Anda di halaman 1dari 5

BAB II

Ilustrasi Kasus

Identitas Pasien
Nama

:A

Umur

: 4 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki


Alamat

: Banda aceh

Alloanamnesis (orang tua kandung)


Seorang pasien laki-laki umur 4 tahun masuk RSUD Solok pada tanggal 06 April
2015 pukul 10.30 dengan:
Keluhan Utama:
Demam sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
-

Demam sejak 3 hari yang lalu, demam terjadi hilang timbul.awalnya penderita
merasa menggigil disertai badan gemetar di seluruh tubuh karena merasa kulitnya
dingin, terjadi kurang lebih selama 20 menit, setelah itu penderita merasa badan
nya sangat panas hingga kembali membuka selimut nya, setelah 1 jam penderita
mulai berkeringat,dan setelah itu baru penderita bisa beristirahat. Demam tidak
disertai kejang

Muntah sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 3-4x/hari, jumlah + 5-6 sendok
makan/kali, isi apa yang dimakan dan diminum, tidak menyemprot

Riwayat perdarahan gusi, hidug dan tempat lain tidak ada

Buang air kecil terakhir + 5 jam yang lalu, warna dan jumlah sedikit

Berak-berak encer sejak 1 hari yang lalu frekuensi 5-7x /hari jumlah nya 3-4
sedok makan/kali.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tetangga pasien ada yang menderita penyakit malaria.
Riwayat Kehamilan:
Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obatobatan/jamu, tidak pernah mendapatkan penyinaran, kontrol kehamilan teratur ke bidan,
mendapatkan imunisasi TT 1X dan lama hamil cukup bulan.
Riwayat Kelahiran:
Anak ke 2 dari 2 bersaudara. Lahir spontan, ditolong bidan, saat lahir menangis kuat
dengan berat badan lahir 3100 gr dan panjang 49 cm.
Riwayat Makanan dan Minuman:

ASI

: 0-1 tahun

Buah

: 1 tahun

Bubur susu

: 1 tahun

Nasi Tim

: 1 tahun

Nasi biasa

: lebih dari 1 tahun-sekarang, 3 kali sehari, ikan 4 kali seminggu,


tempe 3 kali seminggu dan sayur setiap hari.

Kesan makanan/minuman : kualitas kurang, kuantitas cukup


Riwayat Imunisasi:

BCG

: umur 1 bulan scar (+)

DPT

: umur 2, 3 dan 4 bulan

Polio

: umur 2, 3 dan 4 bulan

Campak

: umur 9 bulan

Hepatitis B

: umur 1,2 dan 6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap


Riwayat Keluarga:
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Ayah tamat SMA dan Ibu tamat SMP,
pekerjaan Ayah wiraswasta dengan penghasilan Rp 1.500.000,- sebulan.

Riwayat Tumbuh Kembang:


Perkembangan fisik

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 8 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 14 bulan

Perkembangan mental:
Isap jempol (-), gigit kuku(-), sering mimpi(-), mengompol(-), aktif sekali(-), apati (-),
membangkang (-), ketakutan (-).
Kesan : Perkembangan mental baik.
Riwayat Lingkungan dan Perumahan:
Tinggal di rumah permanen, sumber air dari PDAM, buang air besar di WC dalam
rumah, sampah diangkut petugas, pekarangan luas.
Kesan : higiene dan sanitasi baik.
Pemeriksaan Fisik:
Tanda vital
Keadaan umum

: buruk

Kesadaran

: Sadar

Tekanan darah

: 80/70 mmHg

Frekuensi nadi

: Cepat dan halus

Frekuensi napas

: 31x/menit

Suhu

: 38,4oC

Berat badan

: 13 kg

Tinggi badan

: 108 cm

Status gizi

: BB/U %
TB/U %
BB/TB %
Kesan :

Pemeriksaan Sistemik

Kulit

: Teraba panas

KGB

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala

: Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas,


rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata

: konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek

cahaya +/+ normal.

Mulut

: Bibir pucat dan mukosa mulut kering,

Telinga: Tidak ada kelainan

Hidung

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O

Dada

: Paru : I

: Tidak ada kelainan

: Normochest, simetris kiri dan kanan, retraksi (-)


Pa : fremitus kiri sama dengan kanan

Pe : Sonor
Au : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : I

: Iktus tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V


Pe : atas : RIC II, kiri : 1 jari medial LMCS
RIC V, kanan : linea sternalis
Au : Irama teratur, bising (-)

Abdomen

: I : distensi (-)
Pa : supel, hepar teraba 2 jari di bawah arkus costae, lien teraba
pada S3
Pe : timpani
Au: Bising usus (+) normal

Punggung

: Tidak ada kelainan

Alat kelamin : Tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Akral dingin, refilling kapiler baik, reflek fisologis ++/++, reflek

patologis -/Pemeriksaan Laboratorium:


Darah : Hb

: 7 gr%

Ht

: 40 vol%

Leukosit : 11.000/mm3
Basofil

Trombosit

: 180.000/ mm3

: 80 sel/mm3

Eosinofil : 200 sel/mm3


N batang : 200 sel/mm3
N segmen : 8500 sel/mm3
Limfosit : 2500 sel/mm3
Monosit : 400 sel/mm3
Urine : Protein (-)
Reduksi (-)

Urobilin : (+)
Bilirubin : (-)

Eritrosit (-)
Pemeriksaan apusan darah kesan

Terdapat parasit malaria pada apusan darah.

Dengan jenis p falcifarum

Dengan keadaan parasit semikuantitatif (++)

Diagnosis Kerja:

Malaria P Falcifarum

Terapi:

Dietetik makanan biasa dengan 1150 kkal

IVFD ka-en 1B 16-33tetes/menit (50-100ml/jam)

Dehidroartemisin 26 mg dosis tunggal (2-4mg/kgbb) 3hari

Piperakuin 208 mg dosis tunggal (16-32mg/kgbb dosis tunggal) 3hari

Primakuin 9.75 mg (0.75 mg-basa/kgBB) dosis tunggal selama 1 hari