Nama klien : Ny U
Ruang : Flamboyan
Tgl/jam
2 Juni 09
Jam 12.00
Data
DS:
Klien mengatakan
mengalami perdarahan sejak
tanggal 1 Juni 2009 mulai
jam 01.30 WIB.
Klien mengatakan usia
kehamilannya saat ini baru
30 minggu.
Menurut klien, perdarahan
pertama yang keluar
bentuknya bergumpal.
Klien mengatakan saat ini
perdarahan yang keluar
sudah agak berkurang dari
pada kemarin.
DO:
Hasil USG diperoleh
gambaran plasenta previa
menutupi orifisium uteri
interna dengan disertai
gambaran hipoekoik
diantaranya.
Hb 9,1 gr/dL
Ht 28 %
Eritrosit 3,61 jt/ L
Konjungtiva klien pucat
Suhu 37,1 0C, nadi 84
Masalah
Gangguan perfusi
jaringan
(plasental) tidak
efektif.
Etiologi
Hipovolemia karena
kehilangan darah
(perdarahan).
Cemas
Perubahan yang
menyertai
kehamilan.
Kurang
pengetahuan
Keterbatasan
informasi mengenai
2 Juni 09
Jam 12.00
DS:
Klien mengatakan terkadang
merasa cemas dengan
kondisi janin yang ada dalam
rahimnya bila sering terjadi
perdarahan.
Klien mengatakan takut kalu
mengalami keguguran.
DO:
Klien gelisah dan lebih
sering diam.
Klien lebih sering melamun.
DS:
Klien mengatakan kurang
plasenta previa.
Gangguan perfusi
jaringan (plasental) tidak
efektif b.d. hipovolemia
karena kehilangan darah
(perdarahan).
2 Juni 09
Jam 12.00
Intervensi Keperawat
2 Juni 09
Jam 12.00
previa.
Identifikasi kemungkinan pen
plasenta previa.
Berikan informasi tentang kon
klien.
Berikan informasi tentang has
pemeriksaan diagnostik.
Diskusikan tentang pilihan ter
Instruksikan klien untuk mela
tanda dan gejala kepada pe
Jelaskan cara mencegah komp
Jelaskan cara penatalaksaan p
previa.
Membantu klien mengidentifik
penyebab cemas yang dialam
Mengajari klien cara melakuka
relaksasi
Klien dapat menyebutkan peny
cemas yang sedang di alami
Memberikan penjelasan kepad
mengenai kondisi penyakit y
sedang dialaminya.
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny U
Ruang : Flamboyan
No Dx
1.
Tgl/Jam
2 Juni 2009
Jam 14.00
Jam 16.00
Jam 17.30
Jam 20.30
3 Juni 2009
Jam 08.00
Jam 10.30
Implementasi
Mengkaji penyebab perdarahan
Memonitor TTV (nadi, suhu, TD, RR).
Memonitor KU klien.
Mengobservasi membran mukosa (konjungtiva) klien.
Memonitor dan mengobservasi perdarahan.
Mengobservasi jumlah dan bentuk perdarahan.
Mengecek suhu klien.
Mengganti plabot infus dengan tranfusi set.
Mengobservasi pengeluaran urin.
Mengecek kapiler revil pada jari tangan.
Mengobservasi DJJ janin.
Memposisikan klien yang nyaman.
Memonitor TTV ( suhu, nadi, TD).
Memonitor masukan cairan dan makanan.
Observasi Ku klien.
Mengganti transfusi set dengan RL.
Mengobservasi perdarahan.
Mengobservasi KU klien.
Respon
2.
2 Juni 2009
Jam 14.00
3 Juni 2009
Jam 10.30
3.
2 Juni 2009
Jam 16.00
Jam 17.30
3 Juni 2009
Jam 08.30
Jam 10.30
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny U
Ruang : Flamboyan
Tgl/Jam
2 Juni 2009
Jam 21.00
3 Juni 2009
Jam 14.00
No Dx
1.
1.
S:
Klien mengeluh agak lemes dan mengantuk.
Klien mengatakan perdarahan masih keluar, dari tadi pagi sampai sekarang sudah
pembalut 2x.
Klien mengatakan perdarahan masih ada, jumlahnya mulai berkurang dari jam 14.00
sampai sekarang belum ganti pembalut lagi.
O:
S = 36,90C, N = 96 x/mnt, TD = 100/70 mmHg.
Cairan infus + RL 500 cc sudah masuk setengahnya, tranfusi set (PRC) 500 cc, makana
RS habis, minum sudah 5 gelas belimbing.
KU cukup.
Konjungtiva klien masih agak pucat.
Dalam sehari klien sudah BAK 4x, jumlah setengah gelas belimbing.
Kapiler revil baik (<>
DJJ +
Posisi klien tidur/istirahat dengan posisi fowler/semi fowler.
A:
Masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan KU klien cukup, kapiler refil baik (<>
P:
Lanjutkan intervensi:
Observasi perdarahan
Pantau tanda vital
Cek Hb
Berikan injeksi Dexametason 2x5 mg sesuai instruksi dokter.
2 Juni 2009
Jam 21.00
3 Juni 2009
Jam 14.00
2.
2.
S:
Menurut klien perdarahan yang keluar sekarang hanya bercak-bercak, di pembalut tidak p
dan ganti pembalut baru 1x setelah mandi pagi tadi.
Klien persiapan pulang.
Klien mau menyimak discharge planning yang diberikan.
O:
Ku klien cukup, kesadaran CM.
S = 360C, N = 84 x/mnt, TD = 110/70 mmHg.
Konjungtiva klien sudah tidak pucat.
DJJ +
Kapiler revil baik (<>
A:
Masalah teratasi sebagian yang ditandai perdarahan yang keluar saat ini hanya bercak-berca
baru ganti pembalut 1x setelah mandi pagi. Dan pasien persiapan untuk pulang.
P:
Memberikan discharge planning sebelum klien pulang meliputi:
- Menganjurkan klien untuk tetap mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
- Menganjurkan klien untuk mengurangi aktifitas/lebih banyak istirahat.
- Menganjurkan klien untuk kontrol rutin.
- Menganjurkan klien untuk tidak melakukan hubungan sex selama kehamilan ini.
S:
Klien mengatakan mau mengikuti saran yang diberikan yaitu tidak malakukan hubunga
selama kehamilannya ini dan banyak beristirahat.
Klien merasa senang karena telah diberi penjelasan mengenai masalah kehamilannya.
O:
Klien mau mendengarkan dan menyimak informasi yang diberikan.
Sekarang klien mengetahui mengenai kelainan dalam kehamilannya saat ini dan kondisi
kehamilannya.
Klien lebih banyak tiduran saat diberikan informasi.
A:
Masalah teratasi yang ditandai dengan klien merasa senang mengenai penjelasan yang
diberikan, klien mengerti cara penataksanaan kehamilan dengan placenta previa.
P:
Pertahankan intervensi.
S:
Klien mengatakan cara-cara mencegah terjadinya perdarahan berulang pada plasenta previia
boleh melakukan hubungan sex selama kehamilannya ini.
Klien mengatakan mau mengikuti saran yang telah diberikan.
O:
Klien menyimak discharge planning yang diberikan.
A:
Masalah teratasi.
P:
Memberikan discharge planning sebelum klien pulang meliputi:
- Menganjurkan klien untuk tetap mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
- Menganjurkan klien untuk mengurangi aktifitas/lebih banyak istirahat.
- Menganjurkan klien untuk kontrol rutin.
- Menganjurkan klien untuk tidak melakukan hubungan sex selama kehamilan ini.
2 Juni 2009
Jam 21.00
3 Juni 2009
Jam 14.00
3.
3.
S:
Klien mengatakan khawatir dengan kondisi kehamilannya saat ini.
Klien mengatakan mau diajari cara mengontrol cemas dengan distraksi dan napas dalam.
Klien mengatakan sudah mulai berkurang rasa cemasnya.
O:
Teknik relaksasi distraksi dan napas dalam telah diajarkan.
A:
Masalah teratasi sebagian yang ditandai klien sudah berkurang rasa cemasnya.
P:
Lanjutkan intervensi:
Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relksasi distraksi dan napas dalam bila rasa
cemasnya muncul.
S:
Klien merasa sudah tidak cemas.
Klien mengatakan mau mengikuti saran yang diberikan.
Klien mengatakan menggunakan napas dalam untuk mengatasi kecemasan.
O:
Klien mau menyimak discharge planning yang diberikan
A:
Masalah teratasi
P:
Memberikan discharge planning sebelum klien pulang meliputi:
- Menganjurkan klien untuk tetap mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
- Menganjurkan klien untuk mengurangi aktifitas/lebih banyak istirahat.
- Menganjurkan klien untuk kontrol rutin.
- Menganjurkan klien untuk tidak melakukan hubungan sex selama kehamilan ini.
- Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan teknik relaksasi yang telah diajarkan untuk
mengurangi perasaan cemas.
LEMBAR PENDELEGASIAN
Nama Klien : Ny U
Ruang : Flamboyan
Tgl/Jam
No
Dx
2 Juni
1.
2009
1.
Jam 21.00
3 Juni
2009 Jam
14.00
Tujuan
Intervensi
Kaji penyebab
terjadinya
perdarahan
Kaji secara akurat
kemunginan harapan
hidup janin
Inspeksi keadaan
perineum, hitung
jumlah dan
karkateristik
perdarahan.
Monitor TTV
Catat masukan dan
pengeluaran
Implementasi
Mengkajipenyebab perdarahan
Memonitor TTV (nadi, suhu,
TD, RR).
Memonitor KU klien.
Mengobservasimembran
mukosa (konjungtiva) klien.
Memonitor dan mengobservasi
perdarahan.
Mengobservasijumlah dan
bentuk perdarahan.
Mengganti plabot infus dengan
tranfusi set.
Mengobservasipengeluaran
urin.
S:
Kl
le
Kl
pe
da
se
pe
Kl
pe
ju
be
si
be
la
makanan dan
minuman.
Elevasikan ekstremitas
bawah untuk
meningkatkan
perfusi ke organ
vital dan fetus.
O:
S =
TD
Ca
su
se
(P
da
su
be
KU
Ko
ag
Da
B
se
Ka
DJ
Po
de
fo
A:
Masa
yang
klien
baik
P:
Lanj
Ob
Pa
Ce
Be
S:
M
ya
ha
pe
da
1x
ta
Kl
Kl
di
di
O:
Ku
2 Juni
2009 Jam
21.00
3 Juni
2009 Jam
14.00
2.
2.
Pembelajaran : kelainan
dala kehamilan
Kaji tingkat
pengetahuan klien
tentang plasenta
previa.
Jelaskan tanda dan
gejala plasenta
previa.
Berikan informasi
tentang kondisi
klien.
Berikan informasi
tentang hasil
pemeriksaan
diagnostik.
C
S =
TD
Ko
tid
DJ
Ka
A:
Masa
yang
yang
berca
ganti
mand
persi
P:
Memb
planni
pulang
- Me
t
m
s
- Me
m
a
i
- Me
k
- Me
t
h
k
S:
Memberikaninformasi
Kl
mengenai plasenta previa
kepada klien.
m
di
Menjelaskan penyebab, tanda
m
dan gejala, hasil pemeriksaan
se
USG, cara mencegah
da
komplikasi dari plecenta
Kl
previa.
ka
Menganjurkan klien untuk
pe
tidak melakukan hubungan sex
m
selama kehamilan ini.
O:
Menganjurkan klien untuk
Kl
lebih banyak istirahat/tidak
da
banyak melakukan aktivitas.
ya
Mengevaluasi dan
Se
mengobservasi pengetahuan
Diskusikantentang
pilihan terapi.
Instruksikan klien
untuk melaporkan
tanda dan gejala
kepada petugas.
Jelaskan cara
mencegah
komplikasi.
Jelaskan cara
penatalaksaan
plsaenta previa.
m
ke
ke
ko
Kl
sa
A:
Masa
ditan
mera
penje
diber
cara
keha
previ
P:
Perta
S:
Klien
menc
perda
plase
mela
selam
Klien
meng
diber
O:
Klien
plann
A:
Masa
P:
Mem
plann
pulan
- Me
t
m
s
- Me
m
a
i
- Me
k
- Me
t
h
k
2 Juni
2009 Jam
21.00
3 Juni
2009 Jam
14.00
3.
3.
Membantu klien
Mengidentifikasi penyebab
mengidentifikasi
cemas yang dialami klien.
penyebab cemas
Mengajari klien teknik
yang dialaminya.
relaksasi dengan cara distraksi
Mengajari klien cara
dan napas dalam.
melakukan teknik
Mengobservasi perasaan klien.
relaksasi
Klien dapat
menyebutkan
penyebab cemas
yang sedang di
alaminya.
Memberikan penjelasan
kepada klien
mengenai kondisi
penyakit yang sedang
dialaminya.
Mengobservasi perasaan
klien mengenai
kecemasan yang
dialaminya.
Mengobservasiteknik
relaksasi yang digunakan
klien untuk mengatasi
kecemasan.
Memberikandischarge
planning sebelum klien
pulang meliputi:
- Menganjurkan klien
untuk tetap
mengkonsumsi
makanan dengan gizi
seimbang.
- Menganjurkan klien
untuk mengurangi
aktifitas/lebih banyak
istirahat.
- Menganjurkan klien
untuk kontrol rutin.
- Menganjurkan klien
untuk tidak
melakukan
hubungan sex
selama kehamilan
ini.
- Menganjurkan klien
untuk tetap
menggunakan
teknik relaksasi
S:
Kl
kh
ke
Kl
di
ce
da
Kl
m
ce
O:
Te
da
di
A:
Masa
yang
berku
P:
Lanj
M
m
di
bi
m
S:
Kl
ce
Kl
m
di
Kl
m
da
ke
O:
Kl
m
pl
A:
Masa
P:
Mem
plann
pulan
- Me
t
m
yang telah
diajarkan untuk
mengurangi
perasaan cemas.
s
- Me
m
a
i
- Me
k
- Me
t
h
k
- Me
t
t
t
m
c