Anda di halaman 1dari 28

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
FEBRUARI2015

OLEH:
MARLINDA
110 208019
PEMBIMBING:
dr. ANWAR JALLING
PEMBIMBING BACA:
dr. RIFA SAHARA

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN


KLINIK
PADA BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2015

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS
Anamnesis
Keluhan Utama

: Autoanamnesis
: Sesak napas

Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak 3 tahun lalu,memberat dalam 1 minggu
terakhir SMRS. Terus menerus. Tidak berhubungan dengan
aktifitas, posisi maupun cuaca. Batuk ada , 2 minggu
terakhir kadang berlendir kadang tidak. Berwarna putih.
Ada mimisan terjadi beberapa kali. Nyeri dada tidak ada.
Demam tidak ada, menggigil tidak ada, keringat malam
ada. Nafsu makan dirasakan menurun disertai penurunan
berat badan sejak 1 bulan terakhir, namun besar
penurunannya tidak diketahui. Mual tidak ada, muntah
tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada.
BAB: biasa
BAK: lancar, warna kuning.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang
sama tidak ada
Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada
Riwayat merokok disangkal, minum minuman
berlakohol disangkal.
Riwayat sering kencing malam hari
Riwayat mengkonsumsi OAT tahun 2010.
Pengobatan selesai selama 6 bulan. Namun
pasien tidak pernah kontrol ulang dahaknya.
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus tidak diketahui,
riwayat keluarga menderita DM tidak ada
Riwayat penyakit jantung tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Status Present
: Sakit Sedang / Gizi
kurang / Compos Mentis
Berat Badan
: 45 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT
: 16,53 kg/m2
Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 96x/menit
Pernapasan
: 32 x/menit tipe
thorakoabdominal
Suhu
: 36,5oC (Aksila)

Pemeriksaan Fisis
Kepala
Konjungtiva: anemis tidak ada
Sclera
: ikterus tidak ada
Sianosis
: tidak ada
Bibir
: bibir kering tidak ada
Mulut
: tidak ditemukan kandidiasis oral

Leher
Massa Tumor tidak ada
Nyeri Tekan tidak ada
Pembesaran Kelenjar tidak ada
DVS R-2 cmH2O.

Pemeriksaan Fisis
Thoraks
Inspeksi
: Simetris kiri = kanan, Bentuk : normochest
Palpasi
: tidak ada massa tumor, tidak ada
nyeri tekan
vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi
: sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depan
Auskultasi : Bunyi Pernafasan
: Bronkovesikuler
Bunyi Tambahan : Ronkhi +/+ , basah kasar pada kedua
lapangan paru pada bagian apeks dan medial.
Wheezing -/-

Pemeriksaan Fisis
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Pekak
Batas atas jantung ICS II
Batas kanan jantung ICS IV linea
parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung I/II murni regular,
bising (-)

Pemeriksaan Fisis
Perut
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi
: Perut distended (-), massa tumor
(-), nyeri tekan (-),
Hepar
: Tidak teraba
Limpa
: Tidak teraba
Ginjal
: Tidak teraba ballotemen
ginjal
Perkusi
: Tympani
Ekstremitas : Edema tidak ditemukan pada
kedua ekstremitas

Hasil Pemeriksaan Laboratorium


DARA
RBC
4,11106
H
RUTIN
(28/11
/2014)

HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC

n
4

/mm3
11,0g/dl
32,8%

6106/mm3
12 16 g/dl
37,0

80 m3

48,0%
80 97

26,8 pg

m3
26,5 33,5

33,5 g/dl

pg
31,5 35,0
g/dl

WBC

14,2103/mm

NEU

3
82,8%

10103/mm3
52,0 75,0%

LYM

6,7%

20,0 40,0%

MON

6,1%

2,0 8,0%

EOS

3,9%

1,0 3,0%

BAS

0,5%

0,0 0,1%

SGOT

27 /l

<38 /l

SGPT

28 /l

<41 /l

Ureum

13 mg/dl

10-50 mg/dl

Kreatinin

0,30 mg/dl

<1,1 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax : TB Paru duplex


lama aktif

Diagnosis

Tuberkulosis paru kasus


relaps
PENATALAKSANAAN :
Diet TKTP, diet rendah garam
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ceftriakson 2 gr/24 jam/iv
Paracetamol 500 mg 3x1
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab

Rencana Pemeriksaan
Periksa sputum BTA 3x gram, jamur
Kultur sputum dan tes sensitivitas OAT
Periksa kultur darah

Prognosis
Quad ad functionam
Quad ad sanationam
Quad ad vitam
:

:
Dubia ad bonam
:
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam

RESUME
Seorang laki-laki 70 tahun masuk rumah sakit
dengan keluhan sesak nafas, Dialami sejak 3
tahun lalu,memberat dalam 1 minggu terakhir. Terus
menerus. Tidak berhubungan dengan aktifitas
Batuk ada , 2 minggu terakhir kadang berlendir
kadang tidak. Berwarna putih. Ada mimisan terjadi
beberapa kali. keringat malam ada. Anoreksia
disertai penurunan berat badan sejak 1 bulan
terakhir, namun besar penurunannya tidak
diketahui.
Riwayat mengkonsumsi OAT tahun 2010,
Pengobatan selesai selama 6 bulan. Namun pasien
tidak pernah kontrol ulang dahaknya.

RESUME
Dari pemeriksaan fisis diperoleh pasien sakit sedang,
gizi kurang, compos mentis. Tanda vital: tekanan darah
130/90 mmHg, Nadi 96x/menit, nafas 32x/menit, dan
suhu 36,5oC.
Pada pemeriksaan leher didapatkan DVS R-2 cmH2O.
Pada pemeriksaan fisis paru didapatkan bunyi
tambahan berupa ronkhi basah kasar pada kedua
lapangan paru pada bagian apeks dan medial.
Dari hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan kadar
eritrosit 4.110.000/ mm3 , leukosit 14.200 / mm3, kadar
Hb 11,0 g/dl, MCV 80 m3, dan MCHC 33,5 g/dl,
trombosit 451.000 / mm3 .
Dari hasil foto thoraks didapatkan gambaran TB paru
dupleks lama aktif.

RESUME

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan


fisis, pemeriksaan laboratrium, radiologi dan
pemeriksaan penunjang lannya, kasus diatas
dapat ditegakkan dengan diagnosis
tuberculosis paru. Basil tahan asam positif.
Kasus relaps.

TUBERKULOSIS
PARU

DEFINISI
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh
bakteri Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini
disebut pula sebagai basil tahan asam. Penularan
terjadi melalui udara (airborne spreading) dari droplet
infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang
membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan
hapusan dahaknya umumnya di temukan BTA positif.
Kambuh (Relaps) adalah penderita tuberkulosis yang
sebelumnya
pernah
mendapat
pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian
kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA positif.

ETIOLOGI
Etiologi : Mycobacterium Tuberculosis
Penularan :
- Airborne dari droplets infection
- 1 x batuk 3.000 droplets
- Indoors
Resiko Infeksi :
- Sputum BTA (+) tinggi
- Sputum BTA (-) rendah

EPIDEMIOLOGI

1995

1/3 penduduk dunia


9 juta kasus baru dg 3 juta
kematian

95%

75% usia produktif (15-50 th)

negara berkembang

Indonesia :
SKRT 1995 : penyebab ke ke-3
WHO 1999 : 583.000 kasus baru/th
140.000
130 px baru BTA pos / 130.000 pddk

PATOGENESIS

* M.TB paru multiplikasi Ghon fokus


aliran limfe kelj. limfe hilus
complex primer Hematogen
seluruh tubuh.
* Respons imun (DTH & cellular immunity)
terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer
multiplikasi stop (sbgn besar).
* Sbgn kecil Dormant bacilli.
* Pd bbrp kasus respons imun tdk cukup
u/ cegah multiplikasi sakit dlm bbrp

DIAGNOSIS
Keluhan : - batuk > 3 mg
- produksi sputum
- berat badan
- hemoptisis, nyeri dada, sesak nafas
Sistemik :
panas, keringat malam, lelah,
nafsu makan
Diagnosis : - Sputum smear (3 sampel: SPS)
- Ziehl-Neelsen Stain
- IUAT-LD
1-9 AFB/100 Oil Emersi Field
Scanty
10-99

+
(1+)
1-10 AFB/ Oil Emersi Field
+ + (2+)
> 10 AFB/ Oil Emersi Field

+ + + (3+)

New case :
tidak pernah mendapat OAT, atau pernah tp
tidak > 1 bl
Relapse (kambuh) :
Sudah mendapat OAT & dinyatakan sembuh,
kembali berobat dg dahak BTA (+)
Treatment Failure : BTA msh (+) setelah tx
5 bl atau lebih, atau BTA awal negatif, menjadi
positif pada akhir bulan ke-2.
Return after interruption (default) :
px telah mendapat OAT 1 bl & kembali
berobat setelah berhenti 2 bl
Transfer in :
pindah berobat ke tempat lain stlh terdaftar
Chronic TB :
BTA tetap (+) setelah selesai tx ulang dg kat- 2

Recommended treatment regimens for each diagnostic


category (WHO 2003)
TB

TB

treatment regimens
Diagnostic
TB patients
Continuing phase
Category
times (daily or 3 times
I

II

New smear-positive patients;


weekly
) smear-negative PTB with
New
extensive parenchymal
involvement;
Severe concomitant HIV disease
or severe forms of EPTB
Previously treated sputum
smear-positive PTB:
- relaps;
- treatment after interruption;
- treatment failure

Initial phase
(daily or 3
weekly)
2 HRZE

2 HRZES/
1 HRZE

4H
or
6

5H

Recommended treatment regimens for each diagnostic


category
TB

TB

treatment regimens
Diagnostic
TB patients
Continuing phase
Category
times (daily or 3 times

Initial phase
(daily or 3
weekly)

III

IV

weekly
New )smear-negative PTB
( other than in category I);
Less severe forms of EPTB

Chronic and MDR-TB cases


( still sputum-positive after
supervised re-treatment)

2 HRZE

4 HR
or
4 HE

Specially designed stand


or individualized regi
suggested for this ca

pada penderita TB baik pada umumnya.


Namun, prognosis dapat menjadi buruk jika
terjadi komplikasi atau penderita tidak
melaksanakan pengobatan sesuai dengan
aturan yang diberikan.