Perihal

: Permohonan Surat Ijin meninggalkan kuliah/UTS/UAS

Yth.

Dekan
Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan
Universitas Diponegoro
Semarang.

FPIK.AK10

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ....

NIM

: ....

Semester

: ....

Jumlah

: SKS : ......................

Jurusan

: ....................................Prodi :.............................

Alamat

: ....

IPK : ............................

....
No telp/HP

: ....

dengan ini kami mengajukan permohonan surat ijin untukmeningalkan perkuliahan / UTS/UAS
dikarenakan : (Lingkari salah satu nomor)
No
1
2
3
4

Alasan
Sedang sakit
Praktikum Lapangan/Sebagai Asisten Praktikum
Menikah/ Melahirkan
Lainnya, sebutkan .....................................................................

Meningalkan perkuliahan/UTS/UAS terhitung sejak tanggal ............................... sampai

dengan...............................................................
Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan foto copy KTM, KRS, Transkrip, dan Surat
Keterangan lain yang relevan (Surat ijin dari orang tua, surat keterangan sakit dari dokter)
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Mengetahui & menyetujui

Ketua Program Studi..........

Semarang, ....................................
Hormat saya,

(..)
NIP.

(..........)
NIM.