Program Kesehatan

Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Hiperbilirubinemia
Pada Neonatus
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

HSP - USAID

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Gambaran Umum Modul: Tujuan

Memperkenalkan
- Pengetahuan
- Kompetensi
- Keterampilan

yang diperlukan untuk

Mengidentifikasi
etiologi, diagnosis,
dan menangani
hiperbilirubinemia
tidak terkonyugasi
(indirek) dan
terkonyugasi
(direk), pada BCB
dan BKB

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Gambaran Umum Modul:

Latar Belakang
Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus.
Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
Jenis paling umum:
- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek,
- berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama
kehidupan.

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Gambaran Umum Modul:

Latar Belakang (lanjutan)
60% bayi akan mengalami ikterus
sebagian besar bersifat jinak
tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Gambaran Umum Modul:

Tujuan Pembelajaran
1.
2.
3.

Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada neonatus

dan perbedaan antara hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk
Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus dan
memutuskan apakah hiperbilirubinemia tersebut bersifat
fisiologis atau non fisiologis
Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan
pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi
hiperbilirubinemia

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Gambaran Umum Modul:

Tujuan Pembelajaran (lanjutan)
4.
5.
6.

Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan

untuk penyelidikan penyakit
Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi /
indirek
Mendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi / direk

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Ikterus klinis
60% dari neonatus
Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Ikterus pada neonatus:

MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin bilirubin ensepalopati

Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele:
Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
nukleus serebral

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

1970an - Kernikterus telah dieliminasi

1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat
2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Ikterus neonatorum
Mekanisme
fisiologis vs non fisiologis
Ikterus non- fisiologis:
diagnosis diferensial
tatalaksana

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Metabolisme Bilirubin
HEME + Globin

(He
me
O

HATI

ksi
g

CO

en BILIVERDIN
a se
)

UCB
BILIRUBIN

Alb

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Bilirubin
Tidak terkonyugasi
(indirek):
Bilirubin indirek
Tidak larut dalam air
Berikatan dengan albumin
untuk transport
Komponen bebas larut
dalam lemak
Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak

Terkonyugasi (direk):

Bilirubin direk
Larut dalam air
Tidak larut dalam lemak
Tidak toksik untuk otak

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Usia kehamilan
Hemolisis
Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Mengapa bayi mengalami ikterus pada

minggu pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

IKTERUS FISIOLOGIS
Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada
bayi cukup bulan
Awitan terjadi setelah 24 jam
Memuncak pada 3 sampai 5 hari
Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin
serum puncak 5-6 mg/dl.
Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin
serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Ikterus Fisiologis

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,
pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis
Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN
kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang
sampai dengan 2 minggu

Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan

dan prematur

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda penyakit lain

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
Hematoma darah ekstravaskuler, memar
Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
Polisitemia

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

IKTERUS NEONATORUM kasus

( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)

Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg

Persalinan normal, usia kehamilan 39 minggu
Diperbolehkan pulang pada usia 24 jam
Ikterus dan letargi ditemui pada usia 5 hari
LAB: Bilirubin serum total 37mg/dL
Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6%
Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatif
Kejang, apnea, opistotonus selama TxTukar
Usia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan
hipotonia

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Defisiensi G6PD
Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier 26% di Indonesia)
Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan oksidatif
>150 mutasi
Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
Pemeriksaan diagnosis enzim bayi dan ibu
Uji negatif palsu dengan retikulositosis
Analisis DNA

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)

Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes
Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
Kelainan metabolisme lain

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik
Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus
#
#
#
#

Bilirubin direk > 2 mg/dL

Waktu timbul
Warna tinja
Warna urine

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB
Campuran berbagai sebab
Sepsis bakterial
Infeksi intra uterus: TORCH
Asfiksia

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

HIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis
Riwayat
Pemeriksaan fisis:
Usia kehamilan
Aktivitas/pemberian minum
Kadar ikterus
Pucat
Hepatosplenomegali
Memar, hematoma sefal

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Ikterus yang berkembang secara cepat

pada hari ke-1
Kemungkinan besar
Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
Infeksi kongenital
Defisiensi G-6-P-D

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Ikterus yang berkembang secara cepat

setelah usia 48 jam
Kemungkinan besar
Infeksi
Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarang
Rh, ABO, sferositosis

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis
Uji Laboratorium

Kadar bilirubin: total dan direk

Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
Uji Coomb direk pada bayi
Hemoglobin
Sediaan apus darah
Hitung retikulosit

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

tatalaksana HIPERBILIRUBINEMIA
Hidrasi Pemberian asupan
Fototerapi
Transfusi tukar
Fenobarbital
Tin protoporphyrin

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

American Academy of Pediatrics

Subcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Pediatrics Juli 2004

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus.

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama
asupan kalori/dehidrasi

Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Pemeriksaan sistematis ikterus pada

neonatus
Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh
Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
Laju sefalokaudal
Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Bilirubinometer Transkutan
Berguna sebagai alat penapisan
Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
Tidak akurat setelah fototerapi

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Menilai Faktor Risiko Ikterus

Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif

Usia kehamilan 35-36 minggu
Pemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertama
Hematoma sefal atau memar yang nyata
Ras Asia
Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
Ikterus pada 24 jam pertama
Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Bhutani et al, Pediatrics 1999

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam

sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir
cukup bulan yang sehat:
Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840 bayi
Perbedaan ras 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam: 8 mg/dl (137 M/L)
48 jam : 14 mg/dl (239 M/L)
72 jam : 16 mg/dl (273 M/L)
84 jam : 17 mg/ dl (290 M/L)

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar

bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi
pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35

minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural :

ZZ
ZZ

Foto
isomerisasi

ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

lumibilirubin

Struktural isomerisasi

ZZ

produk fotooksidasi
fotooksidasi

ZZ

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Mengukur Memadai atau Tidaknya Fototerapi

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Fototerapi Intensif
Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
Berkala versus kontinyu
Hidrasi

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
Pemisahan ibu dengan bayi
Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang

diharapkan terjadi dengan fototerapi?
Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi
dan penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
usia bayi
penyebab hiperbilirubinemia

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Transfusi Tukar

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi

dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells

Produk sisa

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Transfusi Tukar - Komplikasi

Gagal jantung

Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,

toksisitas sitrat

Emboli udara

Trombositopenia

Sepsis bakteri

Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi

Enterokolitis nekrotikans

Trombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR

(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

???

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Kasus 1:
Bayi laki-laki

Bilirubin serum total 13 mg/dl pada usia 36 jam

Bilirubin direk 0,7 mg/dl
Ibu O Rh positif
Bayi A Rh positif
Hematokrit 38 %
Hitung retikulosit : 8%
Gambaran darah: terdapat mikrosferosit
DIAGNOSIS?

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Kasus 2
Bayi perempuan

Bilirubin total 13 mg/ dL

Bilirubin direk 0,3 mg/ dL
Bilirubin 13 mg/dL pada usia 72 jam
Bayi menerima ASI
Ibu golongan darah A Rh positif

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Breastmilk jaundice

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Gambaran Umum Modul:

Tujuan Pembelajaran
1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada
neonatus dan perbedaan antara hiperbilirubinemia
tidak terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk
2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus
dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia
tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologis
3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan
pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi
hiperbilirubinemia

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

Gambaran Umum Modul:

Tujuan Pembelajaran (lanj.)
4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan untuk penyelidikan penyakit
5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi/indirek
6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia
terkonyugasi/direk

Program Kesehatan
Ibu,
Bayi Baru Lahir
Health Services Program
dan Anak.

TERIMA KASIH