Presentasi Kasus

Psedofakia (Anterior Chamber Intraocular Lense)

OD, Posterior Capsule Opacity Grade I-II OD,
Injeksi Konjungtiva ODS, Pterigium Grade I ODS,
Katarak Senilis Matur OS
Oleh:
Yossie Firmansyah
11.2013.155

Pembimbing :
dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp.M
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 8 Juni s/d 11 Juli 2015
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus: Juni 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT Family Medical Center-Sentul
Nama Mahasiswa

: Yossie Firmansyah

Tanda Tangan :

NIM
: 11-2013-155
Dokter Pembimbing : dr.Vanessa, Sp.M
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan
Status
Tanggal Pemeriksaan
II.

: Ny. A
: Perempuan
: 62 tahun
: Islam
: Kedung Halang Gang Kembang RT03/ 09, Bogor
: tidak bekerja
: Menikah
: 10 Juni 2015

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada anak pasien pada tanggal
10 Juni 2015 pukul 15.00 WIB di poliklinik mata RS FMC.
Keluhan utama
Penglihatan buram pada kedua mata sejak 4 tahun yang lalu SMRS.
Keluhan tambahan
Kedua mata berair, gatal, belekan.
Riwayat penyakit sekarang :
Empat tahun SMRS, os mengeluh penglihatan terasa buram pada kedua
matanya. Penglihatan os memang tidak begitu baik pada awalnya, akan tetapi
dalam empat tahun ini, os mengatakan penglihatannya semakin lama semakin
menurun secara perlahan-lahan. Os mengatakan penglihatannya seperti berasap
dan terasa silau saat melihat cahaya. Os juga mengeluh kedua matanya sering
berair, gatal seperti ada yang mengganjal dan belekan. Riwayat mata merah, nyeri
dan sakit kepala disangkal. Os juga mengatakan tidak pernah memakai kacamata
sebelumnya.
Satu tahun lalu, os memeriksakan diri ke dokter umum karena khawatir
dirinya menderita glaukoma karena riwayat kencing manis yang dideritanya sejak
sepuluh tahun yang lalu. Oleh dokter umum tersebut, os dirujuk ke dokter
spesialis mata dan didiagnosa katarak. Dokter spesialis mata menganjurkan untuk
dilakukan operasi karena sudah menganggu penglihatan. Setelah berdiskusi dan
melakukan pemeriksaan secara keseluruhan, akhirnya lima bulan yang lalu, mata
kanan os dioperasi di Rumah Sakit Salak.

Os kemudian melanjutkan pengobatan untuk mata kirinya di Rumah

Sakit Family Medical Center karena jarak tempuh ke Rumah Sakit Salak yang
terlampau jauh menurut os.
Os mempunyai riwayat darah tinggi dan minum obat amlodipin untuk
mengendalikan tekanan darahnya. Os mengatakan biasanya tekanan darahnya
130/90 mmHg dan tekanan darah paling tinggi adalah 150/100 mmHg. Os juga
memiliki riwayat kencing manis dan minum obat metformin secara teratur.
Namun, os tidak ingat gula darah tertingginya. Riwayat menggunakan obat tetes
mata lama, minum obat tertentu dan jamu-jamuan disangkal os.
Riwayat penyakit dahulu :
a. Umum
- Asthma
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
- Stroke
- Alergi

: tidak ada
: ada
: ada
: tidak ada
: tidak ada

b. Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya
- Riwayat penggunaan kaca mata
- Riwayat operasi mata
- Riwayat trauma mata sebelumnya

: ada
: tidak ada
: ada
: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : ada, adik kandung pasien.
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma
: tidak ada
Diabetes
: tidak ada
Glaukoma
: tidak ada
Alergi
: tidak ada
Riwayat Kebiasaan:
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis
Kondisi umum:
Baik
Kesadaran
:
Compos mentis
Tanda-tanda vital
:
- Tekanan darah :
120/70 mmHg

Nadi :
Suhu :
Pernafasan
Kepala/ leher
Jantung/paru

80 x/menit
36 C
:
20 x/menit
:
Normocephali pembesaran KGB tidak ada
:
BJ1 dan BJ2 Reguler/ Suara napas vesikuler,

Rh-/- Wh -/Abdomen
:
Tidak diperiksa
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
B. STATUS OFTALMOLOGIS
KETERANGAN
1. VISUS

OD

OS

- Axis visus

0,2 PH tidak maju 1/300

(0,2)
Koreksi
C -2.00 x 90 0.3
Addisi
Tidak dilakukan
Distansia pupil
Tidak dilakukan
Kacamata lama
2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmus
Enoftalmus
Deviasi
Gerakan bola mata

- Strabismus
- Nistagmus
3. SUPERSILIA

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik ke

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
semua Baik ke

arah
Tidak ada

arah
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

semua

- Warna
Hitam
Hitam
- Simetris
Simetris
Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
-

Edema
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Ektropion
Tidak ada
Tidak ada
Entropion
Tidak ada
Tidak ada
Blefarospasme
Tidak ada
Tidak ada
Trikiasis
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Ptosis
Tidak ada
Tidak ada
Punctum lakrimal
Normal
Normal
Fissura palpebra
Tidak ada
Tidak ada
Tes Anel
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis
Tidak hiperemis
Folikel
Tidak ada
Papil
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Hordeolum
Tidak ada
Kalazion
Tidak ada
Anemis
Tidak ada
Lithiasis
Tidak ada
Korpus alineum
Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi siliar
- Perdarahan subkonjungtiva
- Pterigium

Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada,

Tidak hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
sebatas Ada,

sebatas

limbus pada bagian limbus pada bagian

temporal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

temporal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

- Warna
- Ikterik
- Nyeri tekan
8. KORNEA

Putih
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Tidak ada
Tidak ada

Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat
Keratik presipitat
Sikatriks
Ulkus
Perforasi
Arcus senilis
Edema
Tes Placido
9. BILIK MATA DEPAN

Jernih
Rata, licin
12 mm
Tidak dilakukan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Jernih
Rata, licin
12 mm
Tidak dilakukan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak Ada
Tidak dilakukan

Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
Intraocular lense
10. IRIS

Normal
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Ada

Normal
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

- Pinguekula
- Nervus pigmentosa
- Kista dermoid
7. SKLERA

Warna
Kripte
Sinekia
Koloboma
11. PUPIL

Hitam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Hitam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Letak
Bentuk
Ukuran
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tak langsung
12. LENSA

Sentral
Bulat
4 mm
Ada
Ada

Sentral
Bulat
4 mm
Ada
Ada

- Kejernihan
- Letak
- Tes Shadow
13. BADAN KACA

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Keruh
Sentral
Negatif

- Kejernihan
14. FUNDUS OCULI

Jernih

Tidak dapat dinilai

Tegas
Orange
Tidak ada
2/3
0.4
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak

Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio arteri : vena
C/D rasio
Makula lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio

Tidak dapat dilihat

Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
Tidak dapat dilihat
bisa Tidak dapat dilihat

dilakukan
15. PALPASI
- Nyeri tekan
- Massa tumor
- Tensi okuli
- Tonometri digital
- Tonometri Schiots
16. KAMPUS VISI
- Tes konfrontasi

Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
dengan Normal

dengan

palpasi
14.2 mmHg
Tidak dilakukan

palpasi
16.1 mmHg
Tidak dilakukan

Sesuai pemeriksa

tidak

sesuai

dengan pemeriksa

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 30 Mei 2015

Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin

12.2

g/dL

Hematokrit

35.6

Eritrosit

4.0

juta/mm3

4.5-5.5

MCV

88

fL

82-92

MCH

30

pg

27-31

MCHC

34

g/dL

32-37

274.000

ribu/uL

8300

/mm3

5-10rb

Neutrofil

48

50-70

Limfosit

44

20-40

Monosit

2-8

Eosinofil

0-3

Basofil

0-1

62

mm/jam

, 15

Index Eritrosit

Trombosit
150-450rb
Leukosit
Hitung Jenis

LED 1 jam

Kimia klinik

Glukosa darah puasa

141

mg/dL

70-110

Glukosa darah 2 jam PP

197

mg/dL

70-140

Rontgen thoraks
Jantung

: CTR 52%

Aorta dan mediastinum membesar

Pulmo

: Kedua hilus tak melebar

Corakan bronkovaskular

kedua paru kasar dan tampak

parahiler kiri dan tampak gambaran infiltrat di kedua paru.

Sinus dan diafragma normal
Tulang-tulang intak dan jaringan lunak sekitar tenang.

KESAN

: Borderline cardiomegali, dilatasi aorta

Bronchiectasis bilateral suspek infected.

V.

RESUME
Pasien perempuan berusia 62 tahun mengeluh penglihatan buram terutama

pada mata kirinya kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu SMRS. Os mengeluh
penglihatan pada kedua matanya terasa semakin lama semakin menurun secara
perlahan-lahan. Os mengatakan penglihatannya seperti berasap dan terasa silau
saat melihat cahaya. Saat ini, mata kiri os hanya merasakan adanya gerakan
tangan saja. Os mempunyai riwayat operasi katarak pada mata kanan 5 bulan
yang lalu.
Os juga mengeluh kedua matanya sering berair, gatal seperti ada yang
mengganjal dan belekan. Riwayat mata merah, nyeri dan sakit kepala disangkal.
Os juga mengatakan tidak pernah memakai kacamata sebelumnya.
Os mempunyai riwayat darah tinggi dan kencing manis, namun minum
obat secara rutin.
Dari status oftalmologis didapatkan :

OD
0,2 PH tidak maju (0,2)
Koreksi:
C -2.00 x 90 0.3
Pterigium (+) sebatas
limbus

di

Keterangan
Visus

OS
1/300

Konjungtiva Bulbi

Pterigium (+) sebatas

bagian

temporal.
Jernih
Dalam
Intraocular lense (+)
Bulat
4 mm
RCL/RCTL : +/+
Tidak dapat dinilai
N/palpasi
Tonometri Digital
14.2 mmHg
Sesuai dengan

limbus di bagian
temporal.
Arkus Senilis (+)
Dalam/ Normal

Kornea
Bilik Mata Depan
Pupil
Lensa
Palpasi
Konfrontasi

Bulat
4 mm
RCL/RCTL : +/+
Keruh
Shadow test (-)
N/ palpasi
Tonometri Digital:
16.1 mmHg
Tidak sesuai dengan

pemeriksa

VI.

pemeriksa

DIAGNOSIS KERJA
Pseudofakia (anterior chamber intraocular lense) OD
Posterior Capsule Opacity Grade I- II OD
Injeksi Konjungtiva ODS
Pterigium grade 1 ODS
Katarak Senilis Matur OS

VII.

DIAGNOSA BANDING
Katarak sekunder
Katarak diabetes
Katarak komplikata

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fungsi makula
Pengukuran pra bedah: Refraksi, Biometri, Pemeriksaan angka endotel
kornea
IX.

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Koreksi kelainan refraksi dengan pemberian kacamata
Rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.
Persiapan berupa penggalian riwayat kesehatan umum, pemeriksaan umum
dan oftalmologis, pemeriksaan laboratorium dan oftalmologis khusus

(biometri, pemeriksaan panjang bola mata dan pengukuran kekuatan

kornea).
Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi.
Medikamentosa
Antioksidan vitamin C/ vitamin E,
Edukasi
- Olahraga ringan secara teratur
- Rutin control tekanan darah, gula darah dan penglihatan.
- Menjaga hiegene baik bagi tubuh dan mata.
X.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanasionam

:
:
:

OD
bonam
dubia ad bonam
dubia ad bonam

OS
bonam
dubia ad bonam
dubia ad bonam