Anda di halaman 1dari 20

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MEI 2015

ASHCRAFTS
PEDIATRIC SURGERY

GANGGUAL GINJAL
Uri S. Alon Bradley A. Warady
Presented by
Ainil Fatima Zainodin
C111 10 878

CAIRAN TUBUH DAN PENGATURAN


ELEKTROLIT
Fungsi ginjal yang efektif bisa
mempertahankan volume normal dan
komposisi cairan tubuh
Dengan mempertahankan
keseimbangan Air dan elektrolit oleh
ekskresi urin
Keseimbangan cairan dicapai dengan
ultrafiltrasi glomerulus plasma
bersamaan dengan modifikasi
ultrafiltrasi oleh tubular secara
reabsorpsi dan sekresi.
Filtrasi glomerular dimodifikasi
selama perjalanan melalui tubulus
oleh transport aktif dan pasif

EVALUASI FUNGSI GINJAL


Adanya riwayat
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan sedimen urin
- Proteinuri
- Sel cast
Konsentrasi serum Kreatinin
Menghitung creatinin clearance
konsentrasi serum cystatin C
- 12 bulan - 50 tahun : (0.70-1.38 mg/L)
- Sekarang tidak lagi digunakan
Menghitung GFR
- Menggunakanbedsideequation
eGFR = 0.413Tinggi(cm)/serum kreatinin
(mg/dL)

VOLUME URINE
Tergantung pada
- Status cairan tubuh,
- Asupan cairan
- Kehilangan cairan extrarenal,
- Zat terlarut yang dibebaskan oleh ginjal,
- Kadar antideuretik (ADH)
Faktor fisiologi
cairan hipertonik
Hiponatremia

Penurunan volume sirkulasi

Peningkatan kadar ADH

Nonosmotik stimulation

rendahnya
albumin serum
Vasodilatasi
generalisata
(Sepsis)

gangguan sistem saraf


pasien pasca operasi
nyeri
stress
mual dan muntah

Menahan air keluar


Volume urine
berkurang

TABEL 4-1 : Kebutuhan cairan maintenance yang


lazim
Berat (kg)

Cairan

2.5-10

100 mL/kg

10-20

1000 mL + 50 mL/kg > 10kg

>20

1500mL + 20 mL/kg > 20kg

Kapasitas maksimal konsentrasi urine


Pada bayi cukup bulan ( 1 minggu ke 2 bulan ) = 800 mOsm/L
( 2 bulan ke 3 tahun )
=1000 mOsm/L
( > 3tahun)
=1200mOsm/L

KADAR FILTRASI GLOMERULAR


GFR merupakan index yang paling berguna untuk menentukan fungsi
renal
Inulin clearance merupakan pengukuran GFR standar.
Konsentrasi kreatinin serum dan creatinine clearance telah menjadi
pengukuran klinis untuk menentukan kadar GFR
Semasa tahun pertama hingga kedua kelahiran, GFR meningkat dari 3545 mL/min/1.73m2 .
Untuk orang dewasa sekitar 90-170mL/min/1.73m2.
Nilai normal untuk konsentrasi serum kreatinin meningkat dari dua tahun
pubertas.
Hal ini terjadi karena pertumbuhan sewaktu anak-anak
berhubungan dengan peningkatan massa otot

TABEL 4-2 : Lavel Kreatinin Plasma pada usia yang berbeda

Plasma kreatinin yang benar (mg/dL)

Usia

Tinggi (cm)

MEAN

RANGE ( 2 SD)

Darah tali pusat

0.75

0.15-0.99

0-2 minggu

50

0.50

0.34-0.66

2-26 minggu

60

0.39

0.23-0.55

26 minggu- 1 tahun

70

0.32

0.18-0.46

2 Tahun

87

0.32

0.20-0.44

4 Tahun

101

0.37

0.25-0.49

6 Tahun

114

0.43

0.27-0.59

8 Tahun

126

0.48

0.31-0.65

10 Tahun

137

0.52

0.34-0.70

12 Tahun

147

0.59

0.41-9.78

Laki-laki dewasa

174

0.97

0.72-1.22

Perempuan dewasa

163

0.77

0.52-1.01

FRAKSI SUBSTAN EKSKRESI


Fraksi ekskresi (FE) merupakan index untuk fungsi renal yang
membantu untuk mengevaluasi kondisi klinis secara spesifik.
Secara konsep, fraksi ekskresi merupakan substan filter fraksi yang
diekskresi di urin
Secara praktis klinis, FE dihitung dengan mendapatkan darah
dan urin sampel bersamaan untuk penghitungan kreatinin.
Rumus digunakan untuk mengekspresi FE dalam persen adalah
FE = Us/Ps Pcr/Ucr 100
Us adalah konsentrasi zat terlarut urin (Urine Solute Concentration),
Ps adalah konsentrasi plasma kreatinin ( Plasma Creatinine
Concentration)
Ucr adalah konsentrasi kreatinin urin (Urine Creatinin Concentration).

FRAKSI EKSKRESI NATRIUM


Nilai normal Fraksi ekskresi natrium (FE Na) =
- 2-3% Pada bayi yang baru lahir dan
mungkin lebih tinggi pada bayi yang prematur
- <1% Pada anak-anak yang lebih tua
- Nilai bisa tinggi apabila asupan garam tinggi.
FE Na digunakan untuk membantu membedakan prerenal
azotermia dengan AKI,
Fe Na akan meningkat pada pasien dengan
- Penurunan perfusi renal akibat gangguan ginjal kronik

ASIDOSIS TUBULUS GINJAL


Renal tubular acidosis (RTA) dikelompokkan dalam gangguan
asidosis metabolic yang terjadi sebagai akibat penurunan
reklamasi HCO3- yang disaring di tubulus proksimal.
Sering terjadi pada :
- kelainan genetik seperti cystinosis.
- Kerusakan pada tubulus proksimal sering dijumpai pada anakanak yang menerima perawatan kimoterapi.
Untuk mendiagnosa kelainan reabsopsi HCO3 di tubulus proximalis
dapat dilakukan dengan ekskresi fraksi biokarbonat (FE HCO3)
lebih besar dari 15% ketika konsentrasi plasma HCO3 normal
dengan alkalisasi.

CEDERA GINJAL AKUT / ACUTE KIDNEY INJURY


AKI ditandai dengan penurunan (AKI)
fungsi ginjal secara mendadak.

AKI akan menyebabkan penurunan GFR

Manifestasi klinis awal yang bisa muncul adalah


- peningkatan serum urea nitrogen,
- peningkatan konsentrasi kreatinin, dan
- Sering kali terjadi penurunan urin output.
Faktor yang paling penting pada pathogenesis gagal ginjal pasca operasi
adalah penurunan perfusi ginjal.
FE Na adalah indeks yang paling berguna untuk merespon tubulus dan
melihat apakah terdapat hipoperfusi ginjal dan menilai fungsi tubulus.
Fungsi ginjal dapat diperbaiki dengan
- Meningkatkan urin output dan
- Menormalisasi serum urea nitrogen dan konsentrasi kreatinin.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pasien AKI
- kelainan kongenital saluran kemih - hipoksemia,
- Hiperuricemia,
- Gangguan fungsi ginjal,
- hemolysis,
- Toksisitas obat
- septisemia,
- rhabdomyolisis,. radiokontras

MANAGEMENT MEDIS
Cairan intravenous isotonic saline 20mL/kg atau plasma diberikan
jika anak mengalami hipovolemik

Kotak 4-1 : Terapi Hiperkalemia

PROTEKSI JANTUNG
Kalsium glukonat, 10%, 0.5-1.0mL/kg berat badan diinjeksi intravena dan perlahan-lahan

lebih

5-10 min, dengan pemantauan nadi secara terus menerus.

PEMINDAHAN KALIUM KE DALAM KOMPARTMEN INTRASELULAR


Natrium Bikarbonat, 1-2mEq/kg berat badan secara intravena lebih dari 10 20 menit, tidak ada
masalah jika terjadi kelebihan garam dan air.
Glukosa, 1g/kg berat badan dan insulin, satu unit per tiap 4g glukosa, secara intravena lebih dari
20-30 menit
2-adrenergik reseptor stimulant seperti salbutamol, secara intravena atau inhalasi.

ELEMINASI KELEBIHAN KALIUM


Furosemide 1mg/kg, atau lebih tinggi dengan GFR rendah
Pertukaran cation resin, sodium polystyrene sulfonate, 1g/kg/berat bdan, diberi secara oral atau
rektal dalam 20-30% sorbitol atau 10% glukosa, 1 g resin/4mL. Pertambahan 70% sirup sorbitol
diberikan jika konstipasi
Dialysis

DIALISIS
Dialisis harus dilakukan apabila terjadi ketidakmampuan untuk
mengkontrol cairan dan elektrolit atau penyakit yang
berhubungan asam dan basa yang disebabkan oleh gagal ginjal
Indikasi untuk dilakukan urgent dialysis adalah o
- Oliouri
- Hiperkalemia,
- Asidosis metabolik,
- Kelebihan cairan,
- Gangguan kronis elektrolit dan mineral
- Terjadi sindrom uremia.
Terdapat tiga mode terapi dialisis termasuk :
Dialisis peritoneal (PD),

Hemodialysis (HD),

terapi pengganti ginjal terus menerus


(Continous renal replacement
therapy, CRRT).

TABEL 4-3 : KARAKTERISTIK MODALITAS DIALISIS


Variable
CRRT
PD
HD
Terapi yang
berterusan
Stabilitas
Hemodinamik
Keseimbangan cairan
yang dapat dicapai
Mudah untuk
dilakukan
Kontrol metabolik
Nutrisi optimal
Pembuangan toksik
yang berterusan

Antikoagulan

Kecepatan
Pembuangan racun
Kestabilan tekanan

Ya

Ya

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya, kontrol pompa

Ya/Tidak, Variable

Ya, intermitten

Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya

Ya
Tidak
Ya/Tidak,
tergantung
naturalitas toksik
(Molekul besar
tidak jernih)
Tidak, tidak
memerlukan
antikoagulan

Ya, intermitten
Tidak
Tidak

Ya, memerlukan
pemberian
antikogulan yang
berterusan
Ya/Tidak,
tergantung ukuran
dan dosis
Ya

Tidak

Ya/Tidak,
pemberian
antikoagulan
secara intermitten
Ya

Ya/Tidak, kurang

Ya/TIdak, Kurang

Variable

CRRT

Sokongan keperawatan

Ya, Derajat
sokongan yang
tinggi

ICU

Sokongan keperawatan
Dialisis
Mobilitas pasien
Pembiayaan

Pencarian vaskuler
Operasi abdominal yang

PD

Ya/Tidak,
Sokongan yang
moderat ( Jika
sering, siklus
manual bisa di
terapi khusus)
Ya/Tidak,
Ya/Tida,
tergantung institusi
tergantung
institusi
Tidak
Ya, jika intermiten
PD digunakan
Tinggi
Rendah/moderat,
Meningkat jika
banyak cairan
yang digunakan
untuk dialisis
Ya
Tidak
Ya
Tidak

terbarua
Ventrikuloperitoneal shunt

Ya

Sindroma Prune-belly

ya

Ya/Tidak,
kontraindikasi
relatif
Ya/Tidak,

HD
TIdak, derajat
sokongan yang
rendah

Ya

Tidak
Tinggi/Moderat

Ya
Ya
Ya

Ya

Variable

CRRT

PD

HD

Kontrol ultrafiltrasi

Ya

Ya/Tidak, variable

Ya, Intermitten

Kebocoran PD kateter

Tidak

Ya

Tidak

Potensi infeksi

Ya

Ya

Ya

Penggunaan untuk
gagal ginjal akut :
berkaitan dengan eror
metabolism inborn

Ya

Tidak

Ya

Penggunaan untuk
gagal ginjal akut :
berkaitan dengan
ingestion

Ya

Tidak

Ya

CONTOH KASUS

Gambar 4-1 :
Seorang anak, berumur 4 tahun dengan
sindroma hemolitik uremik yang berhubungan
dengan
Escherichia
coli
colitis.
Kateter
peritoneal
dialisis
dipasang
secara
laparaskopik. Kateter dipasang kearah kaudal
sebagai laluan yang optimal untuk dialisis
peritoneal. Telah dilakukan insisi 5mm pada
perut
kanan
atas
(penanda)
ditempat
pemasangan kateter peritoneal dialisis yang
dipasang kedalam kavum abdominal. 5mm
kanula
dan
teleskop
dimasukkan
pada
umbilikus untuk visualisasi

GAGAL GINJAL AKUT PRERENAL


BOX 4-2 : FAKTOR MAYOR PADA GAGAL GINJAL AKUT PADA
NEONATUS
GAGAL GINJAL PRERENAL
Hipovolemik sistemik : fetal hemorrhage. Neonatal hemorrhage, septic shock,

necrotizing enterokolitis, ddehidrasi


Hipopefusion Ginjal : perinatal asphyxia, congestif heart failure, operasi jantung,

bypass kardiopulmonari/ oxygenasi ectracoeporeal membrane, sindrom respiratori


distress, farmakologi ( tolazoline, captopril, enalapril, indomethacin)

GAGAL GINJAL INTRINSIK


Acute tubular nekrosis

Malformasi kongenital : agenesis bilateral, renal dysplasia, polycystic kidney disease

Infeksi : Kongenital ( Syphilis, Toxoplasmosis), pyelonephritis

Renal vaskuler : renal artery thrombosis, renal venous thrombosis, disseminated

intravaskuler coagulation
Nephrotoxin : aminoglycosides, indomethacin, amphotericin B, media kontras, captopril,

enalapril, vancomycin
Obstruksi Intrarenal : nephropathy asam urat, myoglobinuria, hemoglobinuria.

GAGAL GINJAL POSTRENAL (OBSTRUKSI)


Malformasi kongenital : imperforate prepuce, urethral stricture, posterior urethral

valve, urethral diverticulum, primary vesicourethral reflux, ureterocele, megacystitis


megaureter, Eagle-Barett syndrome, obstruksi uretero pelvic junction, ureterovesical
obstruction,
Kompresi extrinsik : sacrococcygeal teratoma, hematocolpos

Obstruksi intrinsik :renal calculi, Fungus ball

Neurogenic bladder

MANAGEMENT
Pengobatan neonatal AKI harus dilakukan bersamaan dengan
pemeriksaan diagnostik.
Pemasangan kateter pada kandung kemih adalah terapi yang baik
untuk PUV, sedangkan tindakan drainase bedah diperlukan untuk
lesi obstruksi lainnya pada neonatus.
Pemberian cairan pada neonatus harus disertai 20mL/kg cairan
isotonik yang mengandung 25 mEq/L NaHCO3 secara infus selama
satu hingga dua jam.
Asidosis metabolic akan meningkat akibat dari retensi ion
hydrogen dan memerlukan NaHCO3 untuk dikoreksi.

TERIMA KASIH
Where there is a will There is a Way

{
By Ainil F. Zainodin 2010