Anda di halaman 1dari 5

H.

PROGNOSIS
Skala prognostik menggunakan temuan klinis, laboratoris dan kriteria endoskopi untuk
membagi pasien sebagai low risk sampai high risk untuk perdarahan ulang dan resiko kematian.
Skala prognostic diperbolehkan di awal identifikasi.
Skor Blatchford (Tabel 1) adalah alat validor terstratifikasi yang secara akurat dapat
mengidentifikasi risiko pasien menggunakan variabel klinis dan laboratorium. Skor tersebut
berkisar dari 0 sampai 23. Skor 0 mengidentifikasi pasien resiko rendah dengan nilai 100%
prediktif negatif untuk perdarahan ulang. Seorang pasien diidentifikasi sebagai risiko rendah
dapat dengan aman dikelola sebagai pasien rawat jalan tanpa perlu endoskopi awal. Skor 1 atau
di atas mengidentifikasi pasien berisiko tinggi, dan skor lebih dari 6 menunjukkan rekomendasi
untuk intervensi seperti transfusi darah atau endoskopi. Meskipun tervalidasi secara eksternal,
skor risiko Blatchford berguna terutama dalam mengidentifikasi pasien berisiko rendah yang
dapat rawat jalan karena kategori berisiko tinggi mencakup berbagai skor (1-23).
Skor Rockall (Tabel 2), yang menggunakan kriteria klinis dan endoskopi untuk
memprediksi risiko perdarahan ulang dan kematian, telah divalidasi dalam beberapa pengaturan
layanan kesehatan. Sistem penilaian berkisar dari 0 sampai 11 poin, dengan skor yang lebih
tinggi menunjukkan risiko yang lebih tinggi dan skor 2 atau kurang mengindikasikan risiko
rendah perdarahan ulang dan kematian. Dibandingkan dengan beberapa skala prognostik
endoskopi lainnya, sistem Rockall menghasilkan diagnosis yang lebih akurat. Kedua nilai
Blatchford dan Rockall adalah alat prognostik yang berguna pada pasien dengan UGIB akut dan
dapat mengurangi kebutuhan untuk intervensi medis awal pada pasien dengan risiko rendah
perdarahan ulang
Table 1. Skor Blatchford
Variabel yang dinilai
Sistolik

Poin a

100 109 mmHg

90 99 mmHg

<90 mmHg

BUNb

6.5 7.9 mmol/L

8.0 9.9 mmol/L

10.0 24.9 mmol/L

25 mmol/L

Hemoglobin (laki-laki)
12.0 12.9 g/dL

10.0 11.9 g/dL

<10.0 g/dL

Hemoglobin (wanita)
10.0 11.9 g/dL

<10 g/dL

Variable lain
Nadi 100 bpm

Melena

Sinkop

Penyakit hepar

Gagal jantung
2
Skoring; 0 = resiko rendah, 1 atau lebih= resiko tinggi

Untuk mengubah satuan BUN dari mmol/L to mg/dL

dengan membagi dengan 0,357


Table 2. Skor Rockall
Variabel yang dinilai
Usia

Poina

<60 years

60 79 years

80 years

HR >100 kali/min

Sistolik <100 mm Hg

Syok

Penyakit penyerta

Ischemic heart disease, gagal jantung kongestif,

penyakit berat lain


Gagal ginjal, hepatic failure, kanker metastasis

Diagnosis Endoskopi
Tak ada lesi, Mallory-Weiss tear

Peptic ulcer, erosive disease, esophagitis

Kanker saluran cerna atas

Stigmata endoskopi perdarahan sebelumnya


Clean-base ulcer, flat pigmented spot

Darah

di saluran cerna atas, perdarahan aktif,

pembuluh darah yang terlihat, clot


Skoring: 2 = low risk; 37 = moderate risk; 8 = high risk

Manajemen farmakologis UGIB akut, dijelaskan pada Gambar 1, berfokus pada


penekanan asam dengan inhibitor pompa proton (PPI). Asam lambung menghambat agregasi
platelet, merusak pembentukan bekuan, dan membantu fibrinolisis; Oleh karena itu, dengan
menghambat asam lambung dan meningkatkan pH intragastrik 6 atau lebih tinggi dapat
memppercepat pembentukan gumpalan dan mengurangi risiko perdarahan ulang. Penggunaan
antagonis reseptor histamin-2 pada pasien dengan perdarahan akut nonvariceal tidak efektif
dalam mempertahankan pH intragastrik pada 6 atau lebih tinggi atau menghasilkan peningkatan
yang signifikan dalam hasil klinis dan karena itu tidak dianjurkan. Beberapa studi mengevaluasi
PPI untuk perdarahan ulkus (dengan atau tanpa terapi endoskopik) ditemukan penurunan yang
signifikan dalam risiko perdarahan ulang. Sebuah

meta-analisis tahun 2006 menunjukkan

bahwa penggunaan PPI secara substansial menurunkan risiko ulkus perdarahan ulang, kebutuhan
untuk operasi mendesak, dan risiko kematian dibandingkan dengan antagonis reseptor histamin-2
atau plasebo. Penurunan angka kematian ditunjukkan hanya pada pasien dengan stigmata
berisiko tinggi (misalnya, perdarahan aktif, pembuluh yang tak terlihat tanda pendarahan, dan
adherent clot) yang telah menjalani terapi endoskopik awal. Ini mendukung penggunaan terapi
farmakologis sebagai tambahan untuk intervensi endoskopi pada pasien dengan risiko tinggi
perdarahan ulang. Hasil dari analisis dikumpulkan dari 16 percobaan terkontrol acak dengan

lebih dari 3800 subyek mendukung bolus intravena memuat diikuti dengan infus kontinu dari
PPI (setara dengan omeprazole bolus 80 mg diikuti oleh 8 mg / jam infus kontinu selama 72
jam). Rejimen ini lebih efektif daripada bolus dosis saja dalam menurunkan kejadian perdarahan
ulang dan kebutuhan untuk operasi. Sekitar 72 jam terapi diperlukan setelah terapi endoskopik
untuk perbaikan dari tinggi ke lesi berisiko rendah.
Regimen PPI optimal untuk perdarahan GI akut masih diperdebatkan karena tidak ada uji
coba head-to-head telah membandingkan infus kontinyu PPI dengan dosis tinggi PPI intravena
atau lisan intermiten (setara dengan pantoprazole 40 mg empat kali / hari). Penggunaan dosis
tinggi PPI oral untuk ulkus peptikum perdarahan pada populasi Asia mengurangi risiko
perdarahan ulang, kebutuhan untuk operasi, dan risiko kematian dibandingkan dengan dosis
rendah PPI intravena. Hasil ini mungkin tidak digeneralisasikan ke populasi Amerika Utara
karena perbedaan dalam etiologi yang mendasari dan prevalensi infeksi H. pylori pada populasi
Asia. Selain itu, polimorfisme genetik dalam metabolisme CYP pada populasi Asia mungkin
telah menghasilkan penekanan asam lebih kuat karena clearance lebih lambat dari PPI dan massa
sel parietal yang lebih rendah. Mungkin ada dampak yang signifikan pada sumber daya
perawatan kesehatan jika dosis oral yang tinggi ditemukan seefektif intravena; Oleh karena itu,
calon uji klinis acak lanjut membandingkan penggunaan PPI intravena dan oral diperlukan.
Terapi PPI pra-endoskopi dapat diindikasikan pada pasien dianggap memiliki stigmata berisiko
tinggi. Sebuah meta-analisis dari enam uji klinis acak (satu studi dinilai terapi PPI lisan, lima
penelitian dievaluasi terapi PPI intravena) yang mencakup 2.223 pasien menunjukkan bahwa
pengobatan PPI pra-endoskopi secara signifikan mengurangi persentase pasien dengan resiko
tinggi stigmata dan kebutuhan intervensi endoskopi dibandingkan dengan pasien yang menerima
plasebo atau histamin-2 reseptor antagonis. Temuan ini menyebabkan rekomendasi konsensus
Asia-Pasific Working Grup untuk PPI pra-endoskopi saat endoskopi awal atau keahlian
endoskopi tidak tersedia dalam waktu 24 jam. Efektivitas biaya analisis terapi PPI pra-endoskopi
telah menunjukkan hasil yang beragam; hal ini karena asumsi bermodel membatasi kesimpulan
dari studi dosis tinggi terapi PPI intravena pra-endoskopi dibandingkan terapi PPI oral. Jika
keterlambatan endoskopi terjadi, strategi yang paling efektif mungkin dengan menggunakan
terapi PPI preendoscopic pada pasien dengan perdarahan nonvariceal dari dicurigai lesi berisiko
tinggi. Octreotide menghambat baik asam dan pepsin sekresi sekaligus mengurangi aliran darah
mukosa saluran cerna. Octreotide tidak rutin dianjurkan sebagai agen tunggal atau ajuvan untuk

endoskopi pada pasien dengan perdarahan nonvariceal karena data yang tersedia tidak
menunjukkan manfaat bila digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan antagonis reseptor
histamin-2. Asam traneksamat merupakan agen antifibrinolytic yang menghambat aktivator
plasminogen. Meskipun meta-analisis dari lebih dari 20 tahun yang lalu menemukan bahwa asam
traneksamat penurunan mortalitas dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan UGIB,
kesimpulan terbatas karena analisis termasuk studi di mana intervensi endoskopi tidak dilakukan.
Selain itu, lebih dari 43% dari pasien mengalami episode perdarahan dari sumber lain selain
peptic ulcer. Asam traneksamat tidak direkomendasikan untuk perdarahan saluran cerna atas
akut.

Gambar 1. Algoritme managemen pasien dengan perdarahan salurah cerna ec non variceal
bleeding