Anda di halaman 1dari 46

(ilfiji,S,

PtrirviiL riiAI

-,91u,!J:

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM


NOMOR 13 TAHUN 2OO8
TENTANG
PEDOMAN TTKNIS TATA CARA PENELITIAN, VERIFIKASI, PENETAPAN,
DAN PENCALONAN PERSEORANGAN PESERTAPE]\'IILIHAN TIMUM
ANGGOTA DEW-AN PERWAIqLAN DAERAH TAIiUN 2OO9
KOMISI

PEMILIHAN

balr.r,a berdasarkan

Menimbang

UMTA4,

ketentuan Pasal 8 ayat (1) hurul

Undang Nomor. 22 Tahun 2007 tsrtaltg


Ur:'ru4

Korr,isi Perjlilm

c Undang-

Penyeienggara Pemilihan

Umum mempuryd

tugas dal wewenang

men).usun dan menetapkan pedoman yang belsifat telsris ultul

tiap

tiap tahapan berdasarkan peraturar perundang-undangan;


bahwa berdasarl<an keEntuan Pasal 4 ayat (2) huruI b dan huruf c
Undang-Undang

Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihal

Umum

Anggota Dewan Perwalilan Ralyat, Dewan Perwakjlan Daerah, dan


Derval

Perwal<ilar RaLl,at Dauah,

peserh

Perrflihan

Umum

Anggota

priJaF-aran
Dewan

dan penetapa:r

Perwakilan

Rakyat

Daerah, dan Dewan Perwakilan RaLyat Daerah


salah satu tahapan penyelenggaraan Pemjlihan Umum

Dewar Perwakilar
merupalan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan DaeralL, dan


Dewan Perwal<ilan Rakyat Daemh;
bahwa berdasarkan hal tersebut pada huruJ a dan huruf b serta unh.*
nelalsarralal
ketentuan Pasa.l13 dan Pasal 68, Pasl 7l dan Pasal 75
Undang-Unda:rg
Anggota Dewar

Nomor i0 Tahun 2008 tantang Pemithan


Perwakilar Rakyat, Dewan Perwalilar

Dewan

Perwakil,a:r

Komisi

Pendlhan

Rakyat Dauah,

perlu

Umurrl

Daerah, dal

ditetapkan

Peratulan

Umum

tentang Pedoman Teknis Tata Cara


I'eneljnan. Penetafan, dan l'encalonal Pesert: Penlihar
UrLum
,\nggrrta Lrer^...:rr
Perrsakjliin Da.r,rl, Trl-,rn lLlily;

Mengingat

:I

Pasdl 22 E ayat (4) Undang-Undang


IndonesraTahun 1945;

Dasar Negara

Republil

Undang-Undang

Nomor

8 Ta}rn

7974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian
NogaraRepublikIndonesia
Tah.,,n1974
fi-ombaran
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesn
Nomor 3041) sebagaimanatelah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999 (l-enbaran Negara RepubLk Indonesia
Tahun 1999 Nosror 1.59.Tarnbahanl-embaran Negara Republtk
Indonesia Nomor 3890);

3 . Undang-Undang Norror 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara


Republil Indonesia (I-embarar Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Rcpubh&
IndonesiaNornor 4168);
A

Undaag-Undang Nomor 10 Taiun 2004 tentang Pembentrl<an


Peraturan Perundang-Undaagan (I*mbaran Negara Republiik
Lndonesia Tahur 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik lrdonesia Nomor 4389);

5. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2004 tentang Tntara Nasional


Republik lndoneeia (l,embaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 127, Tambahan l.embaran Neg-ara Repubtrik
IndonesiaNorrror 44.39);
6 . Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Pmyelenggara
Peuulihan Umum pembaran Negara Republik Indonegia
Talrun 2007 Nomor 59, Tanbahan Len:rbaranNegara Republill
IndonesiaNomor 4221);

7. Undang-Undarg Nomor 10 TahurL 2008 tntang Pemilihan Umurn


Anggota Dewan Perwakilan Rakyai, Dewan PerwaH-lanDaeral, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,

E, Keputusan Kornisi Pemilihan Umurn Nomor 33 Tahun 2002 tentarg


Kode Etit Pelalsana Penrilihan Umurru
Memperhatikan

Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umurn tanggal 4 Aptil


2008;
MEMUTUSKAN:

I\{cnetapkan

PERA'I!-RA.r\
KOMTSI PEIUILIHAN
UMUM
]'ENTAf{G
PEDOMAN TEKI\iIS TATA CARA PEI,IELITIAN, VERIFIKASi],
PENEI]APAN, DAN PENC{ONAN PERSEORANGAN PESERTA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAER-AI]
TAHUN 2009.

BAB I
KE-TENTUAN UMUM
Paeal 1
Dalam Peraturan ini, yang dimalsud denghn ;

Pemilihan Umurn, selrnlutnya diaebut Pemilu adalah earara pelaksanaan kedaulatan


ratyat yang di-6elenggarakan
secaralangaung umurn, trebas,rafrasia,jujur, dan adil dalarn
Negara Kesatuan Republik lndonesia berdasarkan Pancasilacian Undalg-Undang Dasa-r
Negara Republik lndonesia Tahun 1945
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Plrrilihan Umum Anggota Dewan
Perwalilan Ralcya! Dewan Perwakilan Daeralu dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
selaniutnya disebut Undang-Undang.

Komisi Pemilihan Llmum, selsnjutnya dleebut KPU, adaial.r lembaga Puryetenggara


Pemilihan Umum yang bereifatnaeiona! tetap, dan mandid

4.

Komisi Pemilihan Umun Provinsi dan Komisi Perrilihan Uurum Kabupaten/Kota,


selanjutnya djsebut KPU hovinsi dan KPU Kabupatar/Koa, adalah Panyelenggara
Penrilihan Umum di provinsi dan kabupaten/kota.

5.

Dewan Perwakjlan Daerah selaniutnya disebut DPD adalah Dewan Perwakilan Daerah
sebagairnana4in2kgui .lslnm Undang-Undang DaaarNegara Republik Indonesia Tahurir
1945.
Penelitian administratil berkenaan dengal pecyaratan peneorangan meniadi peserta
Pemilu adalah pemedlsaan tethadap bukti terhlir yang berkaitan dangan keabsahart
pemenuhan persyaratan perceorzrngan rrrenjadi peeerta Pemilu Anggota DPD, yang
bersifatformil.

7.

Verifilasi faktual berkanaandengan persyaratan p$eorangan mqriadi peserta pemilr


adalalr pemeri-ksaandan pencocokan ierhadap kebenaranbuldj trtulis yalrg berkaitarir
dengan keab,sahanpemmulnn persyaratan perseorangantrrurjadi peserta pemilu Anggoti
DPD, yang bersilat materiaL

8.

Penelitian administratif berkenaan derrgan persyaratan pemeorangan peserta pemilu


mertadi balal calon Anggota DPD adalah penelitian kelenglapan adminbtrasi dan
lrebcnaran dokumr.n persyaratanbakal cafon Alggota DpD sebagalr.ana dirrLaksud
d.rla;xreientuanFasal b7 ayat(i) Lndar.g-Undang.
Paeal 2

(1)

Peserta Pemilu urtuk memiLjh Anggota DPD adalah perseorarlgan.

(2)

Perseoranganyang menjadl peserta pemilu sebagaircraradimaksud pada ayat (l),

menjadi
Anggota
bakal
caion
DPD.
(3)

Pendaftarar pelseorangan peserta Pemilu Arggota DpD, termasuk pengajuan sebagai


bakal calon Anggota DPD.

Paeal3
(1)

Daerah pemilihan Anggoia DPD adalah provinsi sebagaimana dirnaksud dalam


Pasal31 Undang-Undang,

(2)

junlah kursi Anggota DPD unhrk setiap provirui ditetapkan4 (empat).


BAB II
PERSYAIIATAN PERSEORANGAN PESERTAPEMILIHAN UMI.IM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
Paeal4

Untut< dapat merrjadi balal calon anggota DPD, peramrangan peserta Pemilu anggota DPD
sebagaimanadirrraksuddalam Pasal 2 haru6 melrlanuhi sysrat :
a.
b.
c.
d.
e

{.
g.

h.
i.
j.

Warga Negara Indonesiayang telah berumur 21 (duapuiuh satu) tahtrn atau lebh;
bertalwa kepadaTulun Yang Maha Eaa;
betempat tinggal di wilayah Negara KeeatuanRepublik Indoneeia;
cakap berbicara,mer.baca, dan rrerrulia dalarnbalrasalRdonesia;
berpendidikar paling rmdah tamat Sekolah Merengah Ata6 (SMA), Madlasah Aliyah $4A),
Sekolah Menengah Kejuruar {S\,{K), Madracal A.tilah Keiuruan (MAK), atau bentuk lain
yang sederajab
setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
lndonesia Tahun f945, dan cita-ciia Proklarrusi 17 Agurtus 1945;
tidal pemah dijatuhi hulurtan pidarta perrjaraberdasarkanputusan pengadilan yang telah
mempunai kekuatan hukum tetap karena melakulan tindak pidana yang dancam dmgan
pidana penjara5 (blna) tahun atau lebih;
sehatjasmani dan rohani
terdaftar sebagaipemiJ.ih;
bersediabekerjapenuh waltL.,

k. mengundurkan diri sebagar pegawai negen 6iprl, anggota Tsrfata Nasional lndonesia,
anggota KepoLsianNegara Republik Indonesia, pengurur pada badan usaha m ik negara
.ian/atau badan usahamilik daerah, serhabadanlain yang anggarannyabersumber dari

l.

ieuangar negara,yang djnyatakan denqan surat purgunduran dur darr vang iirial &pat
ditan! kemba.Ii;
bersediauntuk ddal berpraktik sebagai akuntanpublik, advokat/ pengacara,notar:is,pejabdt
pembuat a-ktatanah fPAT), dan tidak melalulan pekerjaanpanyedia barang dan jasa yan!
berhubungar dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat merrinrlulkan
i,.onflrk kepentingar ciengantugas, wewenang, dan hal sebag-aanggota DPD ses-uaiderlgan
peraturanper.rndangrindarrgan;

-5.

negara larruya' p"ngurus


bersedia untuk tidak melangkaP jabatan sebagai pefabat

pada

sortabadan )ah yang


badal usahamilik negara.dan badar us'ha miLil daerah'

anggaranrryabersumberdari keuangannegara;
n. mencalorkal hanyadi 1(satu) lenrbagaperwa-kilar;
dan
o mencalonkan hanya di 1 (satu) daerah pemilihan;
daerai pem'ilihan yarrgbersangkutan'
p. mendapat dukulgan miniral dari pemilih dari
Paeal5
Negara Keoatuan Republik Indonesia
Pemenuhan syarat bertemPat tinggal di wilayah
c' terrusuk Warga Negara krdonesia yang kars\t
settagaimala dirmaksuddalarn Paeal4 humJ
tingg"l dt lual negeri' dan denga;t
alasan terteniu pada 6aat pendafta-ran calon bertemPat
Negara Republik lndonesi setempat'
me{engkapi persyaratansurat keterangan dari Perwak.ilan
Paral 6
lain yang sederajat sebagaimara djmalsud
(1) Pemenuiar syarat Pmdidikan dabm bertuk
Atas Luar Bi'asa(SMALB)' Pondok Pesanhen
Pasal 4) hurul e, anara lairr Seko)ahMenangah
Serniruri. Salafiah, SekolalrMmergah Theologi Kristen dan Sekolah
dirrakgud pada ayat (1)' ditetaPkan oteh
(2)i Kesederajatan pardidtkan SMA eebag'airnana
perahfan Perundang-undangan'
pemerintah dan/ atau pemerintah daerah berdasarlon
?asal7
sebagaimanadirnakgud dalam Pasa14 hutuf b'
Pemstuhan syarai gehat ,aomani dan rohani
sakit parcrintahtefinasuk puskesclas
dibuk{rkan dmgan suJatkesehatandari flr:rrah
Pasl 8
waktu sebagairranaaimakud dalarrr Pasal 4 huruf ]'
Pernenuhansyarat bersediabekerja penuh
pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu hrgas
adalah bersedia untul tidak menekuni
dan kewajibalnya sebagarAnggota DPD'
Paeal9
pegawainegeri sipif anggota Tentara Nasioaal
(1) Pemenuhansyarat Pengundwan diri sebagai
Repubbl lndonesia' Penguru8 pada badaa usaha
lndonesia. anggota Kepolisian Negara
dairah' aerta badar lain yang anggaramya
nritk negara dan/atau badan ueaha milik
tidal dapat ditarik kembali sebagaimala dimak'sud
bersumbel dari keuangan Negara yang
dengar suiat keterangantetah diterima darr drteruskan
dalam Paoal 4 huruf k, dibufhk;
diri yang berEangkutalolehin'stanslterknjt
psnncnona.llPenElunourirn
dimakzud pada ayat (1)'
bersuurberdari Leuangan Negaraeebagaiman
yang
Anggaran
12)
dari APBN dan APBD'
meliputi keuanganNegarayang bersurrber

Pasal10
bersangkutar
Persyaratar dukungan mininal dari pemilih di daerah penilihan yang
4 buruJ p, meliputr :
dirnaksud dalam Pa.sal
sebagaimana
mendapatkan
a. provinsi ynng berperduduk sanpai dengan 1 000000(6atujuta) orang harus
dukungan dari paling sedil'it 1.000(seribu)pemilih;
b

5'0000o0 (Iira
proviisi yang berpenduduk lebih dari 1.000'000(satujuta) aampaidengan
juta) orarg harus mendapatkan dukungan dari paling sedikit 2 000 (dua ribu) pemilih;

c'provinsiyangberPendudullebihd'ari5'000.0000jmajuta)sarrrpaidengan10.000'000
(tiga ribui
(sepuluh juta) orang harus mendapatkan dulungan dari paling $edikit 3 000
DeII'i]ii';

juta) sampaidengan 15'000000


d. provilsi yang berpenduduk lebitr dari 10000000 (seputuh
dari Paling sedikit 4 000 (empat ribu)
[ima belas iuta) orang harus mendapatlan dutungan
penr:iih;
juta) orang harus mendaPatlan
e, provirrsi yang berperrdudu-klebih dari 15 000000 (Iiru beias
dukt ngan dari paling se&kit 5.000(liixla ribu) pemilih'
Paeslll
(1)

(2)

(3)

di paling sedikit
Dukungan pemilih sebagaimalladimaksud dalam Pasal10' harus ttrsebar
yang bersangkutan'
50%(Limapuluh perseratus)dari ju:dan kabupaten/kota di provirsi
dimaksud pada
Dalair.rhal penetapan pe-Lyebaranju-mlah kabupatm/kota sebagarmara
dilnlatkan rnenjadi
ayat (1) mmghasilkan angka pecahan05 (lima persepuluh) atau lebh
1 (satu),sedangkan angkapecahandi bawah 0S (lira persepuluh) ditiadata:l'
(1) dan ayat (2)
Persyaratan dulcr:ngan pemilih Eebagaimana dimaksud Pada ayat
jempol dan
dibuttikan dmgan dafa dutungan yang dibubuhi tanda tangan atau cap
dilengkapi fotokopi kartu hnda pendudul setiaP Pendukng dari masing-masing
kabupaien/kota padaprovinsiyang be$angkutan'

(4)Seol;rngpendulirrngtidakdiperbolehlanmerrrlxrikandukurrgankepadalebihdarisatu
orang calon Anggota DPD
(5)

D:-kungan pemilih yang diberikar kepada letrih d.ari satu orang calon Anggota DPD
dimalsud padaayat(4),dinvatalan batal
sebagaima:.ra

(6)

dicLalcud pada ayat (5)' dilakulan terhadap


Pembatalandukungan pemilih sebagaimana
sernuacalon AnggotaDPDyangdidukung

BAB III
P E N D A F T A R A N P I R S E O R A N G A N P E S E R T AP E M I L I H A N U M U M
B A K A L C A L O N A N G G O T A D E W A N P E R W A K I L A ND A E R A H
Pasal 12

ir)

KPU Provinsi meargxmun*an pendaftaran batal calon Anggota DPD melalu: media cetal
dan media eLektronil setmpat,dalarn waktu 7 (tuluh) hari,

(2) Pendaftara:r ba-kalcalon Anggota DPD dilalukan di KPU Provi:rsi dalam waktu 14 (empat
belas) hari selak hari pedama pengumuman

pendaftaran sebagainarn

pada

dimalsud

ayat (1).

P a e a l1 3
(1)

Perseorangar peserta Pemilu Anggota DPD yang blah memnuhi syarat sebagaimana
dimalsud dalam Pasai4, Pasal5, Pasal 6, Pasl 7, Pa*al I, Pasal 9, Pasal 10, dan Pasai 11,
dapat mendaftarkan Ciri sebagai bal<al calon Anggota DPD kepada KPU mela-lui KPU
Provirsi.

(2), Pendaftarar perseoranganpeeertaPemilu Anggola DPD sebagaibakal caion Anggota DPD


sebagaimana di:rrak-sudpada ayat (1), dilakutan dengan mengisi formulir pendaftaran
dan menyebutkan provinri yang diwakilinya.

(3) Formulir pendaftaran diambil di KPU Provinsi pada rara pendaftaran sebagaimana
dimaksud dalam12 ayat(2).
Pasal 14
(1i Berkas pend#taran

perceolangarr peserta Pemilu Anggota DPD sebagat balal calon Anggota

DPD sebagaimana dimalsud dalam Pasal 13, terdiri dari :


a.

surat

pencalonan

yang

ditandatangani

olei

balal

calon

Anggota

DPD

yang

bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup;


b.

surat pemyataan tmtarg ke\.r'arganegaraar Republik Indonesia dan berumut


puluh

sahr) tahru atau lebdh, bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maln

21 (dua

Esa, dan cakap

berbicaia, membaca, serta mnulis 4alem bahasa Indonee.ia, yang ditandatangani

oleh

balan calon Anggota DPD yang bersangkutan di atas kertae bermeterai cu-kup;
,

bukti Leluiusan ban]pa iotokopi iazah, STIB, ayahadah,sertifil<at,atau surat keterangan


iain yang dilegalisasioirh satuan pendidii(an atau program pendidikan menengah;

d. surat pemyataan 6etia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
'I
|.legara Republil Indoneeia ahr.ur 1945, dan ota-cita Proklanusi 17 Agustus 1945 yarg
ditandatanganl oleh balal calon Anggota DPD yang bersarrgkutan di atas kertas
bermeterai cr:kup;

-D-

surai keterangan tidak pernah dijahrhi hukuman pidana


peniara berdasarkar putusan

pengadiianyang telahmempunyaikekuatanhukum totapkarerumelalukarr

bndak

pidara yang diarcam dengai pidana penjara5 (tirna)ahun atau


lebih, dari pengadilar-r
negen tempattinggal ti:rggal bakal calon AnggotaDpD;

surat keteratgan berbadan sehat jasmani dan roharri yang dibuat


oleh rumah sakit
pemerinta-h
atau puskesmas;

g . suiat pemyataan tentang kesediaan unhrk bekerja penuh walhr yang


ditandatangani
oleh balal calonAnggota DpD yang bersangkutandi abs kertasbermeterai
cuJ<up;
surat pemyataan pengunduran diri yang ..idal dapat ditarik
kembali sebagai pegawai
negeri sipil anggota Tentara Nasionaj lndonesia, atau anggota
Kepolisian Negara
Republik Indonesia, pengrrus pada badar uratn milik negara dan/atau
badan usaia
milik daerai, pmgurus pada badan lajn yang arrggarannyabersumber dad
APBN
dan/atau APBD, yang ditandatangani oleh bakal calon Anggota
DpD ya:rg
bersangkutandi atas kertas bermeterai cu-kup;
suiat pernyataan kesediaan untuk tidal berpratctek sebagai a&untan
publik,
advokat/pengacara, notaris, pejabat pembuat a_kta tanah (ppAT), darr
pekerjaan
penyedian baralg dan jaea yang berhubung-aadenganteuangan negara serta pekerjaan
lain yaag dapat menimbulkan konflik kepertingal dengan tugae, wewenan&
dan hal
sebagai Anggota DPD, ditandatangani oleh balal calon Anggota DpD
yang
bersangkutandi aia.ekertae berrneberaiculup;
surat pemyataan kesediaar untuk tidal merangkap jabatan sebagai pejabat
negara
lai*ya, pengur"usbadan usaha rrrilik negan dan badan usahamilik daerah,
serta bad.an
lairL y"rrg anggarannya bersunrber dari keualrgan negara. ditanCataigani
oleh ba-kal
calon Anggota DPD yang bersangkutan di ataskrtasbermeteraicuxupi
surat pemyataan tentang keaediaan hanya mencalonlan unhrk 1 (satu) lerrbaga
perwalilan dan untul 1 (satu) daerah pemiliha& yang ditandatangani
oleh balal calon
Anggota DPD yang bereangkutan di ataskrtasbenrretelaicut<up;
surat p,"myataan memiliki seju:nJah pendul.ung di provirsi yang
bersangkuta:i dan
tersebardi paling sedikit S0 % (lirrn puluh pereeratus)dad
Kabupaten/Kota
d
iumlalr
provirsi yang berangkutan, dan ditandatang-anioletr bakal
calon Anggota DpD yang
bersangkutandi atas krtas bermetelai cukup dengandilarrrpid daftar
nauta pendukung
/ang memuat tanda tangan atau cap jempol pendukung dan dilcrgkapi fotokopi kartu
landa pendudul dari masing-masing pendulung
daftarii',r :,yathicluplang rnej.:d(uf nwa) rt pendrJilan,
nwayat peke!airn, dan alan-,al
tempattrnggaldar, ditandatarLgarri
oleh bakalcalonAngEotaDpD yang bersangkutandi
ataskertasbermeteraicukup,
surat keterangancatahr lepolisiar tentang tidal tersangkut
perkar.a pidana dari
Kepolisian Negara Republik hdonesta yang wilayah huluffrya
meliputi rempat ringgal
balal calonAnggotaDpD;

-9 suiat tanda br*h

teiall terdaftar sebagai pernilii

Kabupaten/
Kota;

yang dibuat oleh ppS atau KpU

fotokopi karhr taida penduduk Warga Negara Republik lndonesia;

pasfoto terbaru berwama uluran


sebanyal 5 (lirna) lembar.

3 x 4 cm dan ulcuran 4 x 6 cm, masing_rnasing

(2) Bukti kelulusansebagaimaradimakaud pada ayat (1) huruf c, datam

benhrkIotokopi yang
dilegaii"sasiataa liaza\ SfiB dan syahadah dari eatuanpendidikan yang
terakreditasi, atau
ilazai, sl,ahadah,STTB,sertifikat,dan surat keterarga,'lain yang.enerangka. keluluszirr
dari sahnn parrdidikan atau progran pendidikan yang dia,kui sama dengan kelulusan
satuan pendidikan jenjang pendidikan menengah.

(3) surat keterangan lain sebagaimarndirrraksud pada ayat (2), terurasu-ksurat keterangan
vang
menerangkar bahwa eeseorangdiangkat sebagatguru atau d.osenberdasarkankeaNjanrLva
sesuaideng-anperahrran perundang-rurdangal.
(4) L,egalisasi oleli pemeriniah eebagaimana dirna_ksud pada ayat (Z), dilaicukan oieh
Departemen Pendidikan Nasional, Departernen Agarna, Dirns pendidikan provinsi, Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota, dan Kantor Wilayah/Kantu D?artemen Agaura sesuai
peratuan perundang-unclangan..
(5) Berkaspendaftaraa sebagaimanadimal."ud pada ayat (1), ditandatangani oleh
bakal calon
AnggotaDPD.
Paeal 15
(1) Berkas pendaftarar

bakal calon Anggota DpD dan lampirarmya sebagaimana dis'ksud


dalam Pasal 14, dibuai dalam rangkap 2 (dua), urasing_'asing mngkap dimasukkar
dalarrL
rnap tersendiri.

(2) Pada bagian luar map sebagaimana dimalsud pada ayat (1), ditulis nama
bakal ca.lon
Anggota DPD dan nama provinsi yang diwakilinya dengan hurul kapital
Paaal 16
KPU Provi:rsi dalam melalsalalan

pendafiaran bal.al calon Alggota DpD, bertugas :

a. meneri:na berkas pendaltaran dari bakal calon Anggota DpD yang bersangkutan;
:

: , , I , d ? t J r l a r - rb r , u r e g i 5 h a \ i
1) nanLabakal calon Anggota DpD;
2) hari, tanggai, dan waktr.r penerirnaan berkas pendaftararL;
3) alarnat lengkap dan nomor telpon balal calon Anggota DpD.

memeriksa berkas kelengkapan administrasi sebagairrLaladimatsud dalam pasal 14;

-10d. membt-dkar tandabukti pcnerimaanpendaftarar sebagaibakalcalonAlggota DpD;


Pael 17
Tanda bukti

penerimaa-n sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 16 huruf d, bulan

merupakan

bukti menjadi peserta Pemilu Anggota DPD.

Paeal18
(1) KIU melakulan verifilcasi kelengkapar dan kebenarar dokumen persyaratan bakal cdon
Al1ggotaDPD.
(2) KPU Provinsi d?n KPU Kabupaten/Kota membantl pelalsanaaa verifikasi sebagaimana
dimalsud pada ayat(1).
Paaal 1.9
(1)

Berkas pendaftaral

sebagainana dimalsud

dalam Pasal 16 yang belun

lergtap,

ciii<embalikar kepada balcal cal.on Anggota DPD.


(2)

Bakal calon Anggota DPD diberi keeempatan unhrk mmdaftar


waltu

penclafuran sebagaimana dimaksud

kemba.li d"l^n

iangka

daiam Pasai 12 alat (2).

BA.BIV
PENELITIAN, VERIFIKASI, DAN PENETAPAN PERSEORANGAN PESERTA
PEMILIHAN UMIJM ANGGOTA DE VAN PERWAKILAN DAERAH SERTA
PENYUSUNAN DAN PENETAPAN DA.FTARCAION ANGGOTA
DEWAN PERWAKILAN DAERAH PMflLU TAHTJN 2OO9
Bagian Kesatu
Penelitian, Verifikaai Dan Penetapan PerseoranganPeeertaPernilu
Anggota Dewan Perwakilan Daerah
Pagal20
(1)

Penelitian pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPD meliputi penelitian


adrrinish atiJdan verifikasi fattual.

(2)

Penelitian adminishatil sebagaimara dimaksud pada ayat (1) ditakxlan


Provirsi

(:f)

l sebaeairrr?na
drlulsud pada avat (1) dnakular oleh KPU Kabupaten/
Verifrkasiiai<tua
Kota.

oieh KPU

Paaal 21

di-uksud dalamPas"l20 ayat (2),


(1) lenelihanadminisFatiJ
oleh(PU Provinsisebagaimaru
melipuli penelltian terhadap kebenaran dan keabsahan:

-11 a. berkas pendaJtaran bakal calon Anggota DPD yang ditandatangani oleh bakal calon

ysxg bprrangkutenj
b. surat pernyataan Can surat keterangan sebagaimanadina.ksud dalam Pasal 14.
(2) Penelitian adrninistratd oleh KPU Provinei sebagaimana dirnal<sud pada ayat (1), dilakulan
paiing larna 14 (enpat belas) hari seJal berakhirnya pengumunan

pendaJtaran sebagairnana

dimaksud dalam Pasai 12 ayat (1).

Pasal22

(1)Penelitian

administradf terhadap syarat dtl.ungan pemilih sebagaimana disraksud


dalam Pasal 14 ayat (1) hun:J l, rlilqkukan oleh KPU Provinsi dengan memeriksa
kebenarandata mmgenai jurnlah dulungan pemilih di Provinsi dan sebararmyamenurdt
kabupaten/kota di provirsi yang beroangkutan,sefta daftar nama pendukung pemilih
dan fotokopi KTP pendulung pemifih yang diaiukan oleh ba-kalcalonAnggota DPD.

(2) Hasil peneliti,ar, adninistrati{ ierhadap kebenaranjurnlah dukungan pe:rilih sebagaima,aa


dimaLsud pada ayat 1), digumlan sebagai dasar pengarUitan sampel oleh KPU Provirsi
untul dilalelan verfikasi faltual, dengan ketsltuan ;
a. apabila hasil penelitian adrninistratif terhadap nasn pendukurLgpsdlih iurtlahnf
di
provinsi eama atau letilL ietapi tidal mencapai dua kali ir:mlah minimal pendukung
pemilih yang ditentulan undang-untlang, xnaka juntlah pndukung pe-rffih yang
dijadilar dasar pengarnbilanBa.rnpeladalah sebanyakjumlah pendutung pemilih hasil
pnelitian adrrini5tratif tersebuu
b. apabila daftar nana pendulung perdlih hasil penelitian adgri;nish"atifjunlalurya di
provhsi lebih dari dua kali jurnlah minimai pendukung perriiih yang ditntukan
undang-undan& Irlala ,unlah pendukung pernilih yang dijadikan dasar pengambilan
sampe1paling banyak dua kali jurtlah midmai pendukung p:rrriiih yang ditentulan
undang-undarg.

(3) KPU Provinsi memilah-nLilah nama pendukung pemilih bekal calon Anggoia DPD
berdasarkanasalkabupaten/kotasebagarmana
dirrtalsudpadaayat(1),

(,i)KPU Provirsi

mengambil 10% (sepuluh persratu-s)oecaraacal<ftuna-naiu pendutung


pemilih bakal calon Anggota DPD pada setiap kabupatm/koia sebagairnaru dirna-ksud pada
ayat (2),yang nemjliki dukungan penilih 10 (sepuluh)orang lebih.
Pasal 23

(i) Apabila dalam peaelitiar kelengkapan darr keabealun pemanulLan persyaratar-t adfldniitrasi
bakai calon Anggota DPD sebagainuna dirnalsud dalam Pasal 21 ternyata &temukan
ketidakbenaran, KPU Provirsi menyampailan hasil penelitian tersebut kepada ba-kal calon
Anggota DPD untul diperbailu.

(2) Apabila hasil penelitiarr adminbhatif terhadap jumlah duJcunganpemilih di provirui


sebagairrrana dimaLsud dalan Paeal 22 ayat (2\ kurang dai jurr.lah minirnal yang
ditentukan undang-undang,KPU Provjnsi memberitahutankepada balat calon Anggota
DPD urrtuk melengkapi sehingga memenutu jumlan mininral yalg ditentukan undanguldang.
Pemberitahuanhasil penelitianadrnrnistratifkepadabakalcaion Anggota DPD sebagaimaaa
drmaksud pada a)"t (t) dan ayat (2), dilahrkan dalam waktu paling lara 3 (tiga) hari sEak
ditemukan keiidakbenaran pemenuhan syarat tersebut.
(4\ Kesempatan untul

memperbaiki dan melengtapi pemenuhan persyaratan adrrrinjsbasi


bakal caion Anggota DPD sebagai dimalsud pada ayat (1) darr ayat (2) dan penyampaian
kembali hasil perbajlan kepada I(PU Provinsi, dil!-ku.kanpafhg bm, 7 (tujuh) hari sejak
dite;inanya pemberiAhual oleh ICpU Provinsi.
I(?U Provinsi melakulan penelitian kelengkapan dan keabsaian perrtmu}tan persyantarr
adslinisbasi balal ca-lonAnggota DPD haeil perbaikan sebagaimanadimal<sud pacia a).at
(4), dalam waktu paling lama 4 (enpat) hari eejakdierimanya hasil perbaikan dari bakal
calon Anggota DPD yang beraangkutan

(6) Apabila setelahdilakukan psrelitian kembali eebagaimarndinralsud pada ayat (5) tunyara
rLasih ditemu-kan ketidakbenaran pemfiuhan prsyaratan administratif, bakal catdr
Anggota DPD yang bereangkutan dinyatakan tidak memenuhi Eyarat admini.ttndf dar
dinyatalan gugur sebagaibalal calon Anggota DPDoleh KPU Provinsi.
Paaal24
(1) Hasil pmelitian admiaistratif oleh Kzu hovinis dibuat Berita Acara yang dita*rdatangani
oleh Ketua dan Anggota KPU P(o\dnsi.
menetapka! rvurul-ruuna balal c'alon Aaggota DPD yang dinyatakan
memenulri syarat adminishafif, dengan Keputurar KPL' Provinsi.

(2) iCU

ftovinsi

(3) iGU Provinsi nangirimkan Keputusan Kru ho.dnd nrengenai narna-luuna ba-kal calon
Anggota DPD yang dinyatakan memenuhi syarat administratif sebagaiurala digu-ksud ayat
(2), besertadaftar nama pldukng pemilih sebagarnaructina-ksuddalam Pasal 22 ayat (4)
kepada KPU Kabupaten/Kota unhrk dilalcul<anverifikasi fai<tr:al paling lama 3 (tiga) had
dimak.sud dalarrr Pasal 2l ayat
sejak berakhirnya masa peneltian administratif sebagairnana
(2\.
Pasal25
(1)

KPU Kabupaten/Kota melakukan verifilcasi faltual teriradap pemenuhan syarat :


a. Pengunduran diri bakal calon Anggofa DPD yang berkedudukan sebagai pegawai
negeri sipil, anggota Tenfam Nasional lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik lndonesia, PenEurus pada badar usaha miljk ne6ara dan/atau

badeil

usaha milik daerah, oengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari

APBNdan/ateuAPBD;
h
\2)

D u k u n g a np e m i l r hl e r h a d a pb a k a l c a i o nA n g g o r a
DID

Penelitian faktual sebagaimana di:rraksud pada ayat (1), dilalukan oleh KPU
Kabupaten/Kota yang wilayah kerjanya meliputi tempat kedudukan instansi/satuan
ketentaraan/kepoirsian/badan uaaia/badar lain dari ba-kalcalon Anggota DPD yang
bersangkutair.
Pe6al 26

(1) Penelitian faktual terhadap pengundwan diri eebagai pegawai negeri sipil, anggota
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia,
pengurus pada badan usahamilik negala dan/ atau badanusahamilik daerah,pengurus
pada badan lain sebagai.uraradima-keudPasal 25 ayat (1) dan ayat (2), diiatulan oleh
KPU Kabupaten/Kota dengan pengecekan kebernran surat pernyataan pengudutan
diri pada instansi bakal calon Anggota DPD yaag bereangkutanapabila berkedudulan
sebagai pegawar negeri sipil, atau pada sahrar ketentaraan/kepolisian apabiia
berkedudukan sebagai anggota Tentara Naaional Indonesia atau anggota Kepolisian
Negara Republil, atau pada lembaga/badan apabila berkedudukar sebagai pengurus
pada badan usahamilik negaradan/atau badanu,sahamilik daerah atau badan lain;
(2) Verifilasi faltual telhadap syarat dukungan perdlih sebagainana dimalsud dalaur Pasal
24 ayat (3), dilalulan oleh ICU Kabupatm/Kota dmgan pengecekankebenarandaftar
nana pendulung pemilih ke alaErat tempat tinggal pendulung pemifih bakal calon
Arrggola DPD yalg bereangkutan.
PaBiln
(1) Apabila lr,asil verifilasi
daiam

fattual

terhadap syarat dukungan perriJih sebagaimana dirrLaksud

Paeal 26 ayaf (2) diteryrukan

menyampail<an kepada l?U

ketidakbqraran,

IQU

Kabupatcr/Kota

segera

Provinsi agar diberitahu-kan kepada ba-ka1calon Anggota DPD

untuk diperbaild.
(2) KPU

Provirui

setelah menedma

lnsil

verifikasi

faltual

sebagaimara di::raksud pada ayat (1), segera meryampaikan

dari

KPU

Kabupaten/Koia

kepada baLal calon Anggota

DPD agar memperbaiki dukungan perrilih yang tidak memenuhi syarat.


(3) Kesempatan

rurtul

syarat

mernperbaiki

duluagan

pemilih

yang

ditemutan

adanya

ketidalbsLaran

dan rnenvampaikan kembalj hasil perbaikan kepada KPU Provirrsi


sebagaimana dinaksud pada ayat (2), dilaf<ul<anpalirg lama 3 (tiga) ha-.i sejak ciiterimanya
pemberitahuan , ieh KPU Proviru;i sebagdrnaru dimalsud pada ayat (2).

{4) ICU Provi:rsi mengambrl kembal.i secara acal<10% (sepuluh perseratus) dari dafcar nama
pendukung

penLilih yang telai

memenuhi

pendukurg

penrilih yang sudalr

sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

syarat ad::eini.stratif ditambai

diperbaiJ<i di kabupats./kota

daftar nanaa

yang bersangkutzn

-14 -

(5) KPU Provilsi

mengirixnl<an

kembali

daftar nama pendukung

sebagairnana dimaksud

pada

IuLt"al.
ayat(4)LepadaKPUkbupaten/Kota r:ntul ,lil^Lukan're.ifiLasi
Pasal 28
(1) KPU

Kabupaten/Kota

kembali melakukan

verifika.si faltual

terhadap daf.iar nama

pen,lukurrg sebagaima:ra dima-ksud da.lam Pasa.l27 ayat (5).


(2) Apabila

setelah dilalcuka:r

penelitian

fachral kembali nraeih ditemu-kal

ketidakbenaran

syarat dukur,g pemilih,


Provinsi dinyatalan

nnka calon peserta Pemilu Anggota DPD tersebut oleh }Q'U


tidak meErenuld persFaratan du-kungan pemiJih berdasarkar, peneiitiaji

falhral di kabupaten/kota

yang bereangkutan.

Pasal29
(1) Veri6kasi fa-ktual oleh KPU Kabupaten/Kota sebagai:nara distalsud da.lam Pasal 25 dan
Pasat 26 dilakul<an paling laura 30 (tiga puluh) hari sejak diterinanya Keputusan KPIJ
Provi$i mengnaina:ra-nama balal calon AngSotaDPD vang dinyabkan memenuhi syarat
administratif beseria daftar nama pendulcrng pecrilih sebagaimar,adima&sud dalasr Pasal
24 ayat(3).
(2) Hasil penelitian faktual sebagaimana dimakrud pada ayat (1), dibuat dalam Beriia Acara
yang difdndatangari oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota, dan disampaikan
kepadalGU Provinsi.
(3) KPU Kabupatm/Kota mmyampailan hasil verifikasi fakhral kepada KPU Provinsi, paling
larnbat 3 (tiga) hari sejal berathimya rusa verifl<asi faltual sebagairnanadinalsud paria
al,'at(1).
Paeal30
(l) KPU Provinsi melakulan penelitian kembali terhadaP Per8yaratar dukungan pernjlih
setelahmenerima hasil verifi.kasi iaktual dari KPU Kabupaten/Kota sebagaimala dimalsud
ju-nlal pendukmg pemilih yang
dalam Pasal 29 ayat (3), dengan cara
memenulLisyarat dukur,gan pemilih dan yang tidal memenuhi ryarat dukungan pemilih di
Provjrsr sertasebarannyaCi Kabupatan/ Kota pada Frovirui yangbersangkutan.
(2) Bakaicalon Anggota DPD dinyatalan memenuhi ryalai dulungan pemilih di provinsi yartg
bersangkutan, apabila jun ah keseluruhan pmdukung pemilih yang memerLuhi syarat
dukungan penrilih di kabupaten/kota pada ptovinsi yang bersangkutandikalikan dengan 10
isepuluh),hasilnyasekurang-kuranppyasarrLadenganirr.nia,hrunirnd pendui:irle pemiJiit
vangditerhrkanLInCalE-Undalg.
Paeal 31
{1) Dalam hal ditemukar bukti adanya data palsu alau data yang sengaja digandakan olel
bakai calon anggota DPD terkait dengan dokurnen FerayaJatandulungan rrrinirul Pernillh
yang menyangkut tentang kehdakbenararr nama lengkaP, fotokoPi KT?, NIK, tanda tangan

atau cap iempol, darr alamat lengkap dukungan pemilih


yang dralu-kan,balal calon Anggota
DPD tereobut d&anai pengurangan
iu::nlah duku,rgan minirnal perLilih sebanyak 50 (lima
pului) kali temuar bul<ti data palsu atau data yang digandalan
tersebut.

(2) Apablla ditemukaa dugaan telah teiadi pemalsuan


dokumen atau penggunaar dokumm

palsu dalam persyarat-an adminjstraSi batal calon dan,/atau


ca_lonpeserta pemilu anggota
DPD termasuk daia palsu atau data yang sngata
dipa.lsulan sebagaimana dima.ksud pada
ayat (1), rula IGU dan l3U Provinsi berkoordinaei
dengan Kepolisian Negara Republik
lndonesia untul dilakulan
pross lebih laniut sesuai dngan ketentuan pelaturan
perundang-undalgarr.
Apabila

putusan

pengadilan yang teJah mempunyar kekuatan hukum


tetap yang
tidal terbu_kti adanya perrulruan dokumen atau pengguraan
dokurnen palsu
sebagaimaia di:lulsud pada ayat {2) dibacalar aetela_hI(pU *enetapkar
daftar caJo. teiap
anggota DPD, rrLala putusan pengadilan tersebut tidak
mempengamhi keabsahan daftar
calon tetap anggota DPD,
menyatalar

Paeal 32

(1)

l?U

(2)

Rekapihrlasi hasil penelitian adminigtratif dan veririkasi faltual sebagaimana


di.a-ksud
pada ayat (1), memuat nama-nana balal calon Anggota DpD yang
dinyatala:r memenu-hi
syarat perseorangan peserta Pemilu Anggota DpD.

Provinsi neiakulan
pemedksaan terhadap Berita Acara hasil veri6kasi falctual
sebagaimana dirrralsud dalam pasql 29 ayat (2), dan melakulan
rekapitu-lasi hasiJ
penelitian ad:ninistratjJ dan verifikaai faltual bakal calon Anggota DpD.

Rekapitulasi hasil cenelitian adrnini-'tratiJ dan verifikasi {aktual sebagaimana


dirnakstd
pada ayat (2) dibuat dFl'm Belita Acara yang ditandatangani oleh Ketua
dan Anggota
KPU Provilsi,

(4)

KPU Provirui menyampail<an Berita Acara rekapitulasi hasil penelitian


admjnistratiI dam
verifikasi faltual sebagaimarur dirnalsud pada ayat (3) kepada ICU,
paling la-urbat 7
(tujuh) hari setelah beral<himya ma.8a verifikasi faktual sebagaiaman
dimalcsud dalam
Pasal29 avat (1).

Pasal 3il
(1)

KPU

(2)

Hasil r'eoe'I-<,:an sebagaimana iirnak_.ud Dada ayat


1i) digunakan oleh kTU s:bagai
oahar penetaparr perseorangan peserta pemiiu Anggota DpD unhrk setiap provinsi.

metakulan

pemerilsaan
terhadap Berita Acara rekapihrrasi hasil peneritian
adninistratil dan verifikasi faltual sebagaimanadimalsud.ralam pasal32
ayat (4).

Paeal 34
Perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD yang memenuii oyarat sebagairnara dimatsud
dalam Pasal 33, ditetapkan mmjadi bakal calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2009 dergan
Keputusan I(PU
Paeal 35
Pemerilsaan

Berita Acara rekapihrJasi hasil penelitian

sebagaimana djmalsud

admini.etratif dan verifil<asi

faktual

dalam Pasal 33 dan pmetapan balal calon Anggota DPD Pemilu Tahu:r

2009 sebaga.irrara djmal<.gud dalarn Pasa-l 34 oleh KPU, dilakukan paling la-rna 14 (empat Lrelas)
hari

setelah berakhirnya

adminishatif

urasa panyampaian

dan verifikaei faltual

Berita Acara rekapitulasi

hasil

oleh KPU Provinsi s.-basairana dina*sud

penelitian

daiam Pasal 32

ayat (4).

Bagian Kedua
Penyueunan dal Penetapan Daftar Calon Sernentara
Anggote Dewan Perwalilan Daetah
Pagal 35
(1)

KPU

men),usun

narna-n una bakal

calon

Anggoh

DPD

yang

memenuld

syarat

sebagairnaru dirnalsud dalam pasal 34, dalam daftar calon ementara AngSota DPD untuk
setiap provinsi berdmarkan abiad rnma calon anggota DPD.
pada ayat (1),

(2\

Susunan daftar calon sernntara Anggota DPD sebagaimana di:naksud


memuat pasfoto diri terbaru dan nama lengkap calon berdararkan abjad.

(3)

Penyusunan dan peneapan daftar calon sesrentara Anggota DPD sebagai.rnana dimaksud
pada ayat (Z) ditaksrnalen dalerrr ppaf pleno IGti, yang daPat dihadjri oleh Badan
Pengawas Femjlhan

Umur4 dan bakal calon Anggota DPD yang dinyatakan memenuh.i

Byarat, serta undangan iain yang dianggap pedu.


(4)

Daftar calon semmtara Anggota DPD yarg telah dJsusun sebagai.urana diur,aksud pada
ayat (3), digandakan sebanyak yang diperlukan untuk kepeduan pnetapan daftar calctr
semsrtara Anggota DPD.

(5)

Acara rapat pleno sebagaimana dimakeud pada ayat (3), adalah Psnndatalganan
calon sementara Anggota DPD oleh Ketua dan Anggota KPU,

daftar

Paral37
Penwsunan dafiar ca.lonsementarasebagaimanadimalsud dalam Pasal 36, dnai<u}<anpaLing
lama 14 (empatbelas)hari setelahberakhimya penetaParbalal calon Anggota DPD Pemilu
Tahur, 2009sebagainarn dimaksud dalam Pasal35.

Pasal38
(i)

KPU menggandakari daJtar calon semmtara Anggota DPD yang srdah ditandatanganj
sebagairnana dimal<rud dalarn Pasal 36 ayat (5), untuk keperluan pmgumu-rran dan
publi&asimelalui media massayang junJaluryadittapkandenganKeputr:sanlGU,

(2)

DaftarcalonsementaraAnggoia DPD dipublikasilan oleh KPU sekuang-kurangnyapada


1 (satu) media massacetal harian nasional dan media massaelektionil nasional, 1 (satu)
media maesacetak hariar di Provinsi dan media magsaelektronik di. provinsi, serta sarana
pengumuman lairmya untuk mendapat ma6.ulndan tanggapan dari masyarakat.

(3) Daftar calon semmtala Anggota DPD diumumkan di nusing-nrasing Kabupaten/ Kota
pada Provirul yang bersangkuta& dengan cata menempelkan pada tempat-tempat yang
mudah dilihat dan dijangkau untul mmdapat numkan dan tanggapanda_rimasyarakat.
IiPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota membantu penyebarluasanpengu.mumal daftar
caionsementaraAnggota DPD di daerahma6ing-masing.
Paeal39
Pmgu:m:man dafiar calon semntara Anggota DPD sebagaiunna dirnalsud dalam Pasal
38 ayat (2) dan ayat (3), ditakukan paling larra 10 (sepuluh) hari setelah beralhirnya
pmluunan daftar calon semmtara Anggota DPD sebagainranadirnalsud a'l"m Pasal37.
(2)

Masul<andan tanggapan na6yaralat eebagairnanadirratsud pada ayat (2) dan ayat (3),
disampaikan kepada I@U atau dapat nelalui ICU Rovinsi dan KPU Kabupaten/Kota
paling larna 10 (sepufuh) hari seiak daftat calonesrentara Anggota DPD diumurnJran.

(3)

Masulen dan targgapan maryarakat terhadap daftar calon sementara Anggota DPD
sebagaimanadirnaleud pada ayat (2), berkaitan dengan perayaratan adrninistrasi calon
semmtara Arggota DPD dan disampaikan Becara tertulis kepada KPU atau dapat
disampaikar kepada l?U hovinri atau IGU Kabupatct/Kota, dengan disertai bukti
identitas diri

(4)

KPU, KPU Provirsi dan KPU Kabupatn/Kota meminta klarjfikasi kepada bakd calon
Anggota DPD atasmasulan dar tanggapanmasyaralat sebagaimanadimaksud paciaayat
{3).
Bagian Kettga
Penyueurar Dan PenetapanDaftar Calon Tetap Anggota Dewan Perwakilan Daerah
Pasal40

0)

KPU menyusun daftar caion tetap Anggota DPD rntul


narna calon Alggota DPD.

seiiap provinsr berdasarkan abjad

{2)

Da.ftarcalon tetap Anggota DPD sebagarrnna dimalsud pada ayat (1),berasal dari daJtar
calon sementara yang telah mendapat ulasulan dan tanggapan masyarakat da;r telalt

drlakukan klarifi-kasr kepada balal calon Anggota DpD yang bersa'gkutan sebagaimana

drmaksud
dalamPasal
39ayat(4).
(3)

Susuran daftar calon ttap Anggota DPD sebagaimana dia:ukmd pada ayat (1), memuat
pasfoio diri terbaru dan nana lengkap calon berdasarkan abjad.

Pasal41
(1)

PenyrrsunarLdan penetapan daftar calon tetap Anggota DpD sebagaimana dinralsud


dalaq Pasi 40 ayat (3) dilalearakan dalam rapat pleno trGU, yang dapat di-hadiri oleh
Bada:r Pergawas Pemilihan Unu:n, dan peeerta perrilu calon Anggota DpD yarrg
dinyatakan memenuhi syarat,serta undangan lain yang dianggap perlu.

i2) DaJtarcalon tetap Anggota DPD yang telah dirusuri sebagai,nraradimalsud pada ayat (1),
diganda-kan sebanya.kyang diperlukan uatul keperluan penetapan daftar calon tetap
Anggota DPD.
Acara rapat pleno sebagaimanadimakzud pada ayat (1), adaJahpenalriatangarnn daftar
calon tetap Anggota DPD oleh Ketua dan Anggota KPU.

(4) Daftar calon tetap Anggota DPD diumuarkan dalam Berita Negara.
Paeal r|2
Penl'usunaa daftar calon tetap sebagairnana dimaksud .talFrn P"^aI41, dilalutan pa.ting larrLa 18
(delapan belae) hari setelah berakhimya pengumuiman dafta: calon serentara sebasa.iqLana
dima-ksud dalam Pasal39 avai /1).

Paeal4ii
(i)

IGU menggandalan daftar calon tetap Anggota DpD yang Eudah ditandatangani
sebagai:nana dimalsud dalam Paeal 41 ayat (3), unhrk keperluan perrgumtrnan dan
publikasi melalui media maoeayang jumlahnya ditebapkaadmgan Keputusan KpU.

/7\

Daflar ce.lon teiap Anggota DPD dipublikasi-kan oleh KpU selurang-kurangnya pada 1
(satu) nedia massacetal harian nasional dan media massa eleltronik nasional, 1 (satrr)
media massacetakharian di Prorrirsi dan media maseaelektronlk di provinsi, serta carana
pengurnu,man)ainnya.
Daftar calon tetap Anggota DPD diurmrnlan di rusing-rnsing Kabupaten/Kota pada
Proviilsi yang bersangkutan,
dengancaramenernpelka.n
pada tempat-temnatl ang rrLuilai
dilihai da, dilargkau oleh masyalakat-

IL\

Pengumunan d#tar calon tetap Anggota DPD sebagaimanadimal<sud pada ayat (2) dan
ayat (3), drlakut<anpaling lama 7 (tquh) hari sejal berakhimya penlrrsurran daitar calor,
teiap sebagar'l:,aradimaksud dalam Pasal 42.

-19-

BAB V
KETENTUAN LAIN
PasalM
LIPU menetapkan dan mengurllumlan daftar calon tetap Anggota DPD Pemilu Tahun 2009
lrntuk setiap provillsi sebagairnanadisralsud da1,m Pasal 41 dan Pasal 43, paling lambat 5
[iha) bulan eebelumhari dar tanggal pemungutan suara.
Pasal45
/1\

BadanPengawasPemi-lu,Panitia Pengawar Perdlu Provinsi, dan Panitia Pengwas Pemiiu


Kabupaten/(oa

rneiakrkan pmgawasan terhadap pelalsanaan penelitialr adsrhishatiJ


faltual persyaratan perseorangan bakal calon Anggota DPD yang

dan veifilasi
dilalsanakan oleh KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota.
lzl

Dalam hd Badan Pengawas Pemiiu, Panitia Porgawas Femilu Provinsi, darr Panilra
Pengawas Penilu Kabupaten/Kota menemukan kesengajaan atau kelalaian yarg
dilakulan oleh Anggota fgU, KPU Provinsi, dan IQU Kabupaten/Kota dalam
pelaksanaanpenelitian adrninishatif dan veri8kani faktual sebagainaaa diral,.sud pada
ayat (1) sehinggemerugilan dan/ atau mmguntungkan perseomnganbakal calon Anggoa
DPD. BadanPengawasPernilu, Panitia PengawasPanilu Provinsi, dan Pardtia Pengawas
Pernilu Kabupaten/Kota menyampaikan temuante$ebut kepada KPU, IGU h'rvinsi, dan
I(PU Kabupaten/Kota.

(3)

I(PU, KPU Provirrsi, dan KPU Kabupan/ Koh waiib menindaklanluti teqruan Badan
Pemilu, Pani6a Pengawas Pemilu hovirsi, dair Panitia Purgawas Pemilu
Penga-wa-s
Kabapaten/ Kota sebagarruna dirnlsud pada ayat (2).
Pasal46

Dalam melakrlkan penelitian administratij terhadap syarat.pendidikan sebagaimana diqralsud


dalam Pasal 14 ayat (1) huuf c, ayat (2), ayat (3), dan ayat (4), Kru, IeU Provinsi, dan IGU
Kabupaten/Kota rnasing-rnasiag melalculan koordjnasi dengan Menteri Pendi<iil<anNasional
dan N,len'.eri Agama, Kepala Dinas Pendidikan hovinsi dan Kepala Kantor Wilaydr
Departemen Agatra, serta Kepala Dinas Pmdidikan Kabupaten/Kota dan Kepala Ka-.rtor
Departemen AgamaKabupatar/ Kota.
Pasal47
penelitian admrtiskatiJ da:r verifikasj f.kiual pemenuhar persyaratal
ultuk r:-relai<sanalan
t'akal calon Anggota DPD Pesrilu Tahwr 2009,l?U, l?U Provinsi, dan KPU
per.-seorarlgan
Kibupaten/Ko',amasing-masingdapat membentul kelompokkerja dengan susurranpersoml
sebagaiberikut :
a. Kelompol<kerja yang dibentul oleh IGU terdiri dari Anggota KPU, plabat,/pemorul
Sekretariatlenderal KPU, pelabat/personil irutansi/lerrbagapemerintah, dan pilal larn

-20yang dipandangperlu dan herhubunganerat denganpelakeanaanpenelitian admirustraflI


dan verifikasr fachrel pomenulan peroyaratanperocoranganbakal calon Anggota DpD
Pemiu l ahun2009;
b. Kelompol. kela yang dibennrk oleh I?U Provirwi terdiri dari Anggota KPU Provinsr,
pgabat/personil Sebetariat KPU Provinri, pejabat,/personil inshrsi/le.ribaga peserintah
Prowirsi, dan pfial< lain yang dipandang prlu dan berhubungan erat dengari pelalsanaa;r
peneLitianadmirdstratif dan verifikasi faktual pernenuhan persyaratanperseorangar balal
calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2009;
c. Kelon'rpok keria yarg dibenhrk oleh IGU Kabupaten/Kota terdir:i dari Anggota KPU
Kabupaten/Kota, pgabat/personil Sekrelariat KPU Kabupaten/Kota, peiabat/personil
irstansi/ lembagapemerintal Kabupaten/Kota, dan pihal lain yang dipardang perlu dan
berhubungan erat dengdi pela-ksanaanpnelitian administatif dan verifilasi faktual
pemenu-hanpersyaratanperseoranganbalal calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2009.
Paeal48
Pelanggaranierhadap ketentuan dalam Peraturaninl, dapat dilenakan sangsi pidana
sebagaimanadimaksud dalam Undang.Undang.
Pasal49
Untuk mempercepat proses penlitinn administratiJ dan verifikasi fakfual serta untuk
meniamin akurasi hasil penelitian dan penetapanperseoranganmeniadi peserta Pemilu
Anggota DPD Tahun 2009, serta penelitian dan penetaPanbakal calon Anggota DPD
Pemilu Tahun 2009,KPU dapat memanfaatlan ja ngan dan saranateknologi y arrg sudah
teibalrgun.
Pasal50
Formulir pendaftaran, penelitian adrrrinistratif, verifikasi faktuaf dallar calon sementara dan
daJtar calon tetap Anggota DPD PerrLilu Tahun 2009, sebagaimana dirnakzud dalam
Lamptan I Peraturanini nerupakan bagian yang tidak terpisal*an dari Peraturan ini .
Pasal51
ladual waltu pendafraran, pnelitian adminbbatil, verifikasi faktual, penyusuan,
pengxmurun dan pmetapan daftar calon 6em6rtara serta penyusuan, pengumurnan dan
penetapan da{iar calon tetap Anggota DPD Pemilu Tahun 2009,eebagaimanadima-ksud dalam
Lampiran II Peratuar ini

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal52
Perafuran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
D i t e t a p k adni l a k a r t a
p a d a t a n g g a4i A p r i l 2 0 0 8
KETUA,
TtdProf. Dr. IlA. HAf'IZ ANSHARY AZ,MA

Salinan sesuaidengal aelinya


SEKRETAR]AT IENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum

W.S.Sartoso

I-ampiran I r Peraturan Korrriei Pemilihan Umum


Nomor : 13 Tahun 2O08
Tanggal :4 April 2008

DAFTARFORMULIR
PENDAFTAIL{}{, PENELITIAN, WRIFIKASI FAKTUAL, DAFTAR CAION
SEMENTARADAN DA-FTAR CALON TETAPPEMILU ANGGOTA
DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHI.TN 2OO9
JENIS FORMULIR

NO.
I

SuratPenca.lonan.
fModel F - DPD)

Surat Pmyataanbntang kewsrganegaraar N dal benrmur 21 (dlra pu]u}l satu) ta]rur atau lebih,
bertaqwa kepada Tuhan Ya:rg Maha Eea, cakap berbicata,memboca,serta aenulis dalam bahasa
lndonesia.lModel F l- DPD)
Surat Pemyataansetia kepadaPancasila sebagaidasarneg-ara,UIID 1945,dan cita-<ita ProklanLasi17
Asustus1945.ModelP2- DPD)
Surat Kekrangan tidat pernah dijatuhi hukman pidrru psrjara tetdasarlan putttsan pengadilan
yang lelah mempunyti kekuatan hrrkum hetapLaftfla mel-akukantindak Pidana yang dian am
denganlidana pniara5 (Lima)tai'un atau lebih, dari pengadilan negeri. (Modei F 3 - DPD)
Surat Keterangan berbadan sehat issmani dar rohani yang dibuat oleh ruma-h sakit Peqrerintan
atau puskesna.s.Model F 4 - DPD)
Surat Pemyataanhntarg kesedlaan urtut bekerjapeouh waltu. (Model F 5 - DPD)
Surat Pemyataanpengunduran diri sebaBaiFl'{S, AnSBotaTNI, atau Ang8ota Kepolisian Negata
Rl, pngurue pada BTIMN &a/atau BUMD, drn pltgutur pada badan lain yarg anggararnya
bersumberdari A?BN dan/ atau APBD. Model F 6 - DfD)
Surat Pemyataankesediaan untuk tidal berPraklek eebagaiakurtan publik, advokat,/pengacara'
barang dan iaea yang berhubungan dengar keuarrgan
notaris, PPAT, dan pekerjaan
negara serta pekeriaan ldn yang dapet menftrbullan konflik keperrtingan dqlSar hrgat
wewenans dsrr hak sebagaiAnggota DPD. (Model F 7 - DPD)
Suat Pemyataan kesediaan untul tidak meranglap jabatan aebagai pe,abat negara lainnya,
pengurus BLMN d6n BUMD, se-ta badan lain yang anggararutya bersrl-mber dari keuangaa
negara(Model.|6-DPD)
Suat Pernyataanientang kesediaan haaya dicalonlan untul 1 (eatu) lernbaga pawalilan dan 1
(satu) daerahpemilihat (Model F 9 - DPD)
Surat Prnyataanmemlliki sejurila.| pendukung di provinsi dan tlreebar di pating sedikit 50 %
dari jua[ah KabupaEn/Kota di provinsi telsebut. (Model Y 10 - DFD)

3
4

10
11
72
,13

Daftri riwayat h.idup yang mencalup


tinqsal. fModel F 11 - DPD)

rlwayat pendidikar,

riwayat pekEaar1

da! al,amat tempat

Daftar Calon SernentaraPorilu Anqeota Dewal Perwalilan Daetah


DaJtarCalonTetap Pemiiu Anggota Dewal Perwakilan Dasall

Ditetaplar di Jalarta
pada tanggal 4 April 2008
Ketua,
Ttd.
Prof.Dr. H A- HAFIZ ANSH { R} .{z', MA

Salinansesuaidenganaslinya
SEKNETARI AT JENDERAL KPU
KepalaBiro Hukum

W . S .S a n t o e o

Nlodel F - DPD

SURATPENCALONAN

Bersama ini diajukan pencalonan peraeotangan peserta Pemitu Anggota Dewan Perwal<ila,r
DaerahPemilu2009DaerahPemilihan/IJrovinai
........,....1. Nama i,engkap Calon

........_..._..........
oleh:

2. Tempat/Tanggd [^ahir,z :
Umur
3. JenisKelarnin

4. Peker;aan

5, Agama

6. Aiamat Tenpat Tinggal

Su-ratpencalonaninj dilernpiri :
1. Surat Keterangandan Surat Pemyataan aebagaimanadimalsud dalam Pasal "12,Pasal 67
ayat (2) dan Pasal69 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008tentang Pernilu Anggota DPR"
DPD, dar DPRD Jo. Pasal 4 dan Pa6al 14 Peratunn IGU Nomor 13 Tahun 2008 tentang
Pedonun Telnjs Tata Cara Penelitia+ Verifikasi, Pmetapan dan Pmcalonan Perseorangan
PesertaPernilihanUmxm Anggota Dewan Perwakilan DaerahTahrm 2009.

2. Surat Pemyataan dukungan pemilih di hovinsi dan sebarannya di Kabupatm/Kota,


beseita daJtar nama pendukr.ng pemilih sebagaimanadimaksud dalam Pasal 13 ayat (11
ayat (2), ayat (3), ayat (4) dan ayat (5) Undang-Undatrg Nomor 10 Tahun 2008 tentang
Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo.Pacal10 dan Pasal11 Peraturan KPU Nomor 13
Ta.hun 2008 tentang Pedon:ranTetnis Tata Cara Penelitian Verifikasr" PenetaparL dan
PencalonanPerseoranganPeserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah
Tahurr2009.
Demikian surat pencalonanini dibuat untul dapat digunakan sebagaibulti pemenulun syarat
calon Arggota Dewa:r Perwalilan Daerah Pemilu2009.

20c8
Ca.lonYang Bersa:reku'.al

ModelF1-DPL)

SURAT PERNYATAAN

1 . Nama l,engkapCaIon
2 . Tempat/TanggaiLaht/
Umur
3. JerusKeLamrn
4

Pekeiaar

5. Agama
5. Alamat TempatTinggal
menyatalan dengar sebenamyabahwasaya:
l.

BerstahrsWarga NegaraRepubliklndoneeia;

Umur

: ...,.............
tahr:n;

Rertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

1 . Cakap berbicara, merrbaca dan rrLmulis dalan bahasa lndonesiia,


5. Pendidilan

: ...,....................,.................... lulus dari sekolah/perguru*

pemenuhan syarat pendidikan, bersama ini saya lampirkan


Ijazah/STTB/Syahadah/Sertifikat/Surat KeErangan lain *) yang telah dilegalisasl.

Sebagai bukti

fuggr

fotokopi

Demjlian surat pemyataan ini dibuat dengan seberLamyauntuk digrnakan sebagai bulti
pemenuhan syarat calon sebagajnrariadimalsud dalanLPasal 12 huruf a, huruf b, huruf. d,
huruJ e dal Pasal 62 ayat (2) huruf a darr huruf b Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008
tentang Pemilu Anggoia DPR,DPD, dan DPRDJo. Pasai4 huruf a, hurul d, dan huuf e, Pasal
6, dan Pasal 14 ayat (1) huntl b dan hurul c Peraturan IGIJ Nomor 13 Tahun 2008 tentang
Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Pnetapal dan PerrcalonanPerseorangan
Peser'.aPemijihan Umur.nlnggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009.

2008
CalonYang Bersangkutan

Keteranqan:
") Corei yarrg lidak perlu

ModelF3-DPD

SURAT KETERANGAN
N o m o r : . . . . . . . .. . .

K e t u aP e n g a d i l aNne g e r.i . . . . . . . . . . . . . .
1, Nama LengkapCalon

2. Tempat/Tanggtl lrhir/

. . . . . . . . , . . . . . . . . . .m
. . .e. n e r a n g k abna h w a:

Umur
3. Kebangsaan

4. Jenir Kelamin

5. Pekerjaal

6. Agama

7. Alamat Tenpat Thggal

berdasarkan penelitian, naqra ca.lon yang beraangkutan pernah/dclal pernah .) drjatuni


hulurrun pidana pmiara berdasarkan Putusan Pengadllanyang telnh mdlPunyai

keluatan

hukum tetap karena melakutan tindak pidaru yang dancamdengan pidaru penjara 5 flirna)
tahun atau lebih.
Demikian su-rat keterangan ini dibuat dengan eebenamyauntul digunalan sebagai bukti
pernenuhan syarat calon Anggota Dewan Pswakilan Daerah sebagaimana dimalsud dalan
Pasal 12 hurul g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008t$tang Pemih Anggota DP& DPD
dan DPRD ]o. Paeal4 hurul g dan Pasal 14 ayat (1) hunJ e Peratruan KPU Nomor 13 Tahun
2008 tentang Pedornan Telnit Tata Cara Pnelitia( Vedfilasi, Pnetap?dl.dan Pmcalonan
PerseoranganPesertaPerrLilihanUmum Anggota DewanPe(wekilanDaerah Tahun 2009.

Ketua Pengadilar Negeri

Keterangan :
') Coret yang tidak perlu.

ModelF4-DPD

SURAT KETERANGAN
N o m o r . . . . . . . ...

Dokter peng-.riiRrurah Sakit/Puskerrus ..........

menerarrgkar

bahwa :

1. NarrLal,eagkap Calon
2. Tempat/ TanggalI-ahn/
Umur
3. ienis Keianin

4. Pekerjaan

Agar:'u

6. AlamatTempatTinggal

berdasarkan pemerikaan kesehatanjasruni dan rohani, narna caion yang bersangkutan pada
saat ini dinyatakan sehatjasrrani dan rohani/sehat iasmani dan tidak selrat rohani/tidak sehat
iasmani dan sehatrohani/tidak sehatiastnani dan rohani.).
Demikian 6urat keterangan ini dibuat dmgan eeberramyauntuk digunalan eebagai bukti
pemenuiar syarat calon Anggota Delvan Perwakjlan Daerah sebagai::nanadimalsud dalam
Pasal 1.2huruf h dan asal 67 ayat (2) hurul d Undang-UndangNomor 10 Tahun 2008 trrtang
Femilu Anggota DPR, DPD, dar DPRD Jo. Paaal4 huruf h dan Pasa.l14 ayat (1) huuf

Perahuan I(PU Nomor 13 Tahun 2008tsrtang PedomanTelmis Tata Cara Panelitian, Vedfikad,
Penetapan, dar Percalonan Perseorangan Peserta Peurilihan Umr:m Punggota Dewan
PerwakilarrDaerai Ta}run 2009.

2008
Rumah SakiyPuskesmas *)
Dokter Penguii

Keteiangan

-) Coret yang tidak drperlulcan.

ModelF5-DPD

SUR{T PERNYATAAN

1 Narna LengkapCa.lon
2. Tempat/ TangEaJlf.hn /
Umur
3. JenisKelannin
4, Pekerjaan
5. Agama
6. Alarnai Tempat Tinggal

menyatalan dengan sLrnguh-sunggui bahwa apabila tspilih

menjadi Anggota Dewan

Pawaki-lan Daerah Pemilu 2009,eayaalan melakeanakanhrgar dan kewalban selai<uAnggota


Dewan Perwalilan Daerah dengansepsruh waktu.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untul digurrakan sebagar bukti
pemenuian syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagairrana dilul<sud drlFn
Pasal 12 huruJ j dan Pasat67 ayat Q) huruf f Undang-Undang Norror 10 Tahun 2008 tentang
Pemilu Anggota DP& DPD, dan DPRD Jo. Pa6ai 4 huflf j dan Pasal 14 ayat (1) hunrl g
Peraturan KPU Nomor 13 Tahrm2008tentang PedomaaTekris Tata Cara Penelitian, Verifikasi.
Penetapan, dan Pencalonan Pereeorangan Peserb Pernilihsn Umum Anggota Dewan
Perwai<ilar Daerah Tahm 2009.

. . . . . . . . . . . . ,. . .2 0 0 8
Calon Yang Bersangkr.rtan

( .................. ....

...

ModelF6-DPD

SURAT PERI.IYATAAN

Nama lengkap Calon

2. Tempat/TanggalLahir/
Umtr
3. JenisKelarrLin
4

Pekerjaal

5. Agama
6. Alamat TempaiTinggal

menyatakan dengan sebmamya bahwa saya telah meagundurkar diri sebagaiPegawai Negeri
Srpil/Anggota Tentara Nasional tndonesia/Anggota Kepolfuian Negara Republik Indonesia/
pengurus pada Badan Usaha \filik Negara/Badan Usaha N{ilik daerah/badan Ja_in-) yang
arLggarannyabersurrbe dari keuangan Ne8Fr4 dan tidak akar menarik keurlealiper.rgunduran
diri saya tersebut. Sebagaibukti pemenulun syarat calon, bereamaini eaya lampirkan sutat
pengunduan diri saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan eebenamya untuk digurnkan sebagai bukti
pemmuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daeral sebagaimarn djnaftsud dqlarrr
Pasal 12 huruJ k dan Pasal57 ayat (2) huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang
Pemilu Arggota DPR, DPD, dan DPRD Jo, Pasal 4 huruf k dan Pasal 14 ayat (L) huruJ h
Perah:ran KPU Nomor 13 Tahun 2008tentang PedonranTelsris TataCara Psrelitian. Verifikasi,
Penetaparr dan Pmcalonal Perseorargaa Peserta Pemilihaa Umum Anggota Dewan
Perwakilan Daeral Taiun 2009.

2008
Calon Yang Bersaagkutan

Keteranqan:
*) Coretyangtidak periu.

ModelFT-DPD

SURAT PERhIYATAAN

1 . Nama LengkapCalon
2 . Ternpat/TarggalLahir/
Umur
3.
4.

Pekelaar,

5 . Agama
6 . Alamat TempatTinggal

menyatakan dengan sungdr-sungguh bahwa apabiia ierpiJih merrjadi Anggota Dewar


Perq'aki1arr Daerah Pernjlu 2009, aaya bereedia untuk tidal melalculan pral-tek sebagai
Publik, Advokat/ Pe<rgacara,
Notaris, PeiabaiPenrbuatAkta Tanah {PPAT), dan tida_k
ur,elakukanpekerjaanpenyedia barang dan ia*a yutg berhubungan denga:r keuangan negara
,{\untal

serta pekEaan lain yang dapat menirnbulkan konflik dengan tugac, wewenan& dan ha-k
sebag'arAlggota Dewan Perwakilan Daerah.
Dmikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebmamya untuk digrmakan sebagai bulti
pemenuhan eyarat calon Anggota Dewan Pcwakilan Daerah sebagaimarn dj_uraksuddalam
Pasal 12 huruf I dan Pasal67 ayat (21huruf g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tent-arg
Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruJ I dan Pasal 14 ayat (1) huruJ i
Peraturaa IGU Nomor 13 Tahun 2008terrtang PedornanTeknis Tata Cara Penelitian,Verifilasl
Penetapan, dar Penca.lonan Perseorangan Peserta Pemilihan Unru:n Anggota Dewan
Perwal<ilanDaerahTahun 2009.

2008
Calon Yang Bersangkutan

ModelFS-DPD

SURAT PERNYATAAN
1. Nama l,engkap Calon
2. Tempat/Tang gal Lahi:./
Umur
3. Jenis Kelanr-in
4. Pekerjaar

5. Aga-ura

6. Alarut

Tempat Tinggal

menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa apabila terpilih merladi

Anggota Dewan
Perwal<ilanDaeral Pemilu 2009,sayabersedia u'tuk tidal merangkapjabata' sebagai pEtabat
negara lainnya, pengrrus pada Badan Usaha Mitik Negara dan/atau Badan Usaha Milik
Daerah, seria bada:r lain yang anggararuryabersu-rnberdari keuangannegara dan daerah.
Dernikian suJat pemyataan ini dibuat dmgan aebenamyaunt'k digrmatan sebagai bukti
pemerruhan syarat caion Anggota Dewan Perwalilan Daerah eebagai'ana dirrulud .r.rim
Pasal12 huruf m undang-Undang Nomor 10 Tah'n 200gtentangpeurilu Anggota DpR, DpD
dar DPRD Jo. Pasal 4 huru{ m dan paea.l14 ayat (1) huruf pelatura'' Kpu Nomor 13 Tarrr:n
i
2008 hantang Pedonan Tekris Tata c-ara Penelitian, Verifrasi, penetapar! dan pencaronan
PerseoianganPesertaPemilihanumum Anggota Dewan perwalilan Daerah rahun 2009.

. . . . . . . . . . . . . . . .2. .0. 0. 8
Calon Yang Bereangkutan

ModelF9-DPD

STJ'RATPERNIYATAAN

1 . Narna Lengkap Calon


2 . Tempat/Tarrggal Lahir/
Unrrr
3. Jenis Kel$nh

4. Pekerjaan

5. Agama
6. Alamai Tempat Tinggal

menyatakan dengan sebenarnyabahwa 6aya hanya bersedia mncalonkan ciiri sebagai balal
calon Anggota DPD Pemilu 2009untul mewakili Provinsi
lremikian surat pernya'.aan ini dibuat dengan sebenarnyauntuk digrarakan sebagai bdkti
pemmuhar syarat calon sebagaj:rnnadinaksud rtalern Pasal 12 huruf n dal huruf o, serta
Pasal 67 ayat (2) huru-f i Undang-Undang Norror 10 Tahrm 2008ientang Perrtilu Anggota DPR,
DPD, dan DPRD lo. Pasal4 huruf n dan hurul o, sertaPasal14 ayat (1) huruf k Peraturan trGU
Nomor 13 Tahun 2008tanbng Pedonan Teknis Taia CaraPenelitian,Verifikasl Penetapan, dan
PerrcalonanPerseoranganPesertaPemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Darah Tahun
2009.

2008
Calon Yang Bereangtutan

(..............)

ModelFl0-DPD

SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN PEIt{ILtrI

1 Nama l.engkap Calon


2 . Tempat/TanggalLahb/
Umur
3.
4 . Pekerjaan
5 . Agarrn
6 . AJanut Tempat Tinggal
menyatakan

dengan sebenamya bahwa dalam pencalorur

Aaggota Dewan Perwakilart

Daerah Pemrlu 2009 untuk mewakili Daerah Perrrilihan/Provilsi ..........,.....


saya memiliki

pendukuag

sebanyal

prrriiih di Provinoi ................

( ........................

madng-masing tersebar di 50 % (lima putul pereeratug) Kabupaten/Kota

-.- ) orarrg,
:
orang;

2. Kabupatm/Kota

oran&

3. Kabupaten/Kota

olang;

4, Kabupaten/Kota

o|atrgi

5. Knbupaten/Kota

orang;

6. K?bupaten/Kota

orangi

7. Kabupaten/Kota

oranS;

8. Kabupaten/Kota

olang;

9. Kabupaten/Kota

o!ang;

10. Kabupaten/Kota

orangj

11. Kabupaten/Kota

orang;

12. Kabupaten/Kota

oIangi

13. Kabupaten/Kota

olang;

14. Kabupaten/Kota

orangj

15. Kabupaten/Kota

omng;

i 6. iGbupaten/ Kcta

crang;

i7. Kabupaten/Kota

orangi

Kota
18. KabuPaten,/

orang;

Koia
19. Kabupaten/

ofa S;

20. Kabupaten/Kota

olang;

Daflar narna.pendukung pernihh tersebut di atasbeoerlafotokopi KT? pendulung pemilih,


teriamr'ir pada Surat Pei yataan inr

Dernikian Eulat Fernyataanini dibuat d..,j.,r

untuk digunakar sebagaibu-kh


"ut*u*ya
pemenu-hansyarat calon sebagaimanadimaksud dalam Pasal13 ayat (1), ayat (2), dan ayat (3)
Undang^UndangNomor 10 Tahun 2008tentang PemiluAnggotaDPR,DPD, dan DPRDJo. Pasal
4 huruf p, Pasal10 dan Pasal11 ayat (1), ayat (3) dan ayat (4) PeraturanIGU Nomor 13 Tahun
2008 teltang Pedoman Teknls Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penehapan,dan Pencalonarr
PersecranganPesefiaPemilihanUmum Alggola DewanPerwaldlanDaerahTahu:r2009.

. . . . ... .. . .. . . .. . . . .2 0 0 8
Calon Yang Bersangkutan

.)

Lampiran; Model F 10 -DPD

DAFTAR NAMA PENDUKUNG PEMILtrI


CAION ANGGOTA DEWAN PERWAIflLAN DAERAII PEMILU 2OO9
PROVINSI

: ....

KA-BIIPATN/KOTA*) : ...................................

ruMLAII
NO.

NAMA

NIK

TGI,/BLN/I.T-IN
LAHIR

IENIS
KELAMIN

TANDA
AIAMATLENGKAP

(r/4 -)
5

I(ECAMATAN

TANGAN/CAP
IEMPOT

Kcterargran :
1. *) Coret yang tidak perlu.
2

Apabila hdal mencutupi,

Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD sesuai kebutr-rha.

3. Kolom 6 drtulis la:rgkap RT, RW darr Keluralran/Desa.

Calon Yang Bersangkutan

ModelFll-DPD

DAFTAR RTWAYAT HIDIIP

1. Nama lengkap Calon


2. Tempat/TanggalLahir/
Umur
3.
Peke4aan

5 . Agana
6 . Status Perkaw:nan

A.lamat
TenpatTinggal

e, ..,......,.....................,..........

',-.......'...'......'...;

9. Rir,vayatKehiduPan
alroznicici

n\

f,

10. Riwayat Pekerjaar dan


AJaarat Pekerjaan

11

Riwalat Feluangair

2
Derrlikiarl

riwayat

l\dup

irri dibuat

derLgan sebmarnya

uituk

digunataa

sebagai

bukti

pemenulan syarat calon Anggota Dewan Perwaliilan Daerah sebagaimana dirlakud


dalam Pasal14 ayat (1) huruf m Peratural I(PU Nomor 13 Tahun 2008 tentangPedoman
Teknis Tata Cara Penelitiaru Verifilasi, Pnetapan,dan Pencalonan Perseorangan peserta
Pemilihan Umum Alggota Dewan Perwa.kilanDaerahTahun 2009.

. . . . . . . . . . . . . . 2. 0 0 8
Calon Yang Bereangkutal

Keteranga! :
1, *) Memuat penjelasantentang nama dan alanat eekolah/perguruan tinggl
2. *) Memuat penjelasar tentang bmtuk/inis, alanat, dan ja,rgla waltu.
3.

Apabila tidak menculupi, Formulir ini dapat diperbanyal oleh calon .AnggotaDPD sesuai
kebutuhan.

DAFTARCALONSIMENTARA
ANGGOTADEWAN PERWAKILANDAERAIT
PEMILIEAN UII{UMTAI{UN 2OO9
Daerah Pemilihan
Provinsi

FOTO CALON

NAMA CALON

FOTO CALON

KOMISI PEMILIIIAN UNIIJM


Ditetapkan di jakarta
pada tanggal ..... 9pterDer 2008
Ajlggo'.a

Ketua

NAMA CALON

DAFTAR CAION TDTAP


ANGGOTA DEWAN PERWAIflLAN DAERAII

PEMILIHAN
UMUMTAflUN2OO9
Daerah Pemilihan

FOTOCALON

NAMACAION

FOTO CAION

NAMACALON

KOI\flSI PEMILIHAN UM
Ditetapkan di Jaksrta
pada tanggal ..... Oktober 2008
Anggota

Ketua

AngEiota

b-rrrpiran lI : Peraturan Komisi Pemililarr


Nomor
:13 Tahun 2fi)8

Umum

Tanggalr4April 200E
PENELITIAN ADMIMSTRATIF, VERIFIKASI FAKTUAL,
]ADUAL WAKTU PENDA-FTARAN,
PEN\'IJSUNAN, PENGUMTA4ANDAN PENETAPANDAITAR CALON SEMENTARA,SERTA
PENGUMI.IMANDAN PENETAPAN DAFTARCALON TETAP ANGGOTA DPD
PTIVY{JSLTNAN,
PEMITU 2OO9

Pengumuman perdaJtaran perseoEnganpeerta

perseorargan pesertaPemiluArggota DPD,

oleh tr?U Prot'in6l mlaiui


cetak dan media elektonik

H:.ri

oieh KPU hovirui 6ejakhari

14 Had

pengu-urumal pendaftaran.

admlilstrstiJ

terhsdap syarat

14 Han
(eqpat

oleh KPU hovinsl dAl ttaktu


belas) hari dihltung seJa-k
Pqngu.EluEul Pfidaftsan.

Pemberitahuan hesil penelitian administratd kepada

t9l untul memprbaild Delt\muhan


balan calon Aqgota DPD dan
hasil Derbaikan keDada l(Pu Provinsl

Hari

aktu

7 t{:o:1

7 (tuiuh) had dihituga seiak


pecrberlahuan oleh KPU

kelsaekarran dan kesbsalran


adslini6trasi balal calon Ang8ota DPD

Flari

aktu {

nama-nana bai<al caion Anggota DPD


memdrulu syajAt adttlrtistratlf beseita
pendu}<u'lg penilih kepada fGU
dtlakulan verifikasi faktual.

Hari

aktu

Penelitiaa

erifilasi

faktuai terhadap syaia{ dukurrgai\ pe-nrtjlih

30 Harl

fD

Hari

(empag hari dihitung sEak


hasil perbaikan dari bakal

(tiga)

hari dihihrng sEak


masa
Penelitian

oleh @U Kabupateny'Kota
waltu 30 (tiga pulun) hari dihltmg
diterirunva
KeDutussn KPU
msrgmai baksl calon Anggota

diri sebagaiPNS,Ang8oh Teitara


atau Anggota Kepo!.sianNegara zu,
BUMN dan/aiau BUMD, dan pngurus pada

kep6Ca perseorangan peseita


Anggou DPD 'lntl meml"rh ' \ por(v;rltan

(tiga) hari dlhiturg


sqai
ketidakbenaran prnenuhan

y-g

telai

mernglu}ti

syarat

oleh KPU provirsi dan waktr:


(iiga) han dilitur,E sejal seleeainya
pers'tuatar
Lembali
pemnih oit'h I<PU Prowinsi

urtul memperbaikisyaratdukungan
ditemul<arr
adanya
ketidakbenaran
vampaLkan ke.!1l-.li nasil perha*an kepada

faktual terhadap syaratdukungan pen:Lilih


dan penyerahankemt'ali hasrl parelitiai

Hari

oleh ba]<al calon Aiggota


da.Ir wal<tu 3 (tiga) hsri dihitung
diterimanya
pemberitahu an oleh
houinsi

waltu

oleh tC'U KabuPaten/Kota


7 (tujun) hari drldtung selat

na-ara pendukung

hasil Perbaikar

dlterima dari KPU Pro\'l$1.

hasii ver(il<asi fakt a.l kepada KPU ftovirrsi.

Berita Acaia rekapitulaoi baoil


dan verifikasl laktual kapada lGU.

Pemeriksaan

Berita Acara iekaDitu.Ia-si hasil

Hari

oleh KfU Kabupater/ Kota


waktu 3 (bga) hari dihitung sejak
nrasa venikasi faictual.

7 fturi

oleh KPU Provhrsl dan waktu


(tuiuh) hari dihitung sejak beral,himya

14

Hari

14

Hari

14 (eErpat bela6) hari dihitung


berakhimya masa lrenyampaiarl
Acala rekapihrlasi hasil porelitial
dan veriEkasi faktud oleh
Provinsi kepadaKPU.

dan veriJiLaslfaktual serta penetapan


cn Anggota DPD Pemilu Taliun 2009oieh KPU.

daftar caion 6s\en{ara Anggota DPD.

14 empat belas) hari djhiturg


bera-khimya pene{apan bakal

Anggota DPD ole[tr<Pu.


daitar calon se$entata Anggota DFD.

10

10 (sepu-lun)hai dihitunS setelah

tlati

PnlusurEn

dan tan8gapanmasyarakatterhadap daftar

10 Han

Artggota DPD.

daftdr calon btap Alggota DPD.

18

Hari

tlari

calon

10 (sepulun) harl dihirung sgak


p.rrguslq$an

Per4rsulun d&Jtarcalon ffip

daftar

daJtat calon

18 (de-'apan belas) hsri dftit$g


benktrimya pengumuuran daflar
dd\drtaraAlrggota DPD oleh IgU.

7 (tutun) had dihttung


himya penywr:nan daftar
Anggota DPD oleh !?U.

Diebpkan di Jala.ta
pada tarrggal 4 April 2008

KETUA.
Trd.
ftof. Dr, H-d HAIIZ ANSHARY AZ, ivlA

Salinal seauaidengar arlirya


SBKRE
TARIAT JENDERALKPU
KepalaBiro HukuEr

l!.S.srjltoso

KOIIfiSI PEMILIEIN

UMI]M

PROVINSI
TANDA TERIMA
PENDAFTARAN PERSEORANG AN PESERTAPEMILU
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAER.AH PEMILU 2OO9
Telahditerima berkaspendaftaranpeseorargancalon AnggotaDewar PerwalilanDaerahPemitu 2009,
a t a sn a m a :
NO.

. . . . . . . . . . . . ., . , . .y. a n tm e l i p u ti i

JEMS DOKT,JMEN

KETERANGAN
(ADA/TDKADA)

1.

SuratPencalonan.fModel F - DPD\

2.

Surat Pemyataar hntang kewarganeguaan RI dan berlmur 21 (dua


puluh sahr) tahun ata{ lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Ma.haEsa,
calaP brbicara, membaca, serta menulis delrn baluua Indonesia.
fModel F 1- DPD\

3,

Buktj kelulusanberupafdiokopi rjazah,SITB, syahadahBertiiika! atau


surat keteranganlain yang dilegafisari oleh satuan pndldlkan atau
programpendidikanmenlrgah.

Surat Plrnysbaanetia kepada Perrcaeilaeebagaidatar rcgara lIoD 1945,


dajl cita-cita Ploklr.lltast 17 AEush$ 1945.Mociel E 2 - DPD)
Sural Keterangan tidal pemah dilrtufrt hr:lruman pidrr\a p'riarE
berdaarkar putusan psrgadflan yat\g telah urqlgurryai kekuatan
huku$ tetap ksrena melakr]<ln tinaiaf pidana y.ng diancam dsgan
pidana pnjara 5 [iEA) tahun atau lebih, dari p4gadil8n negEd. (Model
F3_DPD)
Surat Keterangan berbadan eehat lasmani dan mhsni yarg dibuat oleh
rurnah satit pemrintah atau Dusksmas.Model F 4 - DPD)
Surat Peinyatam tEntang keaediaanunnrk bekEje pstuh yrEttu. (Model
F5-DPD)
'INL
atau
Sunt Pernyataar pengunduran diri sebagat PNS, Anggota
Anggota Kepolieiar Negara Rt Pengurue Prda EUMN davatau BUMD,
dan pngun'lJ pads badan lain yang angganrurya bereu&ber dali APBN
dan/atau APBD. Model F 6 - DPD)
Surat Pemyataar keoediaan rlrlhr-k tdaf bsprakck sebagsi rkuntar
publik, advokat/peogacara, notaris, PPAT, dan FlelFdt
Plyediatt
buang dan jara yang berhubugan degan keuangan negara sqta
pekerjaan lain yang dapat qtniurbulkan kondlk kepentingpn dqgan
tusae,wewenang, dan hak sebagaiAnggota DPD. (Model ! 7 - DPD)
Surat PemyataaJr keeediaan untuk tidal meruglep jabatal eebagai
petabat negara lainnya, prturus BIJMN dar BtlMD, sartr badar bin
yang anggararmva bersutrbei d,sri keuangg$ negua. (Model F I - DPD)
Surat Pemyataan tentang lesediaan hanya dicalorikan unhrk 1 (sdtu)
lembaea pena'akilan dan 1 (eatr) daeral pstilnun (Model F 9 - DPD)
Surgt Perfiyataan meodlki eejulah penduhmg di ptovirui dar tasebar
di paling sdikit 50 96dari jumlah Kabupabt/Kota di Prcti'trlsi tssebtrL
(ModdF10-DPD)
DafhJ riwayat hidup yang mlrcEkuP rivtayat Pndidik6& riwEyat
pekeiann, dan alrnat Htpat bllggal (Model f 1l - DPD)
Surat I(eterangan catltln kpousiErl tentang tidst tqssngkut !4rk"ra
pidena dari Kelolisian setempaL
Suat tanda br*ti telEh erdaf1ar eebagai pemilih ysng dibuat oleh P?S
atau KPU KabupaEn/Kota
FotokopiKT? WargaNegaraRl.

6.
7.
8.

9.

10.

11.
1)

74.
i5.
16
77.

Pasfoto terbaru berwama ukuran 3 x 4 cn dan ukuran 4 x 6 cm, oasingEasing sebanyal5 0rma)lembar.

Diterima oieh I

Dberahkan oleh

Naura
Jababn
Tan6gal

Tanggal

.
Tanda Tangan r ...........

Tan& Tangar

PEIYELITIAI{ADMIMATRATIF SYARAf DI'I('iICAN PEMILM


PERAEORA.ISGAN
PESERTAPEMILUAI{CCOTA DPD TASI'IT 2OO9
Daeta!

Porlrlh'n'/Prowlarl

N a E a C . l o Di . . . . . , . .

.,

Kabuptrx\/Kbta..
2 (labuptrvKola .....

3 Kabupten/Koi6.
4 Kabupti/Kora .,.,..
c

Lrhi!.ron/r^Fa

6 Kabupten/Kota...
7 Kabupien/Iota,.,...
8 Kabuptefl/Kota.,....
9

Ka,bupte'1/Kota......

10 X,.btrDtenli'.ota .....

11 Kabuptn/Xot6.....
12 Kabupten/Kota.....
13 Kabupter'/Kots .....
14 Ka&upttn/Kota....15 Kabuptn/foh .....
16 Kabupter/Kota.....
17 Ksbupten/Kots
16 Kabueter/Roh.....
'19

KabuDtn/I6ta.....

20 lGbuDten/IGta -....

KOMISI PEMIUIIAN TJMIJM


movINsI .............
.. . ... ..2m8
Ant8Dta

AntSota

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(. .) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. .............................. ............... )


.............)

l
:
:

Dukunosnpmrllhyangdlsjukenclondl ftoqtu l harum.mnuhimlntmatysngdllen({*.snUU Nornor... iahun 2008 (Kotom2).


Dunungnpmlllhyangdrelukan
calonhorualor6obo(0eklrdn!*uangny! dl50lt dorl l.iml6hKgblpolo Kotd 0l FrDylndyong DsronghlrGn
Catondhyatakanl6lahmmnllhlsyaratdlkungenpmlllhspeblls:
1..hsdapdu}ongnpmlllhdl PmqnslJunlhnyah6hsnlbl nl.lln6l ysg dltontLrkah
6 Hss{lp6nlhlan
UU Nooor . Tahun20OB(Kolom4}
lrBbulhunlla. 1616sbsdl 50 % d6dlurnlEbKabspalertKor6
dl prorl6t yan0b.Engtor.n
b. DukunosnDamlllh

P9NELITTAN ADMIMSTEATIF SYAIAT PERAF'R$TGAX FEEERTAPbMILU ANC'COTADPD TAIIT' 2509


pctntuhan./ Frrvblr

Dqcra\

..... ......:............

liart|-t Calon : ...........................

(du!

puhh &tu) trhln 't u lcbtL br.t!qw!


b.rbjdl,
Maht Ea. .rbp
menb@,

rt6!r

rurat

lctertngln

bln

yog

leFda
!"rt!

dXeSJli.ll

pehdtdiLrn atlu progn!\ pe'rdldr|n Ele19llgah


1945, dar dt!d!.

b.rd!{rtln
bku.trn

yang dbncltr

P6khtu

l 17 Acurtu!

palg.djlrn

Ftur6
hukld

te,bp Llrau

dengan pi&n

19td5.

y!n8

olaluhn

p.r'jr.e 5 (ilE !)

ltrrl Arggoti rttol]liu


Ne8|E R& p*g*"
d!n/el!u BUMD, dsn prlguru Fdr b.d&laln
bertullbd

dlri A'BN

drn/rtr{

APBD.

Frbltl, dvobt/ pei1g.6fl" not rt+ PPAT.


penydlrn b.t3ig dan j.r! yrng
h]n yrng
kurne!'l negi.. !rtl ,ef6i.lr
Lanfl& k pfrthgln ddlgEl tug.r,

rEEa'' blm/.,
pa'guru, E\A4N dAn
Fjitlt
b.d.n LB ylnt 688ar.tu\y.
ba8Dmbcr dlrt

p6*!bl!n

ysg

dal

(r!hr) d.r.r!r' p@fih'

tsr!b.r dl p..lh8 Edr

Kotr dl pr@isi

El,!hg-ru6i..r8 sbnyrl5

50 X dld

lt bll

3 t 1 cm dan ukurEn 4 x
0rru) l.!lbe'.

KOMISI PEMIUNAN UMUM


P R O V T N S. I. . . , . . . . . . . . . . ............ . . . .
.. ...

..

.2008

KehD

....)

..

..)

.)

REXAPITI'LAAI

HAAU, PENELTTTAIIADMI]SISTRATIF DAICVERIFtr(AAI FAKTUAL PENAEONANOAN PEAER'TA PEMIL


ATIOCOTA DPD TASUII 2OO9
Da6nh p66llLn/tProein.t

.......................

NeJn! Celon I

I(OMI6I PBMII.IHAN TJMUM

PROVINsI
.

,..

.-',. .'.''''.2ffi

**T

^natot

{ . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

(. . .

:'','.)

' ' ' ' ''' ,' '. ' ' '' '' ''' )

.)

{..

1
?

Unhrl nobor 1 ttnla 6en ahrrlkr\


1u1a\.
Er.rlenult 6yarst.ebagal F ert! Peolu /tn&ob
Cdon dlny!i*.!
'MF|{lhlutlsYAxAt'
s Sydlt rdr$$bsii
calor re'!blt |ngl, 1

.l

Dm Tdhu.20(19, lPabl!

{"rhlda! d*un8'n
pe,1llli dl ProvtBlrultlhtrya
E eEeruhl Euninlal ynng ditntulan UU Nodor
b Ha! verinl.dadlurt6b.ail
ya8 beEsgratar
ta!*bat dl50 x drn F$hI KrbuPaten/Kob dl Proi!.i
pzDitlh hal !edr&a61adro;r'lt{
c I}nuBa^
lre:lguJ
K!bup.ta./Kor'
d. Hs5l veri6!,3llaktual krh:da! dukllJ1gd ptrtlllh dl$ x ddiisbh
rydal

- Tz}run2OOE

Ant8oia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .j

Arggota

{ ............-................. . . . .... .).

t,.,,"'!i'!tt.r"1i"rr,'r"ri'r,,",,,'

HAAI

ADMIMSTRATIF
PEREEORANCA}I PESERTA PEMILU ANC{]OTA DPD TAJIUIi 2OO9
DaBrah p6rr{lhaq/ptrretast. ....... .. ...

PEIIELITIAN

N S J D !C a l o n : . . . . . . . . . . . . . . . . .

3
Sual Ketetrngm d.n Suht Pcmy.tA6\ .ert!
perEya.atan calon lain

lumbn dukung.n pmtlh dr PDlt]Jl

S.b.rMJunllh

du].uE6n

pnJih

dt:

1 Kltupolm/Kotr.. . .
2

K!buD6t6/Ko|!.

....... ......_

L Ktttupetan/Kol,
(

Klbupaten/Kot!.-....

5. Klbup6ten/Xota

6 Klbup.ten/Ko.r
Kibup.ten/Kots.......-.................t

KlbsP.ben/Kotr....
K!bop.L{1/Kot!.--............ ...-.....

I0 tubup.he/Kotr....
1l K.abupalen/ Xot!

12 K,bupain/ Kot! ..
1 3 K r b o F l e n / X o t. . . . . . . . .
14. Klbupaten/ Xot! ...-

15 Kjbup.ien/ K.r.

KOMTSI PEMIUffAN TJMUM


PROVINSI ..
......... ...2fl)8
Angtofa

Untlr

aioho,l

i6.fr

henorrdubn

Junhh

A!30ilesalahsetusyrrallssebxt!8dr K0l0n2 tidd lerpnuhr,nek! crlonyangkrorn$^utandinyatakan


i)iDAK MgtvGlvt/lllSyAJiA
ADMINIISTRASTI|

dsn dlnvatak:. guSu sebag,i b*Ar cllon AngSor! DpD ?@nu 2009