No Register: 1322468

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

NOMOR INDUK MAHASISWA (NIM)

NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
ALAMAT LENGKAP TEMPAT TINGGAL
TELEPON RUMAH / HP
FAKULTAS
PROGRAM STUDI
STRATA
SEMESTER
IPK
NAMA ORANG TUA/WALI LAKI-LAKI
PEKERJAAN ORANG TUA/WALI LAKI-LAKI
PENGHASILAN ORANG TUA/WALI LAKI-LAKI
NAMA ORANG TUA/WALI PEREMPUAN
PEKERJAAN ORANG TUA/WALI PEREMPUAN
PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
ALAMAT ORANG TUA/WALI
NO. REKENING

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

03101001065
MEDIO AGUSTIAN N
LAKI-LAKI
PALEMBANG / 15 AGUSTUS 1993
JL. SIRNARAGA RT 25 RW 07 NO.2023 KEL.PIPA REJA KEC.KEMUNING
/ 082178052500
FAKULTAS TEKNIK
TEKNIK SIPIL (S1)
S1
5
3.40
ZAINUDDIN
PNS Sebagai: -STAF BIRO PEREKONOMIAN
3563150
SRI WAHYUNI
IBU RUMAH TANGGA Sebagai: 4
JL. SIRNARAGA RT 25 RW 07 NO.2023 KEL.PIPA REJA KEC.KEMUNING
0214813163

Dengan ini mengajukan permohonan

untuk mendapatkan beasiswa

BBM

Melalui pengajuan beasiswa ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang mendapatkan bantuan
beasiswa dari sumber lain dan saya berjanji untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan
yang ditetapkan, serta akan berupaya belajar dengan baik dan menyelesaikan studi tepat waktu.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan berkas persyaratan yang diperlukan.

Indralaya, 12 Februari 2013

MEDIO AGUSTIAN N