BORANG KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

A. MAKLUMAT MURID
Nama : ......................................................................... Tarikh Lahir: ...................................
No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan ............................................. No. Daftar Sekolah:............
Kelas: ......................... Nama Sekolah: .................................................................................
B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA
Nama: ....................................................................... No K/P: ..............................................
Alamat Rumah : ....................................................................................................................
No. Telefon Rumah: ..............................................................................................................
Jika berlaku kecemasan, sila hubungi :
Nama: ........................................................................ No. Tel H/P : ...................................
C. MAKLUMAT AKTIVITI/PROGRAM
Nama Aktiviti
Pengelola
Tarikh
Tempat

: Perkhemahan Jayadiri Keahlian Pengakap

: Persatuan Pengakap SMK Nambayan, Tambunan
: 24 - 26 April 2015
: SMK Nambayan, Tambunan

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang
diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti
tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pendidikan Sabah atau pihak
pengelola program akan mengambil segala langkah keselamatan.
Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang
tidak diingini erlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam
perjalanan pergi atau balik atau sewaktu mengikuti program.
Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perbuatan
kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga

Disahkan oleh pihak sekolah

......................................................

TT: ........................................

Nama Penuh (Huruf Besar) ..............................................

Nama: ....................................

Tarikh: ..........................................

Jawatan:..................................