SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: _____________________________________________

NIM

: _____________________________________________

PRODI

: _____________________________________________

TELP/HP

: _____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,, bahwa saya bersedia:

1) Mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan oleh Pusat
Pengembangan KKN Unnes.
2) Melaksanakan program KKN dengan baik dan benar sesuai dengan arahan dan
kebijakan dari DPL, Satgas KKN, LP2M, maupun Unnes.
3) Menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dari Pusat Pengembangan KKN Unnes
apabila melanggar point no 1 dan 2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pusat
Pengembangan KKN Unnes, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Semarang, ______________
Yang membuat pernyataan

-ditempel materai 6000-

(_nama lengkap_______)