DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

Palembang, 11 Februari 2015

No

Perihal

: Hasil pemeriksaan jenazah

Atas nama

: Mr. X
VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Pada hari ini, rabu, tanggal sebelas Februari tahun dua ribu lima belas
pukul sembilan Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter
Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum
penyidik ................................. pangkat ......................................... Kepolisian
Negara

Republik

Indonesia

Daerah

Sumatera

Selatan

Sektor ............................................. dengan nomor polisi ...../ ...../ ...../ 2015 telah
dilakukan oleh dr. Indra Syakti Nasution SpF, dokter forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang, dibantu
oleh seluruh dokter muda stase Forensik periode 26 Januari s.d 2 Maret 2015.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, dengan keterangan
Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama

: Mr. x

Jenis kelamin
Umur
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Laki-laki
: tahun
: Indonesia
:::-

PEMERIKSAAN
1.
Label Mayat
2.
Segel Mayat

: Tidak ada
: Tidak ada
3. Pembungkus Mayat
4.
Penutup Mayat

: Tidak ada
: Tidak ada

5. Pakaian Mayat:

Celana

hitam

dengan

panjang 99 cm
6. Perhiasan
: Tidak ada
7.
Benda di bawah tubuh korban: Tidak ada
8.
Tanda-Tanda Kematian
a.Lebam mayat
: Ada, di punggung,dan paha
bawah. Tidak hilang dengan penekanan.
b. Kaku mayat
: Ada, di mulut
c. Pembusukan
: Ada, di perut
9. Identifikasi umum

: Sesosok mayat laki-laki

dewasa tidak dikenal, perawakan kurus, berjenis

kelamin laki-laki, dengan tinggi badan seratus enam
puluh enam sentimeter, berkulit kuning langsat,
warna pelangi mata hitam, dengan ciri rambut
warna hitam dan terdapat uban, lurus, pendek, dan
tipis, serta keadaan gizi kurang baik.
10. Identifikasi khusus

:-

A. Pemeriksaan Luar
1. Kepala
: Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, lurus, pendek
tidak mudah dicabut, terdapat uban, dan sedikit botak di
daerah puncak kepala.
2. Wajah :
Pada perabaan tidak didapatkan luka dan
patah pada tulang dahi, tulang pelipis, tulang dahi, tulang
pipi, rahang atas, dan rahang bawah.
3. Mata :
Mata kanan dan kiri terbuka masing-masing
sebesar 1,5 cm. Bola mata mengecil. Kelopak mata bawah
kanan dan kiri bagian dalam pucat. Tidak terdapat bintik
perdarahan pada selaput putih mata.

4. Hidung :

Pada perabaan tidak terdapat patah tulang

hidung dan tampak cairan berwarna hijau yang keluar dari

lubang hidung.
5. Telinga:
Tidak ditemuan tanda-tanda perdarahan.
6. Mulut :
Mulut dalam keadaan terbuka sebesar 3,5
cm. Kebiruan pada bibir atas dan bawah tidak bisa dinilai.
Pada perabaan tidak terdapat patah pada tulang rahang atas
bawah. Gigi tidak lengkap.
SA SA
8 7 6 5 4 3 2 1

X
X
1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2
X
Keterangan : SA
AT
X
O
F

1 2 3 4 5 6 7 8

7. Leher :
8. Dada :

: Sisa Akar
: Atrisi (Pengikisan pada gigi)
: Hilang
: Lubang
: Patah
Bentuk simetris. Tidak terdapat luka.
Bentuk cembung. Pada perabaan ditemukan

sela iga melebar. Tidak terdapat patah tulang dada dan

tulang iga.
9. Perut :
Bentuk cekung. Tidak terdapat kelaianan.
10. Alat Kelamin
: Sudah disunat, terdapat koreng di
kepala penis dan buah zakar. Terdapat rambut
kemaluan.
11. Punggung : Bentuk simetris, tampak kulit pada
punggung kiri atas mengelupas dan punggung teraba
12. Bokong

keras.
: Bentuk simetris, tampak borok
13. Dubur
: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
ataupun luka, tidak keluar tinja ataupun bagian usus
dari dubur.
14. Anggota Gerak Atas

: Terdapat dua buah koreng

pada siku kanan dengan ukuran 10 x 5,5 cm dan

sebuah koreng pada siku kiri ukuran 5 x 3 cm.

Tampak kebiruan pada seluruh kuku tangan.
15. Anggota Gerak Bawah

: Tampak kulit ari

terkelupas pada tungkai kanan, dua buah koreng

pada sekitar lutut kanan ukuran 2 x 1,5 cm dan 2
x 2 cm, berjarak 1,5 cm dari lutut, dan sebuah
koreng pada lutut kiri ukuran 2 x 2 cm, borok
ukuran 3 x 1,5 cm pada tungkai kiri berjarak 30
cm dari lutut kiri, dan borok pada mata kaki kiri
ukuran 4,5 x 2,5 cm. Tampak jari kelingking kaki
kanan putus, kulit mengelupas dan berwarna
kebiruan, dan kuku jari kelingking kiri tinggal
setengah.

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa tidak dikenal, perawakan
kurus dengan panjang badan seratus enam puluh enam sentimeter. Dari hasil
pemeriksaan luar terdapat dada cembung dan tiga buah borok di bokong, tungkai
kiri, mata kaki kiri, serta koreng di kepala penis dan buah zakar, siku kanan dan
kiri, lutut dan kiri diduga akibat penyakit kronis yang diduga merupakan
penyebab kematian. Untuk mengetahui penyebab pasti kematian diperlukan
pemeriksaan dalam.

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya
berdasarkan sumpah jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan
ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana
perlu.

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:
Sri Agustina, S.Ked
Ima Yuliana, S.Ked
Ferdian Ristavy, S.Ked
Mira Marianti, S.Ked
Fitki Oktaria Puspitahati, S.Ked
Yoga Malanda, S.Ked
Choiriah, S.Ked
Hilda, S.Ked
Fadel Fikri Suharto, S.Ked
Flavia Angel, S.Ked
Rhapsody Karnovinanda, S.Ked
M. Izwan Iqbal Tyasta, S.Ked