LAMPIRAN 1: Informed Consent

PROGRAM STUDI FISIOLOGI OLAHRAGA

KONSENTRASI FISIOTERAPI
PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
PERSETUJUAN TINDAKAN
(INFORMED CONSENT)
MENGIKUTI PROGRAM PENELTIAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: .
Umur
: .
Jenis Kelamin : ( L / P )
Alamat
:
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk mengikuti program penelitian, terhadap anak
saya :
Nama
: .
Umur
: .
Jenis Kelamin : ( L / P )
Alamat
:
Telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang maksud atau tujuan penelitain, cara
melakukan dan konsekuensinya, demi manfaat yang sebesar-besarnya, dengan ini saya
menyatakan:
1. Memahami sepenuhnya maksud dan tujuan penelitian, prosedur penelitian dan segala
konsekuensinya.
2. Mengizinkan anak kami mengikuti dan melaksanakan petunjuk serta program penelitian
yang diberikan secara sungguh-sungguh dan bertanggung jawab secara rutin.
3. Mengizinkan anak kami untuk mengikuti penelitian ini secara tidak terpaksa dan hingga
penelitian ini selesai.
Peneliti,

(Al Um Aniswatun Kh)

Lampung,..2015

(Orang Tua/Wali)