Anda di halaman 1dari 15

PEDOMAN RESUSITASI KARDIOPULMONER

Michael J Jacka MD MSc FRCPC


University of Alberta, Edmonton, Alberta
Penyakit jantung iskemik (Ischemic heart disease/IHD) merupakan penyebab utama
kematian di dunia. Sekitar 60 % mortalitas dihubungkan dengan IHD yang
diakibatkan oleh henti jantung. Tingkat mortalitas henti jantung berkisar dari 85 %
hingga 100 % tergantung pada penyebabnya.
Tujuan

resusitasi

kardiopulmoner

(CPR)

adalah

mencegah

kematian

dini

kardiovaskuler dan morbiditas akibat henti jantung. Tindakan ini memerlukan


perkembangan dan pemeliharaan system penyelamatan yang terdiri dari individu
terampil yang memiliki pengetahuan dasar dan kapasitas teknis untuk melakukan
resusitasi, dan alasan untuk melakukan tindakan ini, seperti yang diperlihatkan pada
lingkungan praktik khusus. Hasil optimal memerlukan perhatian sistematis kepada
pasien yang beresiko mengalami henti kardiopulmoner, maupun yang telah menderita
dan juga penanganan post-henti jantung yang memadai.
Tujuan pembahasan ini adalah untuk membahas:
1. Rasional dan proses International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR)
2. Algoritma universal
3. Bantuan Hidup Dasar/Basic life support (BLS)
4. defibrilasi
5. Bantuan Hidup Lanjutan/Advanced Life Support (ALS)
6. Keadaan keadaan khusus.
7. Terapi pre-emptive
8. Terapi pasca henti jantung

1. Rasional dan proses ILCOR


ILCOR dibentuk pada tahun 1993, dengan misi regular untuk membahas dan
merangkumkan pengetahuan ilmiah yang relevan dengan CPR. Pedoman consensus
berbasis bukti lalu dikembangkan dan dipublikasikan pada tahun 2000 dan 2005
(www.circulationaha.org), menggunakan proses pembahasan eksplisit yang nyata,
dengan dokumen yang berfungsi sebagai sumber utama pembahasan ini. Pada
konferensi tahun 2005, 380 ahli membahas 300 topik yang relevan dengan CPR,
untuk menghasilkan rekomendasi penanganan untuk masing masing topik. Tingkat
bukti (Level of evidence / LOE) untuk tiap rekomendasi dijabarkan dalam sebuah
tingkatan yang berkisar dari LOE 1 (yang tertinggi: studi meta analisis dengan efek
penanganan besar) hingga LOE 8 (terendah: konjektur rasional).
Rangkuman rekomendasi dari ILCOR 2005 dapat diyakini seperti yang disuarakan
oleh tingkat ketersediaan bukti tertinggi. Meski demikian, bukti tertinggi bukanlah
kemungkinan terbesar, seringkali meninggalkan gejolak substansial pada penilaian
klinisi seperti saat mengidentifikasi kesempatan dan keperluan pemeriksaan lebih
lanjut. Serupa halnya, tidak diimplikasikan bahwa perawatan klinis berdasarkan
pedoman sebelumnya tidaklah aman.
2. algoritma universal (Gambar 1)
Kaitan perkembangan pedoman dengan hierarki bukti terkuat dan perkembangan
yang difasilitasi melalui pembahasan merupakan kesatuan algoritma universal
tunggal untuk CPR. Pedoman BLS juga serupa untuk petugas baru maupun yang
telah terlatih. Pedoman ALS untuk fibrilasi ventrikel dan takikardia ventrikuler tak
stabil (VF/VT) merupakan yang paling didukung oleh bukti. Pada kebanyakan kasus
non-VF/VT, pedoman ALS lebih menekankan BLS dan memperkirakan dokter
penyelamat untuk melatih penilaian klinis berdasarkan pengetahuan dan pengalaman.

3. Bantuan Hidup Dasar / Basic Life Support (BLS)


Meminta pertolongan
Sebelumnya, anjuran pada henti jantung orang dewasa adalah meminta tolong
terlebih dahulu, sedangkan pada pedoman henti jantung anak adalah meminta
tolong secepatnya. Kedua hal berlainan ini menunjukkan bahwa penyebab VF/VT
dan hipoksemianya juga berbeda. Jika penolong mencurigai hipoksemia sebagai
etiologi henti jantung misalnya kasus tenggelam, maka penilaian klinis akan
mendukung ventilasi sebelum meminta bantuan (minta bantuan secepatnya), tanpa
mempedulikan usia pasien. Sebaliknya, jika dicurigai terjadi VF/VT, maka diperlukan
defibrillator secepatnya (minta bantuan terlebih dahulu).
Tanda tanda Henti Jantung
CPR sebaiknya dimulai jika pasien sudah tidak bergerak, tidak bernapas, dan tidak
memberikan respon. Respirasi agonal terjadi pada beberapa pasien, dan biasanya
dapat membingungkan penolong. Pemeriksaan denyut karotis baik oleh penolong
amatir maupun yang ahli juga tidak terlalu akurat, tingkat bahaya CPR yang rendah
pada pasien tak berespon, dan tindakan CPR pada korban henti jantung yang sangat
perlu sehingga pemeriksaan denyut tidak dianjurkan lagi jika tidak terdapat tanda
tanda hidup lainnya.
Ventilasi
Karena oksigenasi memberikan keuntungan selama CPR, ventilasi (untuk klirens
CO2) kurang bermakna dan dapat mengganggu perfusi koroner dan serebral selama
CPR. Inflamasi gaster dan regurgitasi merupakan efek samping utama yang harus
dihindari pada ventilasi cepat. Berikutnya, dianjurkan pemberian volume tidal
sebanyak 5 7 cc/kg.

Anjuran perbandingan kompresi: ventilasi adalah 30 : 2 untuk penolong tunggal dan


15 : 2 untuk dua penolong. Perbandingan ini sama untuk semua populasi (dewasa,
anak, dan bayi).
Alat alat jalan napas seperti oropharyngeal airway dan laryngeal mask airway harus
dimasukkan dan digunakan. Meski demikian, intubasi endotrakheal memerlukan
waktu tindakan yang lebih lama, dan hal ini dapat mengganggu kompresi jantung.
Tergantung pada kemampuan operator, keadaan pasien, kemudahan ventilasi manual,
dan kemungkinan penyebab henti jantung, maka cukup beralasan untuk menunda
intubasi endotrakeal hingga kembalinya sirkulasi spontan (return of spontaneous
circulation / ROSC)
Kompresi Dada
Kompresi dada ditekankan sebagai kunci keberhasilan CPR. Tindakan ini harus
dimulai sesegera mungkin selama pertolongan, dilakukan kembali setelah defibrilasi,
dan dilanjutkan hingga terjadi ROSC. Kompresi sebaiknya dilakukan dengan cepat
(100 per menit), dengan penolong yang menekan dengan keras dan cepat. Adanya
gangguan (misalnya maneuver jalan napas) sebaiknya diminimalisir.
Penelitian telah menunjukkan bahwa kompresi dada meningkatkan kecenderungan
keberhasilan defibrilasi, mungkin karena tindakan ini meminimalisir ukuran jantung
dan memberikan penghantaran kejutan listrik yang lebih efektif ke jantung.
Selanjutnya, kompresi juga menguntungkan sebelum defibrilasi, khususnya jika
korban henti jantung tidak mendapatkan defibrilasi atau CPR selama lebih dari 4
menit sebelum pertolongan.
Penolong sebaiknya menekan dada sedalam 5 cm, sehingga memberikan recoil
sempurna di antara kompresi. Tujuannya, penolong yang kelelahan setelah 60 hingga
90 detik sewaktu melakukan kompresi dada, walaupun hal ini biasanya kurang
diterima hingga 4 sampai 5 menit, ketika kompresinya menjadi sub-optimal.

Selanjutnya, penolong sebaiknya mengambil giliran secara teratur tetapi tanpa


gangguan kompresi.
Kompresi dada merupakan tugas sederhana yang telah diajarkan kepada penolong
amatir pemula melalui telepon. Meski demikian, pentingnya kompresi dada efektif
pada setiap individu adalah kecenderungan melakukan CPR yang sebaiknya sama
dengan mereka misalnya anggota keluarga.
Kompresi dada tanpa ventilasi telah dievaluasi dan nampaknya kurang efektif
dibandingkan kompresi dada dengan ventilasi. Hal ini benar untuk penolong amatir,
dan mungkin menggambarkan kesulitan penghantaran ventilasi efektif tanpa latihan
sebelumnya. Secara alternative, hal ini mungkin memperlihatkan penolong untuk
melakukan ventilasi mulut ke mulut. Meski demikian, ventilasi mungkin sesederhana
atau kurang penting seperti yang ditekankan sebelumnya, khususnya jika tindakan ini
mengganggu kompresi dada.
4. Defibrilasi
Angka harapan hidup setelah henti jantung VF/VT adalah sebesar 15 % pada
beberapa kasus, tetapi sesungguhnya lebih rendah seiring bertambah lamanya henti
jantung. Bukti yang mendukung pemakaian defibrilasi dini adalah yang terkuat dari
seluruh intervensi CPR. Selanjutnya, usaha untuk meningkatkan ketersediaan, dan
kesederhanaan penggunaan defibrillator, jumlah penolong yang mampu melakukan
defibrilasi,

dan

kecepatan

mengakses

kecenderungan pemulihan dari VF/VT.

defibrilasi

seharusnya

memperbaiki

Sebelum defibrilasi
Thump precordial tunggal yang mungkin menguntungkan, diberikan dengan cepat,
dan mungkin tidak membahayakan. Jika interval antara kolaps dan penolong lebih
dari 4 menit, maka dilakukan CPR selama 1.5 2 menit sebelum usaha defibrilasi.
CPR dalam hal ini dapat meningkatkan keberhasilan defibrilasi.
Defibrilator eksternal otomatis (AED) dan Defibrilator Akses Publik (PAD)
Penelitian di Bandar udara, di pesawat terbang, dan di kasino telah memperlihatkan
perbaikan dramatis pada pemulihan dari henti jantung menggunakan AED ketika
dilakukan oleh penolong ahli maupun yang amatir. Karena defibrilasi sangat penting
pada resusitasi, AED sebaiknya dapat segera diakses di setiap tempat di mana
kemungkinan kejadian henti jantung bisa terjadi. Beberapa tempat ini meliputi
fasilitas olahraga, mal perbelanjaan, hotel hotel besar dan bagian rumah sakit.
Proses ini menekankan perhatian kepada seluruh fase resusitasi, meliputi pelatihan
penolong awal dan evakuasi gawat darurat terhadap korban.
Jenis, dosis, dan gelombang defibrillator.
Semua defibrillator baru merupakan penghantar energi bifasik. Dibandingkan dengan
defibrillator generasi monofasik sebelumnya, defibrillator bifasik bentuknya lebih
kecil dan mudah dibawa. Menggunakan defibrillator bifasik, energi dihantarkan pada
dua fase gelombang sinusoidal, sehingga dosis awal yang sesuai adalah 150 hingga
200 J, sedangkan dosis permulaan defibrillator monofasik adalah 360 J. gelombang
optimal (eksponensial berpuncak, gelombang rendah) tidak diketahui.
Rangkaian defibrilasi
Kebanyakan keberhasilan defibrilasi telah diamati terjadi pada kejutan pertama.
Selanjutnya, pengulangan usaha defibrilasi mencegah tindakan CPR, dan CPR
diperlukan untuk perfusi koroner dan serebral seperti halnya peningkatan
keberhasilan defibrilasi. Akhirnya, ROSC biasanya muncul secara perlahan lahan

setelah keberhasilan kejutan seiring dengan kembalinya denyut nadi. Oleh karena itu,
kejutan tunggal dianjurkan per defibrilasi / siklus CPR, daripada rangkaian tiga atau
lebih, walaupun anjuran ini masih belum didukung oleh LOE yang kuat. Lebih lanjut
lagi, dalam rangka memaksimalkan perfusi koroner dan serebral ketika ROSC sudah
terjadi, maka dianjurkan untuk mengulang CPR segera setelah usaha defibrilasi, tanpa
mempedulikan irama, daripada menunggu kembalinya denyut nadi. CPR sebaiknya
dilanjutkan selama 3 5 siklus kompresi 30 : 2: rangkaian ventilasi, waktu di mana
irama sebaiknya diperiksa jika pasien menunjukkan tanda tanda kehidupan.

5. BAntuan Hidup Lanjut (Advanced Life Support / ALS)


Peralatan jalan napas dan Verifikasi Intubasi Endotrakhea
Waktu optimal intubasi endotrakheal masih belum diketahui. Meski demikian,
intubasi sebaiknya tidak mengganggu kompresi dada. Cukup beralasan untuk
menunda intubasi hingga terjadinya ROSC.
Pemastian intubasi endotrakhea memerlukan alat untuk mendeteksi adanya
karbondioksida atau intubasi esophageal. Kapnograf dapat berfungsi sebagai
kolorimetrik, secara grafis, atau secara digital. Meski demikian, CO2 tidak akan
muncul hingga curah jantung mencukupi. Alat detector esophagus juga sebaiknya
dipertimbangkan sebagai alat alternative.
Vasopresor
Vasopresor telah dianjurkan setelah kejadian henti jantung sejak pedoman ALS yang
pertama. Sejumlah energi telah dilepaskan untuk menentukan vasopresor dan
dosisnya yang optimal. Walau demikian, masih tetap tidak jelas apakah vasopresor
memiliki manfaat sistematik pada resusitasi, dan jika ada, apa perannya.

Epinefrin merupakan vasopresor tradisional, yang masih belum terbukti manfaatnya.


Vasopressin dianjurkan sebagai sebuah subtitusi, walaupun penelitian belum
menunjukkan perbaikan harapan hidup dengan penggunaan obat ini. Penyelidikan
lain telah mempertimbangkan norepinefrin dan endotelin, juga tanpa adanya manfaat.
Telah dianjurkan bahwa sewaktu vasopresor dipertimbangkan pada henti jantung,
angka harapan hidup masih sulit diperkirakan dan tidak satupun obat yang
disimpulkan efektif.
Antiaritmia pada Henti Jantung
Seperti kasusnya dengan vasopresor, tidak ada bukti yang menyimpulkan bahwa obat
anti aritmia mempengaruhi harapan hidup jangka panjang setelah henti jantung.
Amiodaron telah ditunjukkan lebih efektif daripada lidokain atau placebo dalam
meningkatkan ROSC dan pemberiaannya saat masuk rumah sakit setelah henti
jantung, walaupun angka harapan hidup jangka panjang masih belum terpengaruhi.
Atropine diindikasikan pada paisen dengan bradikardia simptomatik. Meski
demikian, atropine belum menunjukkan adanya efek sistematik setelah terjadinya
henti jantung, mungkin karena hasil akhir setelah henti jantung asistolik sangatlah
buruk.
Magnesium diindikasikan pada keadaan defisiensi magnesium dan khususnya pada
torsade de pointes. Dosis pada keadaan lanjut dapat sangat tinggi, dan memerlukan
titrasi, tetapi sebaiknya dimulai dengan dosis 2.5 hingga 5 g.

Buffer/ larutan penyangga


Natrium bikarbonat diindikasikan untuk hiperkalemia yang mengancam jiwa, henti
jantung akibat hiperkalemia, dan setelah overdosis antidepresan trisiklik. Natrium
bikarbonat tidak dianjutkan sebagai pengggunaan rutin pada henti jantung.
Pacu Jantung
Pacu jantung transkutaneus tidak dianjurkan untuk penggunaan henti jantung asistol.
6. Keadaan Khusus
Hipotermia
Pada pasien hipotermik tanpa nadi, penghangatan invasive (sirkulasi ekstrakorporal)
mungkin bermanfaat. Tidak mungkin untuk memberikan pedoman umum
menyangkut keadaan di mana penghangatan invasive diperkirakan bermanfaat atau
malah membahayakan.
Kehamilan
Perdarahan sebaiknya dipertimbangkan sebagai penyebab yang mungkin dan
sebaiknya mulai diberikan terapi. Pasien sebaiknya diresusitasi dengan telapak tangan
kiri lateral 15 derajat untuk mencegah obstruksi vena cava inferior. Jika pengukuran
resusitatif awal belum berhasil selama 5 menit, fetus sebaiknya ditangani secara
resusitasi maternal maupun fetus.
Aktivitas Listrik Tanpa Nadi (Pulseless Electrical Activity / PEA)
PEA mungkin disebabkan oleh emboli pulmonal (PE). Jika PE sangat dicurigai pada
PEA, maka dipertimbangkan pemberian trombolisis.

7. Terapi Pre-emptive
Sulit untuk menentukan apakah irama khusus atau keadaan klinis tertentu dapat
berkembang menjadi henti jantung. Pada saat yang sama, evaluasi randomisasi pada
kebanyakan kondisi ini masih tidak beretika. Akibatnya, bukti untuk mendukung
intervensinya adalah dan akan tidak sempurna. Pertimbangan irama adalah takikardia
kompleks sempit dan lebar, dan bradikardia. Keadaan klinis yang dipertimbangkan
merupakan skenario kegawatdaruratan medis dan memerlukan perhatian tim gawat
darurat medis. Secara umum, terapi farmakologis sebaiknya dibatasi hanya untuk
beberapa obat jika memungkinkan, dan idealnya, hanya satu obat, dalam rangka
meminimalisir potensi interaksi obat.
Takikardia kompleks sempit
Jika pasien tidak stabil, kardioversi elektrik merupakan terapi pilihan.
Jika pasien stabil, maneuver Valsava atau pemijatan sinus carotikus sebaiknya
dipertimbangkan kecuali jika ada kontraindikasi, sebelum penanganan farmakologik.
Untuk fibrilasi atrial dengan respon ventirkuler cepat, klinisi dapat memilih dari
penghambat beta, penghambat chanel kalsium, magnesium, dan amiodaron, di antara
yang lainnya. Tidak satupun obat yang dikathui lebih baik dalam situasi seperti ini.
Pada takikardia kompleks sempit regular, adenosine sebaiknya dipikirkan setelah
maneuver Vagal. Penghambat chanel kalsium merupakan terapi lini kedua.
Takikardia compleks lebar
Pasien tak stabil sebaiknya dikardioversi.
Jika pasien stabil, amiodaron, sotalol, atau procainamid sebaiknya dipertimbangkan.

Pada Torsade de pointes, magnesium, isoproterenol, dan pacu ventrikel sebaiknya


dipertimbangkan.
Bradikardia
Atropine, hingga 3 mg, merupakan obat pilihan penanganan bradikardia simptomatik.
Pilihan lini kedua meliputi katekolamin (dopamine, epinefrin) atau teofilin/ sebuah
pacu jantung mungkin diperlukan dan cukup efektif pada situasi klinis tertentu.
Tim Kegawatdaruratan Medis (The Medical Emergency Team)
The MET merupakan konsep baru komparatif. MET secara umum terdiri dari personil
medis dan perawat dengan kemampuan penanganan kritis. Tujuan MET adalah untuk
mengidentifikasi dan mengobati pasien pada resiko substansial henti jantung,
berdasarkan kondisi patofisiologiknya. Kondisi ini meliputi takikardia, bradikardia,
hipotensi, takipnea, dan gangguan status mental.
MET telah menunjukkan berbagai derajat keberhasilan, tidak menunjukkan adanya
bahaya, dan memerlukan alokasi waktu dan personil agar menjadi efektif.
Penggunaan MET sebaiknya dipertimbangkan sebagai strategi pre-emptive di mana
situasinya

memungkinkan,

dengan perhatian

pada komposisi tim,

criteria

pemanggilan, dan edukasi dan kesadaran staff rumah sakit.


8. Terapi PAsca Henti Jantung
Hipotermia Terapeutik
Pasien yang tetap koma setelah ROSC akibat henti jantung mungkin dapat
dihangatkan dengan suhu 32 hingga 34 OC, dalam konteks pemulihan neurologik.
Pasien yang diresusitasi dari henti VF/VT yang hemodinamiknya stabil merupakan
yang terbaik untuk terapi ini. Terapi sebaiknya dilanjutkan selama 12 hingga 24 jam,
biasanya memerlukan sedasi, dan memerlukan penghambatan neuromuskuler.

Rangkuman:
Kematian dari henti jantung menggunakan CPR masih tetap tinggi; kematian tanpa
CPR malah lebih tinggi. Kebanyakan pasien yang diresusitasi dari henti jantung,
menderita VF/VT, dan terapi yang terbukti paling efektif untuk VF/VT adalah
defibrilasi. Usaha untuk meningkatkan harapan hidup dengan CPR sebaiknya
diarahkan pada peningkatan keberhasilan defibrilasi. Hal ini meliputi pengenalan dan
respon awal pada henti jantung, meningkatkan ketersediaan dan penggunaan
defibrillator portable (AED), tindakan CPR yang efektif, dan terapi yang sesuai
setelah CPR jika diindikasikan misalnya hipotermia. MET mungkin bermanfaat pada
pengenalan di rumah sakit dan penanganan kondisi klinis yang kemungkinan
berkembang menjadi henti jantung. Untuk kebanyakan terapi yang diberikan pada
CPR, terdapat keraguan raguan atau tidak adanya bukti, tetapi hal ini tidaklah sama
dengan bukti tidak adanya efek. Klinisi yang cermat akan lebih bijak untuk
mempelajari, melakukan, dan mengajarkan hal ini tetapi selalu kritis, dan khususnya
menyangkut tindakan resusitasi.

Referensi
1. International Liaison Commmittee on Resuscitation. Cardiopulmonary
Resuscitation Treatment Recommendations. Circulation 2005; 112: 1- 140
2. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by Cause for Eight Regions of the World
Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1269-76
3. Rea TD, Pearce RM, Raghunathan TE et al. Incidence of out-of-hospital cardiac
arrest. Am J Cardiol 2004; 93: 1455-60
4. Ruppert M, Reith MW, Wdmann JH et al. Checking for breathing Evaluation of
the diagnostic capability of EMS personnel. Ann Emerg Med 1999; 34: 720-9
5. Aufderheide TP, Lurie KG. Death by hyperventilation a common and lifethreatening problem during CPR. Crit Care Med 2004; 32: S345-51
6. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG et al. Hyperventilation-induced
hypotension during CPR. Circulation: 2004; 109: 1960-5
7. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation
and survival after out-of-hospital cardiac arrest. NEJM 2004; 351: 637-46
8. Van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R et al. Use of automated external defibrillator
by first responders in out of hospital cardiac arrest. BMJ 2003; 327: 1312
9. Morrison LJ, Dorian P, Long J et al. Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear
biphasic to monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life
support intervention trial. Resuscitation 2005; 66: 149-57
10. Kolarova J, Ayoub IM, Yi Z et al. Optimal timing for electrical defibrillation after
prolonged untreated ventricular fibrillation. Crit Care Med 2003; 31: 2022-28
11. Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement
confirmation during emergency intubation. J Emerg Med 2001; 20: 223-9
12. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest. Lancet 2001; 358: 105-9
13.Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR et al. A comparison of vasopressin and
epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. NEJM 2004; 350:
105-13

14. Stiell IG, Wells GA, Hebert PC et al. Association of drug therapy with survival
after cardiac arrest limited role of advanced cardiac life support drugs. Acad
Emerg Med 1995; 2: 264-73
15. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK et al. Amiodarone after out-of-hospital
cardiac arrest due to ventricular fibrillation. NEJM 1999; 341: 871-8
16. Dorian P, Cass D, Schwartz B et al. Amiodarone as compared with lidocaine for
shock-resistant ventricular fibrillation. NEJM 2002; 346: 884-90
17. Engdahl J, Bang A, Lindqvist J et al. Can we define patients with no and those
with some chance of survival when found in asystole out of hospital? Am J
Cardiol 2000; 86: 610-14
18. Smith I, Monk TG, White PF. Comparison of transesophageal atrial pacing with
anticholinergic drugs for the treatment of intraoperative bradycardia. Anesth
Analg 1994; 78: 245-52
19. Weil MH, Trevino RP, Rackow EC. Sodium bicarbonate during CPR does it
help or hinder? Chest 1985; 88: 487-94 10
20.

DiMarco JP, Miles W, Akhtar M et al. Adenosine for paroxysmal

supraventricular
tachycardia. Ann Int Med 1990; 113: 104-10
21. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S et al. A prospective before-and-after trial of
a
medical emergency team. Med J Aust 2003; 179: 283-7
22. Buist MD, Moore GE, Bernard SA et al. Effects of medical emergency team on
reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in
hospital. BMJ 2002; 324: 38-90
23. Hypothermia after cardiac arrest study group. Mild therapeutic hypothermia to
improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM 2002; 346: 549-56
24. Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of outof-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. NEJM 2002; 346- 557-63