memulai dengan
paroksetin, sertralin (Zoloft) atau fiuvoxamin (Luvox) pada gangguan panik
terisolasi.Jika diinginkan kendali yang cepat terhadap gejala yang parah.Pemberian
singkat alprazolam harus dimulai bersamaan dengan SSRI; diikuti penurunan dosis
benzodiazepin secara perlahan. Pada penggunaan jangka panjang, fluoxetine (Prozac)
adalah obat efektif untuk panik yang bersamaan dengan depresi walaupun sifat
aklivasi awalnya dapat menyerupai gejala panik selama beberapa minggu sehingga
mungkin tidak dapat ditoleransi dengan baik.2

Obat Trisiklik dan Tetrasiklik.


Data yang paling kuat menunjukkan bahwa di antara obat-obat trisiklik,
clomipramine dan imipramin (Tofranil) adalah obat yang paling efektif untuk terapi
gangguan panik.Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dosis harus dinaikkan
perlahan untuk menghindari stimulasi berlebihan dan bahwa seluruh manfaat klinis
Gangguan Cemas

26

membutuhkan dosis utuh dan mungkin belum dicapai selama 8 hingga 12 minggu.
Sejumlah data menyokong efisiensi desipramin (Norpramin) dan bukti yang lebih
sedikit mengesankan adanya peran maprotilin (Ludiomil), trazodon (Desyrel),
nortriptilin (Pamelor), amitriptilin (Elavil), dan doksepin (Adapin). Obatobattrisiklik lebih sedikit digunakan daripada SSRI karena obat trisiklik umumnya
memiIiki efek simpang lebih berat pada dosis lebih tinggi yang dipelukan untuk
terapi yang efektif bagi gangguan panik.2

Benzodiazepin.
Benzodiazepin memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat, sering
dalam minggu pertama, dan dapat digunakan untuk periode waktu yang lama tanpa
timbul toleransi terhadap efek antipanik. Alprazolam adalah benzodiazepin yang
paling luas digunakan untuk gangguan panik tetapi studi terkontroI menunjukkan
efisiensi yang sama untuk lorazepam (Ativan), dan laporan kasus juga menunjukkan
bahwa klonazepam (Klonopin) dapat efektif. Sejumlah pasien menggunakan
benzodiazepin bila perlu ketika menghadapi stimulus fobik.Benzodiazepin dapat digunakan secara masuk akal sebagai agen awal untuk gangguan panik sementara obat
serotonergik dititrasi secara perlahan hingga dosis terapeutik.Setelah 4 hingga 12
minggu, dosis benzodiazepinesecara perlahan dapat diturunkan (selama 4 hingga 10
minggu) sementara obat serotonergik diteruskan.Keberatan utama di antara para
klinisi mengenai penggunaan benzodiazepin untuk gangguan panik adalah potensi
ketergantungannya, gangguan kognitif, dan penyalahgunaan, terutama setelah
penggunaan jangka panjang.Pasien harus diperingatkan untuk tidak menyetir atau
mengoperasikan

peralatan

benzodiazepin.Benzodiazepin

yang

berbahaya

menimbulkan

rasa

selama
sejahtera

mengonsumsi
sedangkan

penghentiannya dapat menimbulkan sindrom putus zat yang tidak menyenangkan


dan telah banyak dilaporkan.Laporan yang tidak resmi serta serangkaian kasus kecil
menunjukkan bahwa kecanduan alprazolam adalah salah satu hal yang paling sulit
ditangani dan dapat memerlukan program komprehensif untuk detoksifikasi. Dosis
benzodiazepin harus diturunkan secara perlahan dan semua efek samping yang dapat
diantisipasi harus dijelaskan secara menyeluruh kepada pasien.2
Gangguan Cemas

27

Benzodiazepin yang sering digunakan untuk memberikan jangka pendek


meringankan gejala panik. Benzodiazepin cenderung efektif dalam penurunan
serangan panik hingga 70% -75% segera, namun mereka kadang-kadang
memerlukan mengambil hingga empat kali per hari untuk menjadi efektif.
Kelemahan tambahan termasuk sedasi, kehilangan memori, dan setelah beberapa
minggu, toleransi terhadap efek dan gejala penarikan dapat terjadi. 6

Monoamine Oxidase Inhibitors.


Data terkuat menyokong efektivitas fenelzin (Nardil) dan sejumlah data juga
menyokong penggunaan tranilsipromin (Parnate). Kemungkinan MAOI untuk
menyebabkan stimulasi berlebihan tampak lebih kecil daripada obat SSRI atau
trisiklik tetapi obat ini memerlukan dosis penuh selama sedikitnya 8 sampai 12
minggu agar efektif.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRI),


Semua SSRIefektif untuk gangguan panik.Paroksetin memiliki efek sedatif dan
cenderung segera membuat pasien tenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang
lebih besar serta putus minum obat yang lebih sedikit. Fluoksamin dan sertralin
adalah obat berikutnya yang paling baik ditoleransi. Beberapa pasien dapat
mengalami peningkatan sedasi. Satu pendekatan bagi pasien dengan gangguan panik
adalah dengan memulai paroksetin 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2
minggu kemudian dosisnya ditingkatkan 10 mg per hari setiap 1 sampai 2 minggu
hingga maksimum 60 mg. Jika sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis paroksetin
diturunkan bertahap hingga 10 mg per hari dan diganti menjadi fluoxetine pada 10
mg per hari dan dititrasi meningkat dengan perlahan. Strategi lain dapat digunakan
berdasarkan pengalaman klinisi.2
Durasi Farmakoterapi. Ketika efektif, terapi farmakologis umumnya harus
diteruskan selama 8 sampai 12 bulan.Data menunjukkan bahwa gangguan panik
adalah keadaan kronis, mungkin seumur hidup, dan kambuh jika terapi
dihentikan.Studimelaporkan bahwa dari 30 hingga 90 persen pasien gangguan panik
yang mengalami keberhasilan terapi mengalami kekambuhan ketika obataya
Gangguan Cemas

28

dihentikan. Pasien cenderung kambuh jika mereka telah diberikan benzodiazepin dan
terapi benzodiazepin diakhiri sedemikian rupa sehingga menimbulkan gejala putus
zat.2
Tidak Respons terhadap Terapi. Jika pasien gagal memberikan respons
terhadap salah satu golongan obat, golongan obat lain harus dicoba. Data terkini
menyokong efektivitas nefazodon dan venlafaksin.Kombinasi SSRI atau obat
trisiklik dan benzodiazepin atau SSRI dan litium atau obat trisiklik dapat
dicoba.Laporan kasus mengesankan efektivitas karbamazepin (Tegretol), valproat
(Depakote), dan inhibitor saluran kalsium. Buspiron dapat memiliki peran dalam
memperkuat obat lain tetapi memiliki efektivitas yang kecil. Klinisi harus mengkaji
ulang pasien terutama untuk menentukan adanya keadaan komorbid seperti depresi,
penggunaan alkohol, atau penggunaan zat.2

Mekanisme Kerja
Hipotesis : Sindrom panik berkaitan dengan hipersensitivitas dari seratonergic
receptors di SSP.
Mekanisme kerja obat anti panic adalah menghambat reuptake serotonin
pada celah sinaptik antar neuron sehingga pada awalnya terjadi peningkatan
serotonin dan sensitivitas reseptor (timbul gejala efek samping anxietas, agitasi,
insomnia), sekitar 2 sampai 4 minggu kemudian seiring dengan peningkatan
serotonin terjadi penurunan sensitivitas reseptor tersebut berkaitan dengan
penurunan serangan panic (adrenergic overactivity) dan juga gejala depresi yang
menyertai akan berkurang pula. Penurunan hipersensitivitas melalui dua fase
tersebut disebut juga efek bifasik.7

Efek Samping
Efek samping obat anti panik golongan trisiklik dapat berupa:

Efek anti histaminergik (sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,


kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).

Efek anti kolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,


konstipasi, sinus takikardia)

Gangguan Cemas

29

Efek anti adrenergic alfa (perubahan, EKG, hipotensi ortostatik)

Efek neurotoksis (tremor halus, kejang, agitasi, insomnia).

Oleh karena itu, sebelum penggunaan obat perlu dilakukan pemeriksaan fisik
dan laboratorium yang teliti, terutama fungsi hati dan ginjal serta pemeriksaan EKG
dan EEG untuk mencegah pengaruh buruk dari efek samping obat tersebut
(khususnya pada penderita usia lanjut, anak-anak dengan riwayat kejang.7
Tabel 9. Sediaan Obat Anti Panik dan Dosis Anjuran 7
No.

Nama Genetik

Nama Dagang

Sediaan

Dosis Anjuran

1.

Imipramine

Tofranil (Novartis)

Tab. 25 mg

75-150 mg/h

2.

Clomipramine

Anafranil (Novartis)

Tab. 25 mg

75-150 mg/h

3.

Alprazolam

Xanax (Upjohn)

Tab.0,25 mg

2-4 mg/h

Tab. 0,50 mg
Tab. 1,00 mg
4.

Moclobemide

Aurorix (Roche)

Tab. 150 mg

300-600 mg/h

5.

Sertraline

Zoloft (Pfizer)

Tab. 50 mg

50-100 mg/h

6.

Fluoxetine

Prozac (Eli Lily)

Cap. 20mg

20-40 mg/h

Elizac (Mersifarma)

Cap. 20 mg

Ansi (Bernofarma)

Cap.10-20
mg

7.

Paraxetine

Seroxat

(Glaxo Tab. 20 mg

20-40 mg/h

(Solvay Tab. 50 mg

50-100 mg/h

Smith-Kline)
8.

Fluvoxamine

Luvol
Pharma)

9.

Citalopram

Cipram (Lundbeck)

Tab. 20 mg

20-40 mg/h

Terapi kognitif dan Perilaku


Terapi kognitif dan perilaku adalah terapi yang efektif untuk gangguan
panik. Beberapa penelitian telah melibatkan follow up jangka panjang terhadap
pasien yang diobati dengan terapi kognitif dan perilaku telah menemukan bahwa
terapi adalah efektif dalam menghasilkan remisi gejala yang berlangsung lama.2
Gangguan Cemas

30

Terapi kognitif. Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik
adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang
serangan panik. Instruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada
kecenderungan pasien untuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh yang ringan
sebagai tanda untuk ancaman serangan panik, kiamat atau kematian. Informasi
tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa serangan panik jika
terjadi tidak mengancam kehidupan.2
Penerapan Relaksasi. Tujuan penerapan relaksasi (contoh latihan
relaksasi Herbert Benson) adalah untuk memasukkan suatu rasa pengendalian pada
pasien tentang kecemasan dan relaksasinya. Melalui penggunaan teknik yang
dilakukan untuk relaksasi otot dan membayangkan situasi yang menimbulkan
relaksasi, pasienbelajar teknik yang dapat membantu mereka melewati serangan
panik. 2
Latihan pernapasan. Karena hiperventilasi yang bersamaan dengan
serangan panik kemungkinan disertai dengan beberapa gejala, seperti rasa pening
dan pingsan, satu pendekatan langsung untuk mengendalikan serangan panik adalah
melatih

pasien

bagaimana

mengendalikan

dorongannya

untuk

melakukan

hiperventilasi. Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk


membantu mengendalikan hiperventilasi selama suatu serangan panik.2

Terapi psikososial lain


Terapi keluarga. Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia
mungkin menjadi terganggu selama perjalanan gangguan. Terapi keluarga yang
diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali bermanfaat.2

2.1.8. Perjalanan Gangguan dan Prognosis


Gangguan Panik
Gangguan panik biasanya awitannya pada masa remaja akhir atau masa dewasa
awal walaupun awitan saat masa kanak, masa remaja awal, dan usia pertengahan
juga terjadi. Sesuai jumlah data melibatkan adanya peningkatan stresor psikososial

Gangguan Cemas

31

dengan awitan gangguan panik walaupun tidak ada stresor psikososial yang dapat
diidentifikasi dengan tepat pada sebagian besar kasus.
Gangguan panik, umumnya adalah gangguan yang kronis walaupun perjalanan
gangguannya bervariasi diantara sesama pasien maupun pada seorang pasien. Studi
pengamatan lanjutan jangka panjang gangguan panik sulit diartikan karena studi
tersebut tidak dikontrol untuk efek terapi. Meskipun demikian sekitar 30-40 %
pasien tampak bebas gejala pada pengamatan jangka panjang; sekitar 50% memiliki
gejala yang cukup ringan sehingga tidak mengganggu kehidupan secara signifikan;
dan sekitar 10-20% terus mengalami gejala yang bermakna.
Setelah satu atau dua serangan panik yang pertama, pasien mungkin tidak
khawatir mengenai keadaan mereka; meskipun demikian, dengan berulangnya
serangan, gejala tersebut dapat menjadi perhatian utama. Pasien dapat berupaya
merahasiakan serangan paniknya sehingga menyebabkan keluarga dan temannya
khawatir akan perubahan perilaku pasien yang tidak dapat dijelaskan. Frekuensi dan
keparahan serangan dapat berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi beberapa kali
dalam sehari atau kurang dari sekali dalam sebulan. Asupan kafein dalam nikotin
yang berlebihan dapat memperberat gejala.
Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada 40-80% pasien, seperti yang
diperkirakan berbagai studi. Walaupun pasien tidak cenderung membicarakan
gagasan bunuh diri, mereka memiliki peningkatan resiko melakukan bunuh diri.
Ketergantungan alkohol dan zat lain terdapat pada sekitar 20-40% pasien dan
gangguan obsesif kompulsif juga dapat timbul. Interaksi keluarga dan kinerja di
sekolah serta di temapat kerja biasanya terganggu. Pasien dengan fungsi pramorbit
baik dan durasi gejala singkat cenderung memiliki prognosis baik. 1,2

Agorafobia
Sebagian besar kasus agorafobia dianggap disebabkan gangguan panik. Ketika
gangguan panik diobati, agorafobia sering membaik seiring waktu. Untuk
memperbaiki agorafobia yang cepat dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan
terapi perilaku. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik sering menimbulkan

Gangguan Cemas

32

ketidakmampuan dan bersifat kronis, serta gangguan depresifdan ketergantungan


alkohol sering mempersulit perjalanan gangguan.2

2.1.9. Pencegahan
Prevensi dan rehabilitasi
Pencegahan primer (yaitu bagi yang belum pernah mengalami gangguan
panik), maka harus waspada bila dalam keluarganya ada yang mengalami. Juga,
menurut penelitian, biia seseorang pernah mengalami cemas perpisahan {separation
anxiety) ketika pertama kali masuk sekolah, maka bisa jadi ketika dewasa mungkin
akan mengalami gangguan panik.
Pencegahan sekunder bila individu pernah mengalami serangan panik satu
kali dan telah berobat ke dokter, maka pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak
terjadi kekambuhan adalah dengan melakukan latihan relaksasi secara teratur dan
terus menerus, datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh oleh dokter.1
1. Memberi edukasi kepada pasien mengenai gangguan panik, dan pengobatan
yang dijalani.
2. Anjurkan pasien untuk menghindari zat anxiogenic, seperti kafein, minuman
energi, dan lainnya OTC stimulan.
3. Hindari konsumsi alkohol dan penggunaan narkoba.
Memberi edukasi pada keluarga pasien mengenai kepatuhan terapi pengobatan
gangguan panik dan membantu pasien mencapai kesembuhannya.4,6

2.2. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial


2.2.1. Definisi
Bentuk fobia mengacu kepada ketakutan yang berlebihan terhadap benda,
lingkungan, atau situasi yang spesifik. Fobia spesifik adalah ketakutan yang kuat
dan menetap terhadap benda atau situasi, sedangkan fobia social adalah ketakutan
yang kuat dan menetap terhadap situasi yang memalukan dapat terjadi. Diagnosis
baik fobia spesifik maupun sosial memerlukan peningkatan intensitas cemas,
bahkan sampai pada titik panik, saat dihadapkan pada objek maupun situasi yang
menakutkan.
Gangguan Cemas

33

Orang-orang dengan fobia yang spesifik dapat mengantisipasi bahaya, seperti


digigit anjing, atau mungkin dapat menjadi panik pada saat berpikiran kehilangan
control; contohnya, jika mereka takut berada dalam elevator, mereka dapat menjadi
khawatir ataupun pingsan setelah pintu tertutup. Orang dengan fobia social (dikenal
dengan social anxiety disorder) memiliki ketakutan berlebihan akan dipermalukan
di depan umum, seperti berbicara di hadapan public, buang air kecil di toilet umum
(shy bladder), dan berbicara kepada teman kencan. Fobia sosial umum, yang sering
kali kronik dan meniadakan kondisi yang dikarakteristikan dengan penghindaran
fobia dari situasi yang lebih sering, dapat sulit dibedakan dari avoidant personality
disorder.2

2.2.2. Epidemiologi
Diperkirakan 5 10 % dari seluruh populasi mengalami gangguan ini.
Gangguan yang ditimbulkan dari fobia, apabila tidak dihiraukan, dapat
menyebabkan munculnya gangguan cemas lainnya, gangguan depresi, dan
gangguan yang berhubungan dengan penggunaan obat terlarang dan alkhohol.1,2
Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan dengan fobia sosial.
Prevalensi 6 bulan fobia spesifik berkisar antara 5 10 / 100 orang. Rasio wanita
berbanding laki laki adalah 2 : 1, walaupun rasio untuk fobia terhadap darah,
injeksi dan cedera berkisar antara 1 : 1. Puncak onset fobia spesifik darah-suntikansakit berkisar antara 5 9 tahun. Sedangkan puncak onset fobia situasional berkisar
pada umur 20. Umumnya objek penyebab rasa takut adalah hewan, badai,
ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.2
Prevalensi untuk fobia sosial berkisar antara 3 13 %. Untuk prevalensi 6
bulannya berkisar antara 2 3 / 100 orang dimana kaum perempuan lebih sering
mengalami fobia sosial dibandingkan pria, namun pada studi klinis seringkali
ditemukan kebalikannya. Puncak onset fobia sosial adalah pada masa remaja,
namun berkisar antara usia 5 hingga 35 tahun.2

Gangguan Cemas

34

2.2.3. Etiopatogenesis
Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor psikoanalitik dan faktor
perilaku.1

Faktor Psikoanalitik
Teori Sigmund Freud menyatakan neurosis fobik, merupakan penjelasan
analitik untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Rasa cemas adalah sinyal untuk
menyadarkan ego, bahwa dorongan terlarang di alam bawah sadar yang akan
memuncak dan untuk menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme pertahanan
melawan daya insting yang mengancam. Fobia merupakan hasil konflik yang
terpusat pada masalah masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Jika tindakan
represi untuk mencegah cemas gagal, sistem ego seseorang akan mengaktifkan
mekanisme pertahanan yang berupa mengalihkan (displacement), dimana
masalah yang tidak selesai dari masa kanak-kanak akan dialihkan kepada objek atau
situasi yang memiliki kemampuan untuk membangkitkan rasa cemas. Objek atau
situasi

tersebut

menjadi

simbol

dari

masalah

yang

dahulu

dialaminya

(Symbolization).2
Mekanisme pertahanan ego terhadap rasa cemas terdiri dari tiga hal, yakni
represion, displacement, dan symbolization. Sehingga rasa cemas tersebut teratasi
dengan membentuk phobic neurosis.2
Pada agoraphobia atau erythrophobia, rasa cemas diduga datang dari rasa
malu yang mempengaruhi superego. Setiap orang dilahirkan dengan tingkat
temperamen yang berbeda yang menyebabkan mereka dapat menangani stimuli
stress dari luar dengan cara yang berbeda. Dalam memunculkan fobia, diperlukan
tingkat stress yang cukup, seperti kekerasan dalam rumah tangga, terkucilkan dari
kehidupan sosial sampai kehilangan orang yang dicintai.2

Faktor Perilaku
John B. Watson memiliki hipotesis mengenai fobia, dimana fobia muncul dari
rasa cemas dari stimuli yang menakutkan yang muncul bersamaan dengan stimuli
kedua yang bersifat netral. Jika dua stimuli dihubungkan bersamaan, stimuli netral
Gangguan Cemas

35

tersebut bisa membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri. Contohnya pada


seseorang yang fobia dengan kucing, dahulu ia pernah dicakar oleh kucing, dimana
cakaran tersebut merupakan stimuli yang menakutkan, sedangkan kucing tersebut
merupakan stimuli yang netral, namun karena stimuli tersebut muncul secara
bersamaan, sehingga kucing tersebut juga menjadi stimuli yang menakutkan.
Teori pembebasan perilaku menyatakan , kecemasan adalah dorongan yang
memotivasi organisme melakukan perilaku tertentu untuk menghilangkan pengaruh
yang menyakitkan. Teori ini dapat diaplikasikan pada fobia spesifik terhadap situasi
tertentu atau fobia sosial, dengan contoh dimana seseorang dapat menghindari
berbicara didepan khayalak ramai. Organisme belajar, dengan tindakan tertentu
dapat menghilangkan stimulus yang mendatangkan kecemasan Penghindaran
tersebut menjadi gejala yang stabil karena efektif dalam melindungi seseorang dari
kecemasan fobik.2

2.2.4. Tanda dan Gejala


Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat ketika pasien
terpapar situasi atau objek spesifik. DSM-IV-TR menyatakan bila serangan panik
dapat terjadi pada pasien dengan fobia spesifik atau fobia sosial, namun mereka
sudah mengetahui kemungkinan terjadinya serangan panik tersebut. Paparan
terhadap stimulan tertentu dapat mencetuskan terjadinya serangan panik.
Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus fobianya, bahkan
sampai pada taraf yang berlebihan. Contohnya seorang pasien fobia

mungkin

menggunakan bus untuk bepergian jarak jauh daripada pesawat terbang. Seringkali,
pasien dengan gangguan fobia juga memiliki masalah dengan gangguan
penggunaan zat-zat terlarang sebagai upaya pelarian mereka dari rasa cemas
tersebut. Selain itu, diperkirakan sepertiga dari seluruh pasien fobia juga memiliki
keadaan depresif yang berat.
Pada pemeriksaan status mental ditandai dengan adanya ketakutan yang
irasional dan ego-distonik terhadap situasi, aktifitas atau objek tertentu. Pasien
umumnya menceritakan bagaimana cara mereka menghindari stimulus tersebut.
Umumnya pasien dengan fobia juga memiliki gejala depresi.1,2
Gangguan Cemas

36

2.2.5. Pedoman Diagnostik


Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IVTR)
Fobia Spesifik
Revisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSMIV-TR ), menggunakan isitilah fobia spesifik untuk dicocokkan dengan hasil revisi
kesepuluh dari International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems ( ICD-10 ). 5
DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK
A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh
adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat
terbang, ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah).
B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon kecemasan segera, dapat
berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi.
Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, diam
membeku, atau melekat erat menggendong.
C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan .
Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan
D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan
penderitaan yang jelas.
E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti
secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau
aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas
karena menderita fobia.
F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.
G. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik dihubungkan dengan objek atau
situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan
Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut

kotoran dengan obsesi

tentang

kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yang


berhubungan

dengan

stresor

yang

berat0,

Gangguan

Cemas

Perpisahan

(misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial (misalnya,menghindari situasi sosial


Gangguan Cemas

37

karena takut merasa malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia
Tanpa Riwayat Gangguan Panik.
Sebutkan tipe :

Tipe Binatang

Tipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)

Tipe Darah, Injeksi, Cedera

Tipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator, tempat tertutup)

Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah, atau mengidap penyakit ; pada
anak-anak, ketakutan pada suara keras atau karakter bertopeng).

Dalam table ini, kriteria A dan B telah disebutkan didalam DSM-IV-TR untuk
memberikan kemungkinan jika suatu pajanan terhadap stimulus fobia dapat
mencetuskan serangan panik. Kontras dengan gangguan serangan panik, serangan
panik pada fobia spesifik sangat terikat dengan stimulus penyebabnya. Fobia darahsuntikan-sakit dibedakan dari fobia yang lain karena didapatkan respon yang
berbeda dari fobia tersebut, yaitu hipotensi yang disusul dengan bradikardi.
Penegakan diagnosa fobia spesifik juga harus difokuskan pada benda yang menjadi
stimulus fobia. Berikut di bawah ini adalah contoh fobia spesifik yakni :
Acrophobia

Takut akan ketinggian

Agoraphobia

Takut akan tempat terbuka

Ailurophobia

Takut akan kucing

Hydrophobia

Takut akan air

Claustrophobia

Takut akan tempat tertutup

Cynophobia

Takut akan anjing

Mysophobia

Takut akan kotoran dan kuman

Pyrophobia

Takut akan api

Xenophobia

Takut akan orang yang asing

Zoophobia

Takut akan hewan

Fobia Sosial

Gangguan Cemas

38

Menurut DSM-IV-TR untuk fobia sosial dinyatakan bahwa fobia sosial dapat
diikuti dengan serangan panik. DSM-IV-TR juga menyertakan untuk fobia sosial
yang bersifat menyeluruh yang berguna untuk menentukan terapi, prognosis, dan
respon terhadap terapi. DSM-IV-TR menyingkirkan diagnosa fobia sosial bila
gejala yang timbul merupakan akibat dari penghindaran sosialisasi karena rasa malu
dari kelainan mental atau non-mental.5
DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Social Phobia
A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau
memperlihatkan perilaku dimana orang bertemu dengan orang asing atau
kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak
dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan menghinakan atau
memalukan.
Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan sesuai usianya untuk
melakukan hubungan sosial dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan
hanya terjadi dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi dengan orang
dewasa.
B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan
kecemasan, dapat berupa seragan panik yang berhubungan dengan situasi atai
dipredisposisi oleh situasi.
Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangism
tantrumm diam membeku, atau bersembunyi dari situasi sosial dengan orang
asing.
C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan
D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau kalau dihadapi adalah
dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas
E.

Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti


secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik),
atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan
yang jelas karena menderita fobia.

F.
Gangguan Cemas

Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.
39

G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat
(misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan
tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya, Gangguan Panik
Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan
Dismorfik Tubuh, Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian
Skizoid).
H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental dengannya
misalnya takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau
memperlihatkan perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau Bulimia
Nervosa.
Sebutkan Jika :
Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang paling sosial (juga pertimbangkan
diagnosis tambahan Gangguan Kepribadian Menghindar)

2.2.6. Diagnosis Banding


Kondisi medis non-psikiatrik yang dapat mencetuskan fobia berupa
penggunaan obat-obat atau zat-zat terlarang, tumor sistem saraf pusat, dan penyakit
serebrovaskuler. Skizofrenia merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan
fobia sosial. Hal ini dikarenakan fobia dapat menjadi salah satu gejala psikosis
mereka. Namun berbeda dengan pasien skizofrenia, pasien yang mengalami fobia
menyadari ketidaklogisan dari rasa cemasnya dan tidak memiliki imajinasi yang
bizar seperti pada psikosis.1,2
Dalam penegakan diagnosis banding, harus mempertimbangkan gangguan
serangan panik, agoraphobia, dan gangguan pribadi menghindar. Pada kasus-kasus
individual, penegakan diagnosisnya cukup sulit, namun secara umum pasien yang
mengalami fobia akan segera merasa cemas ketika dihadapkan dengan stimulannya.
Dan umumnya pada fobia sosial, pasien akan merasa cemas bila dihadapkan pada
situasi yang spesifik.
Pasien dengan agoraphobia merasa nyaman dengan adanya orang lain dalam
situasi yang menimbulkan kecemasan, berbeda dengan pasien dengan fobia sosial
akan semakin merasa cemas. Gejala pada fobia sosial berupa wajah yang
Gangguan Cemas

40

kemerahan, kedutan otot, dan rasa cemas yang menyebabkannya ingin segera
meninggalkan situasi mencemaskan tersebut.1,2
Diagnosis banding untuk fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan
obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis dibedakan
dimana pasien merasa sudah sakit, sedangkan fobia pasien merasa takut akan
terkena penyakit. Pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif, penegakan
diagnosis lebih sulit karena untuk membedakan alasan mereka menjauhi stimulan
tersebut kadang-kadang kurang jelas. Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid
akan cenderung menghindari segala macam stimuli dibandingkan dengan fobia
spesifik yang akan merasa cemas hanya pada stimuli tertentu.1,2
Diagnosis banding untuk fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan
gangguan kepribadian schizoid. Penghindaran dari segala bentuk sosialisasi akan
mengarah pada gangguan depresi berat. Pada gangguan kepribadian schizoid,
pasien umumnya tidak ingin berinteraksi dibandingkan takut berinteraksi dengan
sosial.5

2.2.7. Penatalaksanaan
Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi perilaku, psikoterapi dan
berbagai modalitas terapi lainnya.

Terapi Perilaku
Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan dipelajari adalah terapi
perilaku. Kesuksesan terapi ini bergantung pada :

komitmen pasien dengan terapi

permasalahan dan tujuan terapi yang jelas

berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani masalah.

Terapi perilaku yang sering digunakan adalah desensitisasi sistematis, dimana


pasien dipajankan dengan stimuli-stimuli yang berkekuatan menimbulkan cemas
yang paling rendah hingga yang paling kuat. Dengan penggunaan obat-obat
antianxietas, hipnosis, dan instruksi relaksasi otot, pasien diajarkan untuk
Gangguan Cemas

41

membentuk suatu mekanisme respon yang baru terhadap stimulus-stimulus tersebut.


Selain itu, terdapat terapi perilaku yang lain yakni image flooding, dimana pasien
dipajankan dengan gambar-gambar stimulus cemas sampai pada masa dimana
pasien tidak merasakan cemas lagi.2

Psikoterapi
Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi merupakan terapi yang
terutama, namun dengan seiring berjalannya waktu, psikiater dihadapkan pada
kenyataan bahwa psikoterapi tidak mengurangi kecemasan yang timbul dari respon
pasien terhadap stimulus tersebut. Kemudian para psikiater berinisiatif untuk
menghimbau pasien menghadapi sumber-sumber kecemasannya.2

Terapi Lainnya
Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna pada terapi gangguan
fobia. Hipnosis digunakan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek
fobik tidaklah berbahaya, dan teknik hipnosis diri diajarkan pada pasien sebagai
metode relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan
terapi keluarga berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi objek
fobik selama pengobatan. Obat-obatan seperti antagonis reseptor -2 adrenergik
dapat berguna pada pasien dengan fobia spesifik, benzodiazepine, psikoterapi, atau
terapi kombinasi dapat digunakan pada kasus fobia spesifik. Pasien dengan fobia
sosial, psikoterapi dan farmakoterapi berguna untuk menangani gangguan fobia
sosial. Menggabungkan kedua bentuk terapi diduga meningkatkan efektivitas terapi.
Obat-obatan yang dapat digunakan pada fobia sosial berupa :2

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Benzodiazepine

Venlafaxine

Buspirone

2.2.8. Prognosis
Belum banyak diketahui tentang prognosis fobia, namun kecenderungan menjadi
kronis dan dapat terjadi komorbiditas dengan gangguan lain seperti depresi,
Gangguan Cemas

42

penyalahgunaan alkohol, dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut National Institute of
Mental Health,

75% orang dengan fobia spesifik dapat mengatasi ketakutannya dengan terapi
kognitif perilaku

80% orang dengan fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi kognitif
perilaku atau kombinasi

Agorafobia dengan gangguan panik yang diterapi :


o

30-40%: bebas gejala untuk waktu yang lama

50%

10-20%: tidak membaik

: gejala ringan yang tidak menggangu kehidupan sehari - hari

Gangguan fobia ditentukan tergantung pada perilaku fobik apakah dapat mengganggu
kemampuan seseorang berfungsi, ketergantungan finansial pada orang lain dan gangguan
dalam kehidupan sosial, pekerjaan dan akademik.1,2

2.3. Gangguan Obsesif Kompulsif


2.3.1. Definisi
Gangguan Obsesif-Kompulsif digambarkan sebagai pikiran dan tindakan yang berulang
yang menghabiskan waktu atau menyebabkan distress atau hendaya yang bermakna. Obsesi
adalah aktivitas mental seperti pikiran, perasaan, idea, impuls yang berulang dan intrunsif.
Kompulsif adalah pola perilaku tertentu yang berulang dan disadar iseperti menghitung,
memeriksa dan menghindari. Tindakan kompulsi merupakan usaha untuk meredakan
kecemasan yang berhubungan dengan obsesi namun tidak selalu berhasil meredakan
ketegangan. Pasien dengan gangguan ini menyadari bahwa pengalaman obsesi dan
kompulsi tidak beralasan sehingga bersifat ego distonik.1,2

2.3.2. Epidemiologi
Prevalensi gangguan obsesi kompulsi sebesar 2 2,4 %. Sebagian besar gangguan dialami
pada saat remaja atau dewasa muda (umur 18-24 tahun), tetapi bisa terjadi pada masa kanak.
Perbandingan laki-laki : perempuan = 1 : 1.6

Gangguan Cemas

43

2.3.3. Etiopatogenesis
Penyebab gangguan obsesi kompulsi bersifat multifaktorial, yaitu interaksi antara
factor biologik, genetik, dan faktor psikososial.2,6

2.3.4. Tanda dan Gejala


Pada umumnya obsesi dan kompulsi mempunyai gambaran tertentu seperti :
1. Adanya ide atau impuls yang terus menerus menekan ke dalam kesadaran
individu
2. Perasaan cemas/takut akan ide atau impuls yang aneh
3. Obsesi dan kompulsi yang egoalien
4. Pasien mengenali obsesi dan kompulsi merupakan sesuatu yang abstrak dan
irasional
5. Individu yang menderita obsesi kompulsi merasa adanya keinginan kuat untuk
melawan

Ada 4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsi yaitu :


1. Kontaminasi
Pola yang paling sering adalah obsesi tentang kontaminasi, yang diikuti oleh
perilaku mencuci dan membersihkan atau menghindari obyek yang dicurigai
terkontaminasi.
2. Sikap ragu-ragu yang patologik
Pola kedua yang sering terjadi adalah obsesi tentang ragu-ragu yang diikuti
dengan perilaku kompulsi mengecek/memeriksa. Tema obsesi tentang situasi
berbahaya atau kekerasan (seperti lupa mematikan kompor atau tidak mengunci
pintu rumah).
3. Pikiran yang intrusif
Pola yang jarang adalah pikiran yang intrunsif tidak disertai kompulsi, biasanya
pikiran berulang tentang seksual atau tindakan agresif.
4. Simetri

Gangguan Cemas

44

Obsesi yang temanya kebutuhan untuk simetri, ketepatan sehingga bertindak


lamban, misalnya makan bisa memerlukan waktu berjam-jam, atau mencukur
kumis dan janggut.
Pola yang lain : obsesi bertemakan keagamaan, trichotillomania, dan menggigitgigit jari.6,7,8

2.3.5. Pedoman Diagnostik


Kriteria diagnosis menurut DSM-IV :
A. Salah satu Obsesif atau kompulsif
Obsesi didefinisikan sebagai berikut :
1. Pikiran, impuls atau bayangan yang pernah dialami yang berulang dan menetap
yang intrusive dan tidak serasi, yang menyebabkan ansietas dan distress, yang ada
selama periode gangguan.
2. Pikiran, impuls atau bayangan bukan ketakutan terhadap problem kehidupan yang
nyata.
3. Individu berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau
bayangan atau menetralisir dengan pikiran lain atau tindakan.
4. Individu menyadari bahwa pikiran, impuls, bayangan yang berulang berasal dari
pikirannya sendiri tidak disebabkan faktor luar atau pikiran yang disisipkan).5

Kompulsi didefinisikan oleh (1) dan (2)


1. Perilaku yang berulang (misalnya : cuci tangan, mengecek) atau aktivitasmental
(berdoa, menghitung, mengulang kata dengan tanpa suara) yang individu merasa
terdorong melakukan dalam respons dari obsesinya, atau sesuatu aturan yang
dilakukan secara kaku.
2. Perilaku atau aktivitas mental ditujukan untuk mencegah atau menurunkan
distress atau mencegah kejadian atau situasi; walaupun perilaku atau aktivitas
mental tidak berhubungan dengan cara yang realistic untuk mencegah atau
menetralisir.

Gangguan Cemas

45

B. Pada waktu tertentu selama perjalanan penyakit, individu menyadari bahwa obsesi
dan kompulsi berlebihan dan tidak beralasan. Catatan keadaan ini tidak berlaku
pada anak.
C. Obsesi dan kompulsi menyebabkan distress, menghabiskan waktu (membutuhkan
waktu lebih dari 1 jam perhari) atau mengganggu kebiasaan normal, fungsi
pekerjaan atau akademikatau aktivitas social.
D. Bila ada gangguan lain pada aksis 1, isi dari obsesi dan kompulsi tidak terkait
dengan gangguan tersebut.
E. Gangguan tidak disebabkan efek langsung dari penggunaan zat (misalnya
penyalahgunaan zat, obat) atau kondisi medik umum.

Kondisi khusus jika :


Dengan tilikan buruk : jika untuk sepanjang episode individu tidak menyadari bahwa
obsesi dan kompulsi berat dan tidak beralasan5

2.3.6. Diagnosis Banding


-

Kondisi medik tertentu

Gangguan Tourette

2.3.7. Penatalaksanaan
Mengingat faktor utama penyebab gangguan obsesif-kompulsif adalah factor
biologik, maka pengobatan yang disarakan adalah pemberian farmakoterapi dan
terapi perilaku. Banyak pasien gangguan obsesi-kompulsif yang resisten terhadap
usaha pengobatan yang diberikan baik dengan obat maupun terapi perilaku.
Walaupun dasar gangguan obsesif-kompulsif adalah biologik, namun gejala obsesifkompulsifnya mungkin mempunyai makna psikologis penting yang membuat pasien
menolak akan pengobatan. Eksplorasi psikodinamik terhadap pengobatan sering
memperbaiki kepatuhan berobat.
Beberapa penelitian mendapatkan bahwa kombinasi farmakoterapi dan terapi
perilaku lebih efektif menurunkan gejala obsesif-kompulsif.9,10

Gangguan Cemas

46

2.3.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis


Lebih dari 50% pasien dengan gangguan obsesif kompulsif gejala awalnya
muncul mendadak. Permulaan gangguan terjadi setelah adanya peristiwa yang
menimbulkan stress, seperti kehamilan, masalah seksual, kematian keluarga.
Seringkali pasien merahasiakan gejala sehingga terlambat datang berobat. Perjalanan
penyakit bervariasi, sering berlangsung panjang, beberapa pasien mengalami
perjalanan penyakit yang berfluktuasi sementara sebagian lain menetap atau terus
menerus ada.
Kira-kira 20-30% pasien mengalami perbaikan gejala yang bermakna,
sementara 40-50% perbaikan sedang, sedangkan sisanya 20-40% gejalanya menetap
atau memburuk.
Sepertiga dari gangguan obsesif-kompulsif disertai gangguan depresif dan
semua pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif memiliki risiko bunuh diri.
Indikasi prognosis buruk adalah : kompulsi yang diikuti, awitan masa kanak,
kompulsi yang bizzare, memerlukan perawatan rumah sakit, ada komorbiditas
dengan gangguan depresi, adanya kepercayaan yang mengarah ke waham dan
adanya gangguan kepribadian (terutama kepribadian skizotipal). Indikasi adanya
prognosis yang baik adalah adanya penyesuaian social dan pekerjaan yang baik,
adanya peristiwa yang menjadi pencetus, gejala yang episodik. 2,11,12

2.4. Gangguan Stress Postraumatik (Post Traumatic Stress Disorder) dan


Gangguan Stress Akut
2.4.1. Definisi
Ketika dalam bahaya, itu wajar untuk merasa takut. Ketakutan ini memicu
banyak perubahan sepersekian detik dalam tubuh untuk mempersiapkan diri untuk
melawan bahaya atau untuk menghindarinya (fight or flight). Tanggapan ini "fightor-flight" adalah reaksi yang sehat dimaksudkan untuk melindungi seseorang dari
bahaya. Tapi dalam gangguan stres pasca-trauma (PTSD), reaksi ini tidak berjalan
sebagaimana mestinya. Orang yang memiliki PTSD mungkin merasa stres atau
ketakutan bahkan ketika mereka tidak lagi dalam bahaya.

Gangguan Cemas

47

PTSD adalah gangguan kecemasan yang melibatkan reaksi yang sangat


spesifik berikut paparan suatu peristiwa atau stressor yang sangat traumatis
(misalnya, cedera serius terhadap diri sendiri, menyaksikan tindakan kekerasan,
mendengar tentang sesuatu yang mengerikan yang telah terjadi pada seseorang yang
dekat dengan penderita). Data dari sejumlah studi menunjukkan bahwa antara 51
dan 89 persen orang dewasa yang terkena setidaknya berpotensi mengalami satu
trauma peristiwa dalam hidup mereka.
PTSD berkembang/muncul setelah cobaan yang mengerikan yang melibatkan
gangguan fisik atau ancaman kekerasan fisik. Orang yang menderita PTSD
mungkin adalah orang yang dirugikan, mungkin terjadi gangguan pada orang yang
dicintai, atau mungkin orang yang telah menyaksikan peristiwa berbahaya yang
terjadi terhadap orang yang dicintai atau orang asing.1,2

2.4.2. Epidemiologi
PTSD mempengaruhi sekitar 7,7 juta orang dewasa Amerika, dapat terjadi
pada semua usia, termasuk anak-anak. Perempuan lebih mungkin untuk
mengembangkan PTSD daripada pria, dan ada beberapa bukti bahwa kerentanan
terhadap gangguan ini dapat terjadi dalam keluarga.
Siapapun bisa mendapatkan PTSD pada usia berapa pun. Ini termasuk
veteran perang dan korban kekerasan fisik dan seksual, pelecehan, kecelakaan,
bencana, dan banyak kejadian serius lainnya. Tidak semua orang dengan PTSD
telah melalui peristiwa berbahaya. Beberapa orang mendapatkan PTSD setelah
seorang teman atau anggota keluarga pengalaman bahaya atau dirugikan. Kematian
yang tiba-tiba dan tak terduga dari orang yang dicintai yang juga dapat
menyebabkan PTSD.
Penting untuk diingat bahwa tidak semua orang yang melalui kejadian
berbahaya menderita PTSD. Bahkan, sebagian besar tidak mengalami gangguan.
Banyak faktor yang berperan pada seseorang yang akan menderita PTSD. Beberapa
faktor risiko yang membuat seseorang memiliki kemungkinan untuk mendapatkan
PTSD. Faktor-faktor lain, yang disebut faktor ketahanan, dapat membantu

Gangguan Cemas

48

mengurangi risiko gangguan. Beberapa faktor risiko dan ketahanan yang sudah ada
menjadi penting selama dan setelah peristiwa traumatis.2,8
Faktor risiko untuk menderita PTSD meliputi:

Hidup melalui peristiwa berbahaya dan trauma

Memiliki riwayat penyakit mental

Mendapatkan luka/cacat

Melihat orang terluka atau terbunuh

Merasa horor, tidak berdaya, atau ketakutan ekstrim

Memiliki dukungan sosial sedikit atau tidak sama sekali setelah kejadian

Menangani stres tambahan setelah kejadian, seperti kehilangan orang yang


dicintai, rasa sakit dan cedera, atau kehilangan pekerjaan atau rumah.

Faktor ketahanan yang dapat mengurangi risiko PTSD meliputi:

Mencari dukungan dari orang lain, seperti teman dan keluarga

Menemukan kelompok pendukung setelah peristiwa traumatis

Merasa mampu saat orang itu sendiri menghadapi bahaya

Memiliki strategi atau cara untuk melalui kejadian buruk dan belajar dari
pengalaman

Mampu bertindak dan merespons secara efektif meskipun merasa ketakutan.1,2

2.4.3. Etiopatogenesis
1.

Gen.
Saat ini, banyak ilmuwan yang berfokus mencari gen yang berperan dalam
menciptakan sensasi rasa ketakutan. Dengan memahami bagaimana sensasi rasa
ketakutan tercipaa dapat membantu untuk memperbaiki atau membuat intervensi
yang bermanfaat untuk mengurangi gejala PTSD. Misalnya, peneliti telah
menemukan gen yang menimbulkan sensasi rasa takut, yaitu Stathmin. Dalam satu
penelitian, tikus yang tidak membuat stathmin setelah terkena pengalaman
menakutkan, kurang menunjukan respon protektif alami terhadap bahaya. Mereka
hanya menunjukkan sedikit rasa takut saat menjelajahi ruang terbuka daripada tikus
normal.

Gangguan Cemas

49

GRP (gastrin-releasing peptide), sinyal kimia di otak dilepaskan selama


peristiwa emosional. Pada tikus, GRP tampaknya membantu mengontrol respons
rasa takut dan kurangnya GRP menyebabkan kenangan yang lebih mengerikan dan
lebih menakutkan.
Para peneliti juga menemukan versi dari gen 5-HTTLPR, yang mengontrol
kadar serotonin - zat kimia otak yang terkait dengan suasana hati yang muncul
sebagai respon rasa takut. Seperti gangguan mental lainnya, ada kemungkinan
bahwa banyak gen dengan efek kecil yang berperan dalam munculnya PTSD.2

2. Area otak.
Dengan mempelajari bagian otak yang terlibat dalam pembentukan rasa
takut dan stress membantu peneliti untuk lebih memahami kemungkinan penyebab
PTSD. Salah satu struktur otak tersebut adalah amigdala, yang dikenal karena
perannya dalam emosi, belajar, dan memori. Amigdala tampaknya aktif dalam
akuisisi ketakutan atau belajar untuk takut terhadap suatu kondisi (seperti
menyentuh kompor panas), serta pada tahap awal hilangnya ketakutan atau fase
belajar untuk tidak takut.8
Menyimpan kenangan menakutkan dan meredam respon rasa takut
tampaknya melibatkan korteks prefrontal (PFC) daerah otak, dimana bagian ini juga
terlibat dalam tugas-tugas seperti pengambilan keputusan, pemecahan masalah, dan
penilaian. Daerah tertentu dari PFC memainkan peran yang sedikit berbeda.
Sebagai contoh, ketika dianggap sumber stres terkendali, medial PFC menekan
kerja amigdala di alarm pusat yang berada jauh di batang otak dan mengontrol
respon terhadap stres. Lobus ventromedial PFC membantu mempertahankan
memori menakutkan jangka panjang, dan ukuran daerah otak ini dapat
mempengaruhi kemampuannya untuk penyimpanan.
Perbedaan pada setiap individu dalam gen atau daerah otak dapat mengatur
muncul tidaknya gejala PTSD. Faktor lingkungan, seperti trauma masa kecil, cedera
kepala, atau riwayat penyakit mental, mungkin lebih meningkatkan risiko seseorang
dimana mempengaruhi pertumbuhan awal otak. Juga, kepribadian dan faktor
kognitif, seperti optimisme dan kecenderungan untuk melihat tantangan dengan
Gangguan Cemas

50

cara yang positif atau negatif, serta faktor-faktor sosial, seperti ketersediaan dan
penggunaan dukungan sosial, tampaknya mempengaruhi bagaimana orang
menyesuaikan diri dengan trauma. Penelitian lebih lanjut mungkin menunjukkan
apa kombinasi ini atau mungkin faktor lain dapat digunakan suatu hari nanti untuk
memprediksi siapa yang akan mengembangkan PTSD setelah peristiwa traumatis.2,8

2.4.4. Tanda dan Gejala


PTSD dapat menimbulkan banyak gejala. Gejala ini dapat dikelompokkan menjadi
tiga kategori:
1. Gejala Berulang-ulang

Kilas balik - mengenang trauma berulang, termasuk gejala fisik seperti


jantung berdebar atau berkeringat

Mimpi buruk

Pikiran Menakutkan.
Gejala yang dialami kembali dapat menyebabkan masalah dalam rutinitas
sehari-hari seseorang. Mereka bisa mulai dari pikiran dan perasaan orang itu
sendiri. Kata-kata, benda, atau situasi yang berhubungan dapat pula menjadi
memicu munculnya PTSD.1,2

2. Gejala Menghindar

Sengaja tinggal jauh dari tempat atau benda pengingat memori yang
menakutkan

Membuat mati rasa secara emosional

Rasa bersalah yang kuat, depresi, atau khawatir

Kehilangan minat dalam kegiatan yang menyenangkan di masa lalu

Memiliki kesulitan mengingat peristiwa yang berbahaya.


Hal-hal yang mengingatkan orang tentang peristiwa traumatik dapat memicu
kembali PTSD. Gejala-gejala ini dapat menyebabkan seseorang untuk
mengubah rutinitas pribadinya. Sebagai contoh, setelah kecelakaan mobil
yang parah, orang yang biasanya berkendara mungkin menghindari
mengemudi atau mengendarai mobil.

Gangguan Cemas

51

3. Gejala hyperarousal

Menjadi mudah terkejut

Merasa tegang atau "di tepi"

Memiliki kesulitan tidur, dan / atau memiliki luapan kemarahan.


Gejala hyperarousal biasanya konstan, tidak dipicu oleh hal-hal yang
mengingatkan salah satu peristiwa traumatis. Mereka bisa membuat
seseorang mendadak merasa stres dan marah. Gejala-gejala ini dapat
membuat sulit untuk melakukan tugas-tugas sehari-hari, seperti tidur, makan,
atau berkonsentrasi.
Merupakan hal wajar untuk memiliki beberapa gejala setelah peristiwa
berbahaya. Kadang-kadang orang memiliki gejala yang sangat serius yang
hilang setelah beberapa minggu. Ini disebut gangguan stres akut, atau ASD.
Ketika gejala berlangsung lebih dari beberapa minggu dan menjadi masalah
yang berkelanjutan, mereka mungkin menderita PTSD. Beberapa orang
dengan PTSD tidak menunjukkan gejala selama beberapa minggu atau
bulan.2,8

Gejala PTSD pada anak dan remaja


Anak-anak dan remaja dapat memiliki reaksi ekstrim terhadap trauma, tetapi
gejala mereka mungkin tidak sama dengan orang dewasa. Pada anak-anak yang
sangat muda, gejala ini dapat meliputi:

Mengompol, ketika mereka telah belajar bagaimana cara menggunakan toilet

Melupakan bagaimana atau bahkan tidak mampu untuk berbicara

Memerankan acara menakutkan selama bermain

Menjadi luar biasa manja dan bergantung dengan orang tua atau orang dewasa
lainnya.

Anak-anak dan remaja biasanya menunjukkan gejala lebih seperti yang terlihat pada
orang dewasa. Mereka juga dapat berkembang menjadi anak yang nakal,
mengganggu, berperilaku tidak sopan, atau destruktif. Anak-anak yang lebih besar
atau remaja dapat merasa bersalah karena tidak mampu mencegah terjadinya suatu
Gangguan Cemas

52

cedera atau kematian. Mereka juga mungkin memiliki pikiran untuk membalas
dendam.

2.4.5. Pedoman Diagnostik


Berdasarkan kriteria dari Edisi Keempat dari Diagnostik dan Statistik Manual of
Mental Disorders, Teks Revisi (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association,
2000)
Adanya Paparan terhadapTrauma - Seseorang yang telah terkena trauma, di mana
ia telah mengalami atau menyaksikan suatu peristiwa yang melibatkan ancaman
kematian, cedera serius, atau ancaman terhadap kesejahteraan fisik diri sendiri
atau orang lain. Hanya ancaman fisik yang dapat dihitung dalam definisi trauma
dalam PTSD. Situasi yang merupakan ancaman psikologis (misalnya, perceraian,
dikritik oleh orang yang dicintai, yang menggoda) tidak dianggap trauma dalam
definisi PTSD, meskipun mereka dapat menyebabkan kesulitan bagi individu.
Respon ketakutan, tidak berdaya, atau Horror - Respon langsung terhadap trauma
salah satunya adalah ketakutan, tak berdaya atau horor (pada anak-anak,
mungkin respon yang melibatkan perilaku tidak teratur atau agitasi). Jadi, jika
salah satu respon terutama seorang individu terhadap trauma merupakan
kesedihan atau kerugian bukannya rasa takut (ini sering terjadi setelah kematian
orang yang dicintai yang sakit), tidak akan didiagnosis PTSD.
Gejala mengalami Trauma berulang - Individu terus-menerus kembali
mengalami trauma di setidaknya satu dari cara berikut:
1. Kenangan berulang dan mengganggu, gambar, dan pemikiran tentang
trauma.
2. Mimpi berulang dan mengganggu atau mimpi buruk tentang trauma
3. Bertindak atau merasa seolah-olah trauma itu terjadi lagi (pengalaman ini
sering disebut kilas balik). Ini mungkin termasuk halusinasi (misalnya,
melihat hal-hal atau mendengar suara-suara yang hadir selama trauma,
meskipun mereka tidak benar-benar ada saat ini), salah menafsirkan hal-hal
yang mendengar atau melihat (misalnya, yang yakin bahwa suara kembang
api di kejauhan sebenarnya suara tembakan).
Gangguan Cemas

53

4. Menjadi terganggu secara emosional saat terkena pencetus trauma, termasuk


sensasi fisik yang hadir selama trauma atau pengingat situasional (misalnya,
jalan di mana trauma terjadi, peringatan trauma).
5. Menjadi terangsang secara fisik (misalnya, sesak napas, jantung berdebar)
setelah terkena pengingat trauma, termasuk sensasi fisik yang hadir selama
trauma atau pengingat situasional (misalnya, jalan di mana trauma terjadi,
peringatan trauma).
Gejala Penghindaran dan Mati rasa secara Emosional - Individu menghindari
pemicu dan pengingat trauma, atau mengalami mati rasa secara emosional,
seperti yang ditunjukkan oleh setidaknya tiga dari fitur berikut:
1. Menghindari pikiran, perasaan, atau pembicaraan yang mengingatkan
individu dari trauma.
2. Menghindari kegiatan, tempat atau orang-orang yang mengingatkan individu
trauma.
3. Ketidakmampuan untuk mengingat aspek penting dari trauma.
4. Kurangnya minat atau partisipasi dalam kegiatan yang signifikan, seperti
bersosialisasi, pekerjaan, dan hobi.
5. Merasa terpisah atau berbeda dari orang lain.
6. Ketidakmampuan untuk menikmati hal-hal atau mengalami emosi positif
(misalnya, merasa "datar").
7. Sebuah arti bahwa masa depan seseorang akan dipersingkat. Sebagai contoh,
mungkin sulit membayangkan memiliki karier, menikah, memiliki anak, atau
memiliki jangka hidup yang normal.
Gejala Peningkatan Gairah dan Kewaspadaan - Individu memiliki gejala gairah
dan kewaspadaan yang tidak hadir sebelum trauma, seperti yang ditunjukkan
oleh setidaknya dua dari fitur berikut:
1. Kesulitan jatuh atau tidur.
2. Merasa tersinggung dan marah-marah, atau mengalami ledakan kemarahan
dan amarah.
3. Kesulitan berkonsentrasi.

Gangguan Cemas

54

4. Hypervigilance (misalnya, selalu berjaga-jaga, melihat dari atas bahu


seseorang sambil berjalan menyusuri jalan, dll)
5. Menjadi sangat terkejut dengan mudah (misalnya, melompat ketika telepon
berdering).
Masalah atau gejala harus berlangsung setidaknya satu bulan untuk diagnosis
PTSD.1,2

2.4.6. Penatalaksanaan
Terapi utama untuk orang-orang dengan PTSD adalah psikoterapi (terapi
bicara), obat-obatan, atau keduanya. Setiap orang berbeda, sehingga pengobatan
yang bekerja untuk satu orang dapat pula tidak bekerja bagi orang lain. Beberapa
orang dengan PTSD perlu mencoba beberapa perawatan yang berbeda untuk
menemukan terapi apa yang efektif untuk gejala mereka.
Jika seseorang dengan PTSD akan melalui trauma yang berkelanjutan, seperti
berada dalam hubungan relasi yang kurang baik, keduanya merupakan masalah
yang perlu diobati. Masalah yang sedang berlangsung lainnya dapat termasuk
gangguan panik, depresi, penyalahgunaan zat, dan merasa ingin bunuh diri.
Psikoterapi
Psikoterapi adalah terapi "bicara". Terapi ini harus melibatkan seorang
profesional kesehatan mental. Psikoterapi dapat terjadi satu-satu atau dalam
kelompok. Terapi bicara untuk PTSD biasanya berlangsung 6 sampai 12 minggu,
tetapi dapat pula mengambil lebih banyak waktu. Penelitian menunjukkan bahwa
dukungan dari keluarga dan teman-teman dapat menjadi bagian terpenting dari
terapi. Banyak jenis psikoterapi dapat membantu orang dengan PTSD. Salah satu
terapi yang dapat membantu disebut terapi perilaku kognitif, atau CBT. Ada
beberapa bagian untuk CBT, termasuk:

Terapi Exposure.

Terapi ini membantu orang menghadapi dan mengendalikan ketakutan mereka.


Karena dengan menghadapkan mereka kepada trauma yang mereka alami dengan
cara yang aman. Menggunakan citra mental, menulis, atau kunjungan ke tempat di

Gangguan Cemas

55

mana peristiwa itu terjadi. Terapis menggunakan alat ini untuk membantu orang
dengan PTSD mengatasi kekacauan perasaan mereka.

Kognitif restrukturisasi.

Terapi ini membantu orang memahami kenangan buruk. Kadang-kadang


orang mengingat peristiwa berbeda dari bagaimana hal itu terjadi. Mereka mungkin
merasa bersalah atau malu tentang apa yang bukan kesalahan mereka. Terapis
membantu orang dengan PTSD melihat apa yang terjadi dengan cara yang realistis.

Pelatihan inokulasi Stres.

Terapi ini mencoba untuk mengurangi gejala PTSD dengan mengajar orang
bagaimana untuk mengurangi kecemasan. Seperti restrukturisasi kognitif,
perawatan ini membantu orang melihat kenangan mereka dengan cara yang sehat.
Jenis lain dari pengobatan juga dapat membantu orang dengan PTSD. Orang
dengan PTSD harus bicara tentang semua pilihan pengobatan dengan terapis
mereka.1,2

Terapi Bicara
Terapi Bicara mengajarkan orang cara berguna untuk bereaksi terhadap
peristiwa menakutkan yang memicu gejala PTSD mereka. Berdasarkan tujuan
umum tersebut, berbagai jenis terapi dapat:

Ajarkan tentang trauma dan dampaknya.

Gunakan relaksasi dan keterampilan mengendalikan amarah.

Memberikan tips untuk tidur yang lebih baik, diet, dan kebiasaan olahraga.

Membantu orang mengidentifikasi dan menangani rasa bersalah, malu,

dan perasaan lain tentang kejadian tersebut.

Fokus pada perubahan bagaimana orang bereaksi terhadap gejala PTSD

mereka. Misalnya, terapi membantu orang mengunjungi tempat-tempat dan orangorang yang pengingat dari trauma.

Obat-obatan
US Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui dua obat untuk
mengobati orang dewasa dengan PTSD:
Gangguan Cemas

56

Sertraline (Zoloft)

Paroxetine (Paxil)

Kedua obat ini adalah antidepresan, yang juga digunakan untuk mengobati
depresi. Kadang-kadang orang yang memakai obat ini memiliki efek samping.
Dampaknya bisa mengganggu, tetapi mereka biasanya pergi. Namun, obat
mempengaruhi setiap orang berbeda. Setiap efek samping atau reaksi yang tidak
biasa harus dilaporkan ke dokter segera.
Efek samping yang paling umum dari antidepresan seperti paroxetine
sertraline dan adalah:
Sakit kepala, yang biasanya hilang dalam beberapa hari.
Mual (merasa sakit perut), yang biasanya hilang dalam beberapa hari.
Tidur atau mengantukAgitasi (perasaan gelisah).
Masalah seksual.
Kadang-kadang dosis obat perlu dikurangi atau waktu hari itu diambil perlu
disesuaikan untuk membantu mengurangi efek samping.1,2

Obat lain
Dokter mungkin juga meresepkan jenis obat, seperti yang tercantum di bawah
ini. Ada sedikit informasi tentang seberapa baik ini bekerja untuk orang dengan
PTSD.
1. Benzodiazepin.
2. Antipsikotik.
3. Antidepresan lain.

2.5. Gangguna Cemas Menyeluruh


2.5.1. Definisi
Rasa cemas dapat dikonsepkan sebagai respon normal dan adaptif terhadap
ancaman yang megharuskan seseorang untuk lari ataupun melawan. Orang yang
tampak cemas patologis mengenai hampir semua hal cenderung di golongkan
memiliki gangguan cemas menyeluruh.1,2
Gangguan Cemas

57

2.5.2. Epidemiologi
Gangguan cemas menyeluruh adalah keadaan yang lazim, perkiraan yang
masuk akal untuk prevalensi 1 tahun berkisar antara 3 dan 8 persen. Rasio
perempuan banding laki-laki pada gangguan ini sekitar 2 banding 1 tetapi rasio
perempuan banding laki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk gangguan ini
sekitar 1 banding 1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45 persen.

KORMOBIDITAS
Gangguan cemas menyeluruh mungkin adalah gangguan yang paling sering
muncul bersamaan dengan gangguan jiwa lain, biasanya fobia sosial, fobia spesifik,
gangguan panic, atau gangguan depresif. Mungkin 50 hingga 90 persen pasien
dengan gangguan cemas menyeluruh memiliki gangguan jiwa lain. Sebanyak 25
persen pasien akhirnya mengalami gangguan panic. Suatu tambahan presentase
pasien yang tinggi cenderung memiliki gangguan depresif berat. Gangguan lazim
yang terkait gangguan cemas menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial dan
spesifik, serta gangguan terkait zat.2,5

2.5.3. Etiopatogenesis
Faktor biologis
Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya gangguan ansietas menyeluruh
adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak.
Basal ganglia, system limbic dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada
etiologi timbulnya gangguan ansietas menyeluruh. Pada pasien dengan gangguan
ansietas menyeluruh juga ditemukan system serotonergik yang abnormal.
Neurotransmitter yang berkaitan dengan gangguan ansietas menyeluruh adalah
GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin.
Pemeriksaan PET (Positron Emision Tomography) pada pasien dengan
gangguan ansietas menyeluruh ditemukan penurunan metabolism di ganglia basal
dan massa putih otak.2,8

Gangguan Cemas

58

Faktor genetik
Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien dengan
gangguan ansietas menyeluruh dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita.
Sekitar 25 % dari keluarga tingkat pertama penderita gangguan ansietas menyeluruh
juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar
didapatkan angka 50 % pada kembar monozigot dan 15 % pada kembar dizigotik.2,8

Teori psikoanalitik
Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa ansietas adalah gejala dari konflik
bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitive ansietas
dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih
matang lagi ansietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting.
Ansietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan ansietas superego
merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya
sendiri (merupakan ansietas yang paling matang)2

Teori kognitif perilaku


Penderita gangguan ansietas menyeluruh berespons secara salah dan tidak
tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal
negative pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan
pandangan yang sangat negative terhadap kemampuan diri untuk menghadapi
ancaman.1,2

2.5.4. Tanda dan Gejala


Gejala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan
motorik, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietasnya berlebihan dan
menganggu aspek kehidupan lain. Ketegangan motorik paling sering tampak
sebagai gemetar, gelisah, dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom sering
bermanifestasi sebagai nafas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan berbagai

Gangguan Cemas

59

gejala gastrointestinal. Kesiagaan kognitif terlihat dengan adanya iritabilitas dan


mudahnya pasien merasa terkejut.
Pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh biasanya mencari dokter umum
atau dokter penyakit dalam untuk membantu gejala somatic mereka. Selain itu,
pasien pergi ke dokter spesialis untuk gejala spesifik (contohnya diare kronis).
Gangguan medis spesifik nonpsikiatri jarang ditemukan dan perilaku pasien
bervariasi saat mencari dokter. Sejumlah pasien menerima diagnosis gangguan
ansietas menyeluruh dan terapi yang sesuai; lainnya mencari konsultasi medis
tambahan untuk masalah mereka.

2.5.5. Pedoman Diagnostik


Criteria diagnosis DSM-IV-TR memasukkan criteria yang membantu klinisi
membedakan gangguan ansietas menyeluruh,, ansietas normal, dan gangguan mental
lain.
Kriteria diagnostic DSM-IV-TR untuk gangguan ansietas menyeluruh2,5
A. Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan) terjadi hanmpir
setiap hari selama setidaknya 6 bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas
(seperti bekerja atau bersekolah)
B. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya. Ansietas dari
kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih) dari keenam gejala berikut (dengan
beberapa gejala setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan).
C. Perhatikan : hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak
1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok
2. Mudah merasa lelah
3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong
4. Mudah marah
5. Otot tegang
6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur yang gelisah dan tidak
puas)
D. Focus dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada gambaran gangguan
Aksis I, misalnya ansietas atau cemas bukan karena mengalami serangan panic
Gangguan Cemas

60

(seperti pada gangguan panic), merasa malu berasa di keramaian (seperti pada fobia
sosial), merasa kotor (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), jauh dari rumah atau
kerabat dekat (seperti pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah berat badan
(seperti pada anorexia nervosa), mengalami keluhan fisik berganda (seperti gangguan
somatisasi), atau mengalami penyakit serius (seperti pada hipokondriasis), juga
ansietas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stress pasca trauma.
E. Ansietas, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan distress yang secara klinis
bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan, atau area penting fungsi lainnya.
F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya
penyalahgunaan obat-obatan) atau keadaan medis umum (misalnya hipertiroidisme)
dan tidak terjadi hanya selama gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan
pervasive.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental
Disorder. Edisi ke-4. rev. Text rev. Washington, DC. American psychiatric Association;
copyright 2000, dengan izin.

2.5.6. Diagnosis Banding


Gangguan ansietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat
kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat.
Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes
fungsi

tiroid.

Klinisi

harus

menyingkirkan

adanya

intoksikasi

kafein,

penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alcohol, hipnotiksedatif, dan anxioltik.
Gangguan psikiatri lain yang merupakan diagnosis bandung gangguan
cemas menyeluruh adalah gangguan panic, fobia, gangguan obsesif kompulsif,
hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dan
gangguan kepribadian. Membedakan gangguan cemas menyeluruh dengan gangguan
depresi dan distimik tidak mudah, dan gangguan-gangguan ini sering kali terdapat
bersama-sama gangguan cemas menyeluruh.1,2

Gangguan Cemas

61

2.5.7. Penatalaksanaan
Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah
terapi yang menggabungkan pendekatan psikoteraputik, farmakoterapeutik, dan
suportif. Terapi ini dapat memakan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat,
baik bila klinisi tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga, atau spesialis lain.

PSIKOTERAPI

Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif
dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama
yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

Terapi suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, menggali potensi-potensi yang ada
dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam
fungsi sosial dan pekerjaannya.

Psikoterapi berorientasi tilikan


Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar,
menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan
komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapi dapat memperkirakan sejauh
mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal
kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan
pekerjaannya.

FARMAKOTERAPI
Benzodiazepine. Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine
dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapi respon terapi. Lama
pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off
selama 1-2 minggu.
Buspiron. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding
gejala somatic pada gangguan cemas menyeluruh. Tidak menyebabkan withdrawal.
Gangguan Cemas

62

Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Dapat
dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian
dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 mnggu, disaat efek terapi buspiron
sudah mencapai maksimal.
Selective serotonin reuptake inhibitors. Sertralin dan paroxetin merupakan pilihan
yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan
ansietas sesaat. SSRI selektif terutama pada pasien dengan gangguan cemas
menyeluruh dengan riwayat depresi.
Obat lain. Obat lain yang telah terbukti berguna untuk gangguan ansietas
menyeluruh mencakup obat trisiklik atau tetrasiklik. Antagonis reseptor -adrenergik
dapat mengurangi manifestasi somatic ansietas tetapi tidak keadaan yang mendasari,
dan penggunaannya biasanya terbatas pada ansietas situasional seperti ansietas
penampilan. Nefazodon yang juga digunakan pada depresi, telah terbukti
mengurangi ansietas dan mencegah gangguan panic.

2.5.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis


Pasien biasanya datang untuk mendapatkan perhatian klinisi pada usia-20an
walaupun kontak pertama dengan klinisi dapat terjadi pada usia berapapun. Hanya
sepertiga pasien yang memiliki gangguan ansietas menyeluruh mencari terapi
psikiatri. Karena tingginya insiden adanya gangguan jiwa komorbid pada pasien
dengan gangguan ansietas menyeluruh, perjalanan klinis, dan prognosis gangguan ini
sulit diprediksi. Meskipun demikian, sejumlah data menunjukkan bahwa peristiwa
hidup terkait dengan awitan gangguan ansietas menyeluruh. Terdapatnya beberapa
peristiwa hidup yang negative sangat meningkatkan kemungkinan gangguan tersebut
untuk timbul. Dengan defenisi, gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan
kronis yang mungkin akan menetap seumur hidup.

2.6. Gangguan Cemas Lainnya


2.6.1. Gangguan ansietas akibat keadaan medis umum
Banyak gangguan medis dikaitkan dengan ansietas. Gejala dapat mencakup
serangan panik, ansietas menyeluruh, obsesi dan kompulsi, serta tanda distress lain.
Gangguan Cemas

63

Pada semua kasus, tanda dan gejala disebabkan efek fisiologis langsung keadaan
medis.1
2.6.1.1 Epidemiologi

Keberadan gejala ansietas yang berkaitan dengan keadaan medis umum lazim
ditemukan walaupun insiden gangguan ini bervariasi untuk setiap keadaan medis
umum yang spesifik.
2.6.1.2 Etiologi

Suatu kisaran luas keadaan medis dapat menyebabkan gejala yang serupa
dengan gangguan ansietas. Hipertiroidisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, dan
defisiensi vitamin B12 sering dikaitkan dengan gejala ansietas. Feokromositoma
menghasilkan epinefrin, yang dapat menyebabkan epidose paroksismal gejala
ansietas. Lasei tertentu pada otal dam kondisi pascaensefalitis di laporkan
menghasilkan gejala yang identik dengan gejala yang terlihat pada gangguan
obsesif-kompulsif. Keadaan medis lain, seperti aritmia jantung, dapat menghasilkan
gejala fisiologis gangguan panic. Hipoglikemia juga dapat menyerupai gejala
gangguan ansietas.
2.6.1.3 Diagnosis

Diagnosis gangguan ansietas akibat keadaan medis umum menurut revisi


keempat diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR)
mensyaratkan adanya gejala gangguan ansietas. DSM-IV-TR memungkinkan klinisi
merinci apakah gangguan ini ditandai dengan gejala ansietas menyeluruh, serangan
panic, atau gejala obsesif kompulsif.
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Ansietas Akibat Keadaan Umum
A. Ansietas, serangan panic, atau obsesi maupun kompulsif menonjol dan mendominasi
gambaran klinis.
B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temua laboratorium bahwa
gangguan ini merupakan akibat fisiologis langsung suatu keadaan medis umum.
C. Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain (contohnya
gangguan penyesuaian dengan ansietas yang stresornya adalah keadaan medis umum
Gangguan Cemas

64

yang serius)
D. Gangguan ini tidak hanya terjadi saat delirium
E. Gangguan ini menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya
dalam area fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.
Tentukan jika :
Dengan ansietas menyeluruh : jika ansietas atau kekhawatiran berlebihan mengenai
sejumlah peristiwa atau aktivitas mendominasi gambaran klinis.
Dengan serangan panic : jika serangan panic mendominasi gambaran klinis
Dengan gejala obsesif kompulsif : jika obsesi atau kompulsi mendominasi gambaran
klinis
Catatan pemberian kode : mencakup nama keadaan medis umum pada Aksis I,
contohnya gangguan ansietas akibat feokromositoma dengan ansietas menyeluruh, juga
beri kode keadaan medis umum pada aksis III.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder. 4th ed. Text rev. Washington DC. American Psychiatric Association, copyright
2000, dengan izin.
2.6.1.4. Gambaran Klinis

Gejala gangguan ansietas akibat keadaan medis umum dapat identik dengan
gejala gangguan ansietas primer. Suatu sindrom yang serupa dengan gangguan panic
adalah gambaran klinis yang paling lazim. Pasien yang memiliki kardiomiopati
dapat memiliki insiden paling tinggi untuk gangguan panikakibat keadaan medis
umum. Satu studi melaporkan bahwa 83 persen pasien kardiomiopati yang
menunggu transplantasi jantung mengalami gangguan panic. Pada sejumlah studi,
sekitar 25 persen pasien dengan penyakit Parkinson dan penyakit paru obstruktif
kronis memiliki gejala gangguan panic. Gangguan medis lain yang dikaitkan dengan
gangguan panic mencakup nyeri kronis, sirosis bilier primer, dan epilepsy, terutama
jika fokusnya berada pada girus parahipokampus kanan. Prevalensi tertinggi gejala
gangguan ansietas menyeluruh akibat gangguan medis tampaknya ada pada penyakit
Grave, pada penyakit ini sebanyak dua pertiga pasien memenuhi criteria gangguan
ansietas menyeluruh.

Gangguan Cemas

65

2.6.1.5. Diagnosis Banding

Pemeriksaan status mental penting dilakukan untuk menentukan adanya gejala


mood atau gejala psikotik yang dapat mengesankan adanya diagnosis psikiatrik lain.
Bagi seorang klinisi, untuk menyimpulkan bahwa seorang pasien mengalami
gangguan ansietas akibat keadaan umum, pasien harus dengan jelas memiliki
ansietas sebagai gejala utama dan harus memiliki gangguan medis nonpsikiatri
spesifik yang menjadi penyebab. Untuk memastikan suatu keadaan medis umum
sebagai penyebab ansietas, klinis harus tahu apakah keadaan medis dan gejala
ansietas berkaitan erat di dalam literature, awitan usia (gangguan ansietas primer
biasanya memiliki awitan sebelum usia 35 tahun), dan riwayat keluarga pasien
dengan gangguan ansietas dan keadaan medis umum yang relevan (contohnya
hipertiroidisme). Diagnosis gangguan penyesuaian dengan ansietas juga harus
dipertimbangkan di dalam diagnosis banding.2
2.6.1.6. Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Pengalaman ansietas yang tidak juga membaik dapat membuat ketidakmampuan


pada pasien menganggu setiap aspek kehidupan, termasuk fungsi sosial, pekerjaan,
dan psikologis. Terapi atau penyingkiran penyebab medis primer pada ansietas
biasanya mengawali proses perbaikan yang jelas pada gejala gangguan ansietas.
Meskipun demikian, pada sejumlah kasus, gejala gangguan ansietas berlanjut bahkan
setelah keadaan medis primer diobati-contohnya setelah suatu periode ensefalitis.
Sejumlah gejala, terutama gejala gangguan obsesif-kompulsif, bertahan untuk waktu
yang lebih lama daripada gejala gangguan ansietas lain. Ketika gejala gangguan
ansietas ada untuk suatu periode waktu yang cukup lama daripada gejala gangguan
medis diobati, gejala yang tersisa mungkiin harus diobati sebagai gejala primer-yaitu
dengan psikoterapi atau farmakoterapi atau keduanya.
2.6.1.7 Terapi

Gangguan Cemas

66

Terapi utama gangguan ansietas akibat keadaan medis umum adalah terapi
untuk keadaan medis yang mendasari. Jika pasien juga memiliki gangguan
penggunaan alcohol atau zat lain, gangguan ini juga harus diterapi untuk
memperoleh kembali gejala gangguan ansietas. Jika penyingkiran keadaan medis
primer tidak memperbaiki gejala gangguan ansietas, terapi gejala tersebut harus
mengikuti pedoman terapi untuk gangguan jiwa spesifik. Umumnya, teknik
modifikasi perilaku, agen ansiolitik, dan antidepresan serotonergik merupakan
modalitas terapi yang paling efektif.

2.6.2. Gangguan Ansietas yang Dicetuskan Zat


2.6.2.1. Definisi

DSM-IV-TR mencakup gangguan jiwa yang dicetuskan zat di dalam kategori


sindrom gangguan jiwa yang relevan. Dengan demikian, gangguan ansietas yang
dicetuskan zat terkandung di dalam kategori gangguan ansietas.1,2
2.6.2.2. Epidemiologi

Gangguan ansietas yang dicetuskan zat lazim ditemukan, baik akibat


konsumsi zat yang disebut sebagai obat rekreasional maupun akibat penggunaan
obat yang diresepkan.
2.6.2.3. Etiopatogenesis

Suatu kisaran luas zat dapat menyebabkan gejala ansietas yang menyerupai
gangguan ansietas DSM-IV-TR. Walaupun simpatomimetik (seperti amfetiman,
kokain, dan kafein) merupakan zat yang paling sering dikaitkan dengan produksi
gejala gangguan ansietas, banyak obat serotonergik (contohnya lysergic acid
diethylamide [LSD] dan methylenedioxymethamphetaminde [MDMA]) juga dapat
menimbulkan sindrom ansietas akut maupun kronis pada pengguna obat ini. Suatu
kisaran luas obat yang diresepkan juga dikaitkan dengan munculnya gejala gangguan
ansietas pada orang yang rentan.1,2

Gangguan Cemas

67

2.6.2.4. Diagnosis

Kriteria

diagnosis

DSM-IV-TR

gangguan

ansietas

dicetuskan

zat

mengharuskan adanya ansietas, serangan panic, obsesi atau kompulsif yang


menonjol (table 13.7-2). Pedoman DSM-IV-TR menyatakan bahwa gejalanya harus
timbul selama penggunaan zat atau dalam 1 bulan setelah penghentian penggunaan
zat, tetapi DSM-IV-TR mendorong klinisi untuk menggunakan penilaian klinis yang
sesuai untuk mengkaji hubungan antara pajanan zat dengan gejala ansietas. Struktur
diagnosis mencakup merinci zat (contohnya kokain), merinci keadaan yang sesuai
selama awitan (contohnya intoksikasi), dan menyebut pola gejala spesifik
(contohnya serangan panic).8
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR gangguan ansietas yang dicetuskan zat5
A. Ansietas serangan panic atau obsesi maupun kompusif yang menonjol dan
mendominasi gambaran klinis.
B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium
baik (1) atau (2)
1) Gejala pada criteria A timbul selama atau dalam 1 bulan sejak intoksikasi atau
putus zat
2) Penggunaan obat secara etiologis terkait dengan gangguan ini
C. Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan oleh gangguan ansietas yang
bukan dicetuskan zat. Bukti bahwa gejala disebabkan oleh gangguan ansietas
yang bukan dicetuskan zat dapat mencakup hal berikut: gejala mendahului
awitan penggunaan zat (atau penggunaan obat); gejala bertahan untuk suatu
periode waktu tertentu (contoh sekitar satu bulan) setelah penghentian zat akut
atau intoksikasi berat atau gejala sangat melebihi yang diharapkan pada jenis
maupun jumlah zat yang digunakan dan durasi penggunaannya; atau terdapat
bukti lain, yang mengesankan terdapat gangguan ansietas yang tidak dicetuskan
zat (contoh riwayat episode berulang yang tidak dicetuskan zat).
D. Gangguan tidak hanya terjadi saat delirium.
E. Gangguan menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya
dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain.
Catatan : diagnosis harus dibuat sebagai pengganti diagnosis intoksikasi zat atau
Gangguan Cemas

68

putus zat hanya jika gejala ansietas melebihi gejala yang biasanya terkait
intoksikasi atau sindrom putus zat dan jika gejala ansietas cukup berat untuk
mendapatkan perhatian klinis.
kode gangguan ansietas yang dicetuskan (zat tertentu)
alcohol, amfetamin (atau zat lir-amfetamin); kafein; kanabis; kokain; halusinogen;
inhalan; fensiklidin (atau zat mirip fensiklidin); sedative, hipnotik, atau
ansiolitik; zat lain (atau tidak diketahui)
tentukan jika :
dengan ansietas menyeluruh : jika ansietas atau kekhawatiran berlebihan
mengenai sejumlah peristiwa atau aktivitas mendominasi tampilan klinis
dengan serangan panic : jika serangan panic mendominasi tampilan klinis
dengan gejala obsesif kompulsif : jika obsesi atau kompulsi mendominasi
tampilan klinis
dengan gejala fobik : jika gejala fobik mendominasi tampilan klinis
tentukan jika :
dengan awitan selama intoksikasi : jika memenuhi criteria intoksikasi zat tersebut
dan gejala timbul selama sindrom intoksikasi
dengan awitan selama putus zat : jika memenuhi criteria putus zat dan gejala
timbul selama atau segera setelah sindrom putus zat
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington DC. American Psychiatric
Association, copyright 2000, dengan izin.

2.6.2.5. Gambaran Klinis

Gambaran klinis terkait pada gangguan ansietas yang dicetuskan zat bervariasi
sesuai zat yang terlibat. Bahkan penggunaan psikostimulan yang tidak sering dapat
menimbulkan gejala gangguan ansietas pada sejumlah orang. Hal yang juga
berkaitan dengan gejala gangguan ansietas adalah hendaya kognitif pemahaman,
perhitungan, dan daya ingat. Deficit kognitif ini biasanya reversible ketika
penggunaan zat dihentikan.
Gangguan Cemas

69

2.6.2.6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding gangguan ansietas yang dicetuskan zat mencakup


gangguan ansietas primer, gangguan ansietas akibat keadaan medis umum (untuk
keadaan ini mungkin pasien mendapatkan obat yang terkait), dan gangguan mood,
yang sering disertai gejala gangguan ansietas. Gangguan kepribadian dan
malingering harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding terutama di sejumlah
ruang gawat darurat di perkotaan.1,2,8
2.6.2.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Perjalanan gangguan dan prognosis umumnya bergantung pada penyingkiran
zat penyebab yang terlibat serta kemampuan jangka panjang orang tersebut untuk
membatasi penggunaan zat tersebut. Efek ansiogenik sebagian besar obat bersifat
reversible. Ketika ansietas tidak membaik dengan penghentian obat, klinisi harus
mempertimbangkan kemungkinan zat tersebut menyebabkan kerusakan obat
irreversible.1,2
2.6.2.8. Terapi

Terapi primer gangguan ansietas yang dicetuskan zat adalah menyingkirkan


zat penyebab yang terlibat. Kemudian klinisi harus berfokus untuk menemukan
terapi alternative jika zat tersebut merupakan obat yang diindikasikan secara medis,
juga untuk membatasi pajanan pasien jika zat tersebut didapatkan melalui pajanan
lingkungan, atau mentatalaksana gangguan terkait zat yang mendasari. Jika gejala
gangguan ansietas berlanjut walaupun penggunaan zat telah dihentikan, terapi gejala
gangguan ansietas dengan modalitas psikoterapeutik atau farmakoterapeutik
mungkin sesuai untuk keadaan ini.

2.6.3. Gangguan Ansietas yang tak Tergolongkan


Sejumlah pasien mempunyai gejala gangguan ansietas, tetapi tidak memenuhi
criteria gangguan ansietas DSM-IV-TR yang spesifik aau gangguan penyesuaian
Gangguan Cemas

70

dengan ansietas atau gangguan campuran ansietas dan mood depresi. Pasien seperti
ini paling sesuai jika diklasifikasikan memiliki gangguan ansietas yang tidak
tergolongkan. DSM-IV-TR mencakup empat contoh keadaan yang sesuai untuk
diagnosis ini. Salah satu contohnya adalah gangguan campuran ansietas depresif.
Kriteria diagnostic DSM-IV-TR gangguan ansietas yang tidak tergolongkan5
Kategori ini mencakup gangguan dengan ansietas atau penghindaran fobic yang
nyata dan tidak memenuhi criteria gangguan ansietas spesifik manapun, gangguan
penyesuaian dengan ansietas, atau gangguan penyesuaian campuran ansietas dan
mood depresi. Contohnya mencakup :
1. Gangguan campuran ansietas depresif : gejala ansietas dan depresi yang secara
klinis bermakna, tetapi tidak memenuhi criteria gangguan mood spesifik atau
gangguan ansietas spesifik.
2. Gejala fobia sosial yang secara klnis bermakna yang terkait dengan dampak
sosial karena memiliki keadaan medis umum atau gangguan jiwa (contohnya
penyakit Parkinson, penyakit kulit, gagap, anorexia nervosa, gangguan
dismorfik tubuh)
3. Situasi dengan gangguan yang cukup berat sehingga diperlukan diagnosis
gangguan ansietas, tetapi orang tersebut gagal melaporkan cukup gejala guna
memenuhi criteria lengkap gangguan ansietas spesifik manapun; contohnya,
orang yang melaporkan semua gambaran gangguan panic tanpa agoraphobia
kecuali bahwa serangan panic semuanya merupakan serangan yang terbatas
gejala
4. Situasi saat klinis telah menyimpulkan bahwa terdapat gangguan ansietas tetapi
tidak mampu membedakan apakah gangguan tersebut primer, akibat medis
umum, atau dicetuskan zat
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington DC. American Psychiatric
Association, copyright 2000, dengan izin.

Gangguan Cemas

71

2.6.4. Gangguan Campuran Ansietas Depresif


2.6.4.1. Definisi

Gangguan ini menggambarkan pasien dengan keadaan gejala ansietas dan


depresif yang tidak memenuhi keriteria diagnostic gangguan ansietas atau gangguan
mood. Kombinasi gejala depresif dan ansietas menimbulkan hendaya fungsional
yang bermakna pada orang yang mengalami gangguan ini. Keadaan ini terutama
dapat banyak ditemukan di pelayanan primer dan klinik kesehatan jiwa rawat jalan.
Oponen telah mendebat bahwa ketersediaan diagnosis dapat membuat klinisi tidak
terdorong untuk mengambil waktu yang diperlukan untuk memperoleh riwayat
psikiatri yang lengkap untuk membedakan gangguan depresif sejati dengan
gangguan ansietas sejati. 1,2
2.6.4.2. Epidemiologi

Keberadaan gangguan depresif berat dan gangguan panic secara bersamaan


lazim ditemukan. Dua pertiga pasien dengn gejala depresif memiliki ansietas yang
menonjol, dan sepertiganya dapat memenuhi criteria diagnostic gangguan panic.
Peneliti telah melaporkan bahwa dari 20 sampai 90 persen pasien dengan gangguan
panic memiliki episode gangguan depresif berat. Data ini mengesankan bahwa
keberadaan gejala depresif dan ansietas secara bersamaan, tidak ada diantaranya
yang memenuhi criteria diagnostic gangguan depresi atau ansietas lain, dapat lazim
ditemukan. Meskipun demikian, saat ini data epidemiologis formal mengenai
gangguan camuran ansietas depresif tidak tersedia. Meskipun demikian, sejumlah
klinisi dan peneliti memperkirakan bahwa prevalensi gangguan ini pada populasi
umum adalah 10 persen dan di klinik penlayanan primer sampai tertinggi 50 persen,
walaupun perkiraan konservatif mengesankan prevalensi sekitar 1 persen pada
populasi umum.1,2
2.6.4.3. Etiopatogenis

Gangguan Cemas

72

Empat garis bukti penting mengesankan bahwa gejala ansietas dan gejala
depresif terkait secara kausal pada sejumlah pasien yang mengelami gejala ini.
Pertama, sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang serupa pada
gangguan depresif dan gangguan ansietas, terutama gangguan panic, termasuk
menumpulnya respons kortisol terhadap hormone adrenokort, kotropik, respons
hormone pertumbuhan yang tumpul terhadap klonidin (Catapres), dan respons TSH
serta prolaktin yang tumpul terhadap TRH (thyrotropin-releasing hormone). Kedua,
sejumlah peneliti melaporkan data yang menunjukkan bahwa hiperaktivitas system
noradnergeik sebagai penyebab relevan pada sejumlah pasien dengan gangguan
depresifdan gangguan panik. Secara rinci, studi ini telah menemu-kan adanya
konsentrasi metabolit norepinefrin 3-methoxy-4- hydroxyphenylglycol (MHPG)
yang meningkat di dalam urin, plasma, atau cairan serebrospinalis (CSF) pada pasien
dengan depresi dan gangguan panik yang sedang aktif mengalami serangan panik.
Seperti pada gangguan ansietas dan gangguan depresif lain, serotonin dan asam yaminobutirat (GABA) juga rnungkin terlibat sebagai penyebab di dalam gangguan
campuran ansietas depresif. Ketiga, banyak studi menemukan bahwa obat
serotonergik, seperti fluoxetine (Prozac) dan clomipramine (Anafrani I), berguna
dalam terapi gangguan depresif dan ansietas. Keempat, sejumlah studi keluarga
melaporkan data yang menun-jukkan bahwa gejala ansietas dan depresi berhubungan
pada secara genetik sedikitnya beberapa keluarga.

2.6.4.4. Diagnosis

Kriteria DSM-IV-TR (Tabel 13.7-4) rnengharuskan adanya.gejala subsindrom


ansietas dan depresi sera adanya bebe-a rapa geiala somatik, seperti tremor, palpitasi,
mulut kering, dan ras perut yang bergejolak.
Kriteria riset DSM-IV-TR Gangguan campuran ansietas depresif5
A. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 3 bulan
B. Mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya 1 bulan :
1) Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong
2)

Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau gelisah, tidur

Gangguan Cemas

73

tidak puas)
3) Lelah atau energy rendah
4) Iritabilitas
5) Khawatir
6) Mudah meneangis
7) Hipervigillance
8) Antisipasi hal terburuk
9) Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan)
10) Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga
C. Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klnis bermkana atau hendaya dalam
area fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain
D. Gejala tidak disebabkan efek biologis langsung suatu zat (contohnya
oenyakahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum
E. Semua hal berikut ini :
1) Criteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat, gangguan distimik,
gangguan panic, atau gangguan ansietas menyeluruh
2) Criteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain (termasuk
gangguan asietas atau ganngguan mood, dalam remisi parsial)
3) Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain
2.6.4.5. Gambaran Klinis

Gangguan campuran ansietas depresif menggabungkan gejala gangguan ansietas dan


sejumlah gejala gangguan depresif. Di samping itu, gejala hiper-aktivitas sistem
saraf otonom, seperti keluhan gastrointestinal, lazim ditemukan dan ikut berperan
pada banyaknya pasien yang ditemukan di klinik medis rawat jalan.
2.6.4.6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding mencakup ganggu-an ansietas dan depresif lainnya sena


gangguan kepribadian. Di antara gangguan ansietas, gangguan ansietas menyeluruh
merupa-kan gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk ber-tumpang tindih
dengan gangguan campuran ansietas-depresif. Di antara gangguan mood, gangguan
Gangguan Cemas

74

distimik dan gangguan depresif ringan adalah gangguan yang lebih besar
kemungkinannya untuk bertumpane tindih dengan gangguan campuran ansietasdepresif. Di antara ganeguan kepribadian, gangguan kepribadian meng-hindar,
dependen. dan obsesif-kompulsif dapat memiliki gejala yang mirip dengan gejala
gangguan campuran ansietas-depresif. Diagnosis gangauan somatoform juga harus
dipertirnbangkan. Hanya riwayat psikiatri, pemeriksaan status mental, dan pengetahuan mengenai kriteria spesifik DSM-IV-TR yang dapat membantu klinisi
membedakan di antara keadaan-keadaan int. 1,2,8

2.6.4.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Berdasarkan data klinis sampai saat ini, pasien tampak sama besar kernungkinannya
untuk memiliki gejala ansietas 'yang menonjol, gejala depresif yang menonjol, atau
campuran dua gejala dengan besar yang sama saat awitan. Selama perjalanan
penyakit, dominasi gejala ansietas dan depresif dapat bergantian. Prognosisnya tidak
diketahui.

2.6.4.8. Terapi

Terapi diberikan berdasarkan gejala yang muncul, keparahannya, dan tingkat


pengalaman klinisi tersebut dengan berbagai modalitas terapi. Pendekatan
psikoterapeutik dapat melibatkan pendekatan yang terbatas waktu seperti terapi
kognitif atau modifikasi perilaku, walaupun se-jumlah klinisi menggunakan
pendekatan psikoterapeutik yang kurang terstruktur, seperti psikoterapi yang
berorientasi tilikan. Farmakoterapi untuk gangguan campuran ansietas-depresif dapat
mencakup obat antiansietas, obat antidepresif, atau keduanya. Penggunaan
triazolobenzodiazepin diindikasikan karena efektivitasnya dalam mengobati depresi
yang disertai ansietas. Obat yang memengaruhi reseptor 5-HTIA, seperti buspiron,
juga dapat diindikasikan. Antidepresan serotonergik (contohnya, fluoxetine) dapat
menjadi obat yang paling efektif dalam mengobati gangguan campuran ansietasdepresif..1,2

Gangguan Cemas

75

Bab III
Penutup
Gangguan cemas dibagi menjadi beberapa golongan. Gangguan panik merupakan
gangguan yang lebih sering dijumpai dan merupakan gangguan yang ditandai dengan serangan
panik yang spontan dan tidak diperkirakan, atau periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan
relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun) yang disertai dengan gejala somatik. Setiap
gangguan memiliki etiopatogenesis yang berbeda seperti factor genetic, factor biologis, dan
factor psikososial. Penatalaksanaannya berupa suatu kombinasi terapi farmakologis dan terapi
kognitif perilaku, terapi psikososial, dan konseling. Beberapa golongan obat yang efektif untuk
gangguan cemas adalah obat-obat golongan, Trisiklik dan Tetrasiklik, benzodiazepine, MAOI,
dan SSRI. Pasien dengan fungsi pramorbid yang baik dan durasi gejala singkat tidak disertai
depresi memiliki prognosis yang baik.1,2

Gangguan Cemas

76

Daftar Pustaka
1. Sylvia D. Elvira, Gitayanti Hadisukanto. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: FKUI. 2010. H;
235-241.
2. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Buku Ajar Psikiatri klinis Edisi 2. Jakarta:
ECG, 2010. H; 233-241.
3. Panic

Disorder.

American

Psychiatric

Association.

Diunduh

dari

http://healthyminds.org/Main-Topic/Panic-Disorder.aspx . 2011.
4. Memon,

MA.

Panic

Disorder

Treatment

and

Disorder.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/287913-treatment.Diakses pada 29 Maret 2011


5. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2001. H; 72,74.
6. Roxanne

Dryden-Edwards,

MD.

Gangguan

panik

tinjuan.

Diunduh

dari:

http://www.emedicinehealth.com/panic_attacks/article_em.htm. Diakses pada 12 juni


2012
7. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi 3. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2007. H;52-54.
8. Kaplan & Sadock. Comprehensive textbook of Psychiatry 7th ed. (2000):1491-1493,
1498.
9. Gabbard GO Obsessive Compulsive Disorder dalam Psychodynamic Psychiatry in
Clinical Practice 3rd ed American Psychiatric Press. Inc. 2000;237-243
10. Burrows G et al : Stress, anxiety and depression, Adis International Pty Ltd
(1999):23,29-31
11. Nutt D et al: Anxiety disorders comorbid with depression: panic disorder and
agoraphobia, Martin Dunitz Ltd (2002): 66-71, 85-88
12. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ) III(1993): 188-190

Gangguan Cemas

77