SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Rejo Sutrisno
Tempat, Tanggal Lahir
: Sragen, 20 Agustus 1959
Alamat
: Jalan Saili RT 04 RW 02 Desa Tegal Rejo, Lawang Kidul,
Kabupaten Muara Enim, Sumatera Selatan
Selaku orangtua dari mahasiswa tersebut dibawah ini :
Nama
: Riki Tristanto
Tempat, Tanggal Lahir
: Sragen, 24 Maret 1994
NIM
: 26020212140101
Program Studi
: Oseanografi
Fakultas
: Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Diponegoro
Alamat
: Jalan Banjarsari Gang Gayamsari No.25A, Tembalang,
Semarang
Dengan ini memberikan izin untuk mengikuti kegiatan survei di Pontianak pada bulan
Agustus September 2015 yang diselenggarakan oleh Dinas Hidro-Oseanografi Tentara
Nasional Indonesia (TNI) Angkatan Laut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Tegal Rejo, 16 Maret 2015

Yang menyatakan,

Rejo Sutrisno