Osteoporosis pada Sistem Muskuloskeletal

Aba Madonna Sallao

NIM 102014013
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : madonnasallao@yahoo.co.id

Pendahuluan
Dalam beraktivitas tulang dan otot merupakan komponen yang sangat penting dalam
menopang

tubuh.

Muskuloskeletal

merupakan

penunjang

bentuk

tubuh

dan

bertanggungjawab terhadap pergerakan. Sistem muskuloskeletal manusia merupakan

rangkaian berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling
berhubungan sangat khusus dan sangat kompleks.1 Tulang adalah jaringan yang kuat dan
tangguh yang memberi bentuk pada tubuh serta melindungi organ-organ vital manusia.
Peranan yang penting ini merupakan salah satu alasan mengapa tulang manusia harus dijaga.
Tulang sendiri merupakan tempat melekatnya otot rangka sehingga tubuh dapat digerakan
dan dapat merespon berbagai macam rangasangan yang ada di sekitar. Apabila salah satu
mengalami gangguan, maka aktivitas manusia itu sendiri menjadi terganggu dan tidak
maksimal karena satu sama lain saling berhubungan. Tidak banyak orang mengetahui betapa
pentingnya menjaga kesehatan tulang dan otot sehingga kerap kali hanya dapat
menggunakannya tanpa memikirkan sesuatu hal yang akan terjadi apabila tulang dan otot
dipakai untuk kontraksi berlebihan yang dapat menyebabkan kefatalan pada tulang dan otot
seperti fraktur/patah tulang yang membutuhkan waktu yang cukup lama untuk memulihkan
kondisinya seperti semula.
Untuk itu, tujuan penulisan makalah ini adalah pembaca dapat memahami bagaimana
pertumbuhan tulang dan mekanisme kerja otot pada saat terjadi gangguan pada salah satu
bagian dari tubuh.

Pembahasan
Osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif, sehingga tulang
menjadi rapuh dan mudah patah.2 Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan
fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat. Untuk mempertahankan kepadatan tulang,
tubuh memerlukan persediaan kalsium dan mineral lainnya yang memadai, dan harus
menghasilkan hormon dalam jumlah yang mencukupi (hormon paratiroid, hormon
pertumbuhan, kalsitonin, estrogen pada wanita dan testosteron pada pria). Juga persediaan
vitamin D yang adekuat, yang diperlukan untuk menyerap kalsium dari makanan dan
memasukkan ke dalam tulang. Ada 4 jenis penyebab osteoporosis yaitu sebagai berikut:
1. Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada
wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada
wanita.3,4Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi
bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat.Tidak semua wanita memiliki risiko
yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah
timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.
2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang
berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang
dan pembentukan tulang yang baru.Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada
usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering
menyerang

wanita.

Wanita

seringkali

menderita

osteoporosis

senilis

dan

postmenopausal.3,4
3. Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan
oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.Penyakit osteoporosis bisa disebabkan
oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal)
dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang
berlebihan).Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan
osteoporosis.3,4
4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak
diketahui.Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan
fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab
yang jelas dari rapuhnya tulang.3,4

Makroskopis
Columna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi meyanggah
cranium, gelang bahu, ekstremitas superior, dan dinding thorax serta melalui gelang panggul
meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Didalam rongganya terdapat medula spinalis,
radix nervi spinalis, dan lapisan penutup maningen, yang dilindungi oleh columna vetebralis.
Columna vertebralis terdiri dari 33 vertebrae, yaitu 7 vertebra cervicales, 12 vertebra
thoracicus, 5 vertebrae lumbalis, 5 vertebrae sacralis ( yang bersatu membentuk os sacrum),
dan 4 vetebrae coccygis. Struktur columna tersebut flesibel karena columna bersegmensegmen dan tersusun atas vertebrae, sendi-sendi, dan bantalan fibrocartilago yang disebut
discus invertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang columna. Semua vertebra
mempunyai pola yang sama. Vertebra tipikal, terdiri atas corpus yang bulat d inferioir dan
arcus vertebrae di posterior. Keduanya melingkupi sebuah ruang yang disebut foramen
vertebralis, yang dilalui oleh medulla spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arcus vertebrae
mempunyai 7 processus yaitu 1 processus spinosus, 2 processus transversus, dan 4 processus
articularis.5

Pada ekstremitas inferior tepatnya di lutut terdapat os patela. Patela terletak di depan sendi
lutut dan di dalam tendon otot quadrisep yang berfungsi meluruskan (ekstensi) lutut. Tulang
yang berkembang di dalam tendon seperti ini disebut tulang sesamoid. Patella berbentuk
pipih dan triangular dengan puncak menghadap ke bawah. Permukaan posterior patela halus
dan berartikulasi dengan kondilus femur, permukaan anteriornya kasar dan dipisahkan dari
kulit oleh kantong yang mirip

membrana sinovial yang disebut bursa. Fungsinya adalah membungkus dan

melindungi sendi lutut.6
Mikroskopis
Tulang adalah jaringan hidup yang stukturnya dapat berubah bila mendapat tekanan.
Seperti jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari atas sel-sel, serabut-serabut, matriks.1,2 Selain
itu, tulang membentuk suatu sistem pengungkit yang melipat gandakan kekuatan yang
dibangkitkan selama otot rangka berkontraksi dan mengubahnya menjadi gerakan tubuh.
Jaringan bermineral ini memberikan fungsi mekanik dan metabolik pada kerangka. 5 Tulang
terdiri atas dua bentuk, tulang kompakta dan tulang spongiosa. Tulang kompakta tampak
sebagai massa yang padat; tulang spongiosa terdiri atas anyaman trabekula. Tulang dapat
dikelompokan berdasarkan bentuk umunnya: tulang panjang, tulang pendek , tulang pipih,
tulang irregular, dan tulang sesamoid.
a. Berdasarkan bentuknya, tulang rangka dikelompokkan menjadi: tulang panjang,
tulang pendek, tulang pipih, dan tulang tidak beraturan.
1. Tulang panjang/pipa
Tulang panjang atau tulang pipa, yaitu tulang yang memiliki ukuran panjang lebih
besar daripada lebarnya/tebalnya. Contoh tulang panjang antara lain adalah: tulang
paha, tulang betis, tulang kering, tulang lengan atas, tulang pengumpil, tulang hasta.
Setiap tulang panjang terdiri dari diafisis, yaitu bagian tengah berbentuk seperti
pipa, epifisis, yaitu bagian kedua ujung tulang panjang yang berbentuk gembungan,
dan diantara epifisis dan diafisis terdapat bagian yang dinamakan cakram epifisis.
Cakram epifisis merupakan bagian yang berperan sebagai lempeng pertumbuhan
yang kaya akan sel tulang muda (osteoblast), mendorong pertumbuhan diafisis
memanjang. Diafisis biasanya ditengahnya berongga disebut cavitas medullaris
yang berisi sumsum merah pada waktu bayi, dan berisi sumsum kuning setelah
dewasa. Di bagian luar diafisis dilapisi oleh membrane fibrosa putih yang disebut
periosteum, sedangkan dibagian dalam diafisis berbatasan dengan kavum medularis
dilapisi oleh lapisan endosteum.7
2. Tulang pendek
Tulang pendek, yaitu tulang yang memiliki panjang kurang lebih sama dengan
lebar/ tebalnya. Pada umumnya tulang pendek di bagian dalam tersusun dari tulang

spongiosa dan di bagian luar merupakan tulang kompak. Contoh tulang pendek
antara lain adalah tulang-tulang pergelangan tangan (metakarpal) dan tulang
tulang pergelangan kaki (metatarsal).8
3. Tulang pipih
Tulang pipih, yaitu tulang-tulang yang berbentuk lebar pipih, biasanya bagian dalam
tersusun dari tulang spongiosa dan bagian luar merupakan tulang kompak, sehingga
kuat dan ringan. Contoh: tulang dahi, tulang ubun-ubun, dan tulang dada.
4. Tulang tidak beraturan7,8
Tulang tidak beraturan, yaitu tulang-tulang yang memiliki bentuk tidak beraturan
sehingga tidak dapat dimasukkan kedalam 3 golongan diatas. Contoh: ruas-ruas
tualang belakang dan tulang wajah.7,8
b. Berdasarkan serabut matriknya, tulang rawan dapat dikelompokkan menjadi 3 yaitu:
1. Tulang rawan hialin
Tulang rawan hialin, matriksnya tidak mengandung serabut. Empat puluh persen
berat kering tulang rawan hialin terdiri dari kolagen yang terdapat di dalam zat
amorf intersel. Kecuali di dalam tulang rawan persendian, perikondrium semua
tulang rawan hialin dilapisi oleh suatu lapisan jaringan ikat padat yang penting bagi
pertumbuhan dan pemeliharaan tulang rawan. Pada bagian perifer tulang rawan
hialin, kondrosit mempunyai bentuk bulat panjang, dengan sumbu panjang sejajar
dengan permukaan. Makin ke dalam, kondrosit berbentuk bulat dan berada dalam
kelompok (sampai 8 sel), dan disebut kelompok isogenik. Pada manusia, tulang
rawan hialin dijumpai antara lain pada tulang rawan persendian, tulang rawan rusuk,
tulang rawan trake, dan pembuluh bronkial pada ujung laring.9(8 akres)
2. Tulang rawan fibrosa
Tulang rawan fibrosa, dijumpai antara lain pada persambungan tualng punggung,
simfisis pubis, ligamentum teres femoris, dan ditempat persambungan tendon
dengan tulang. Kondrosit terletak dalam kapsul yang homogen, tersebar secara
tunggal atau berpasangan, dan kadang-kadang dalam kelompok besar yang
menyebar memanjang. Di dalam matriksnya terdapat berkas-berkas serabut kolagen
yang tebal dan padat, sejajar satu dengan yang lain dan tersebar dengan antara yang
sempit.9

3. Tulang rawan elastis

Tulang rawan elastis berbeda dari tulang rawan hialin, karena tulang rawan ini
berwarna kekuningan dan lebih gelap, lebih lentur dan lebih elastis. Sel-selnya
serupa dengan tulang rawan hialin, bentuk selnya membulat, dikelilingi oleh kapsul,
tersebar tunggal atau mengelompok dua atau tiga sel. Di dalam matriksnya terdapat
serabut bercabang-cabang mengisi seluruh bagian matriks. Serabut-serabut tersebut
membentuk jaringan-jaringan yang sering begitu padat. Pada lapisan di bawah
perikondrium, serabut-serabut elastis nampak agak longgar, dan bersambung terus
ke perikondrium. Pada manusia, tulang rawan elastis dijumpai anatara lain pada
daun telinga, dinding pembuluh eustakhius, dan epiglotis.9
c. Komponen struktur tulang8,9
Sel Osteogenik: yang memberikan tanggapan terhadap trauma, seperti fraktura
(patah tulang). Sel ini memberikan perlindingan pada tulang dan membentuk selsel baru, sebagai pengganti sel-sel yang rusak
Sel osteoblast: merupakan sel-sel pembentuk sel tulang. Sel ini melakukan kegiatan
sintesis dan sekresi mineral-mineral keseluruh subtansi dasar dan subtansi pada
daerah yang memiliki kecepatan metabolisme yang tinggi
Sel osteosit: merupakan sel tulang dewasa yang terbentuk dari sel osteoblas. Sel-sel
tulang ini membentuk jaringan tulang disekitarnya. Sel osteosit memelihara
kesehatan tulang, menghasilkan enzim dan mengendalikan kandungan mineral
dalam tulang, juga mengontrol pelepasan kalsium dari tulang ke darah.
Sel osteoklas: merupakan sel tulang yang besar, berfungsi untuk menghancurkan
jaringan tulang. Sel osteoklas berperan penting dalam pertumbuhan tulang,
penyembuhan, dan pengaturan kembali bentuk tulang
sel pelapis tulang: dibentuk oleh osteoblas disepanjang permukaan tulang orang
dewasa. sel tulang ini mengatur pergerakan kalsiun dan fosfat dari dan kedalam
tulang.
Tulang akan terus menerus dibentuk dan dirusak sesuai dengan kebutuhan tubuh kita.
Tulang adalah jaringan yang terus-menerus mengalami pembaharuan, jadi ketika laju
pelarutan tulang lebih besar daripada laju pembentukan tulang, terjadilah keropos tulang yang
dikenal dengan osteoporosis. Hal ini terjadi karena osteoblas tidak dapat mengganti tulang
secara efisien atau mati lebih cepat yang menyebabkan tulang keropos dan lubang pada

tulang. Lubang pada tulang ini menyebabkan tulang menjadi lemah dan tidak bekerja
maksimal. Pada penderita osteoporosis, struktur tulang menjadi rapuh. Pengeroposan terjadi
baik pada tulang kompak maupun tulang spons. Kerja osteoklas (sel penghancur tulang)
melebihi osteoblas (sel pembentuk tulang) sehingga kehilangan massa tulang tidak dapat lagi
dihindari dan kepadatan tulang menjadi berkurang. Akibatnya tulang menjadi keropos, tipis
dan mudah mengalami patah terutama pada tulang pergelangan, tulang belakang.10
Metabolisme Tulang
Klasifikasi tulang rawan didahului dengan penimbunan glikogen mengakibatkan
pembengkakan sel-sel tulang rawan menyebabkan terjadinya klasifikasi yang memerlukan
energi dari pemecahan glikogen tersebut. Seperti halnya dengan jaringan tubuh lain, unsurunsur tulang selalu bertukar dengan unsur-unsur dalam plasma. Proses demineralisasi tulang
terjadi bila intake kalsium dan fosfat tidak cukup atau hilang dari tubuh. Vitamin D berfungsi
meningkatkan kalsium dan fosfat darah dengan cara meningkatkan absorbsi di usus yang
dapat menyebabkan kalsium fosfat mengendap pada tulang. Kekurangan vitamin D dapat
menyebabkan rickets, vitamin D akan menurunkan fosfatase alkalis. Enzim fosfatase alkalis
menyebabkan darah naik sebagai upaya tubuh untuk menigkatkan fosfat. Enzim fosfatase
alkalis membebaskan ion fosfat dari esterfosfat pada pH alkalis. Enzim fosfatase tidak
terdapat pada matriks tulang tetapi terdapat pada osteoblas tulang yang sedang tumbuh.
Faktor-faktor yang berperan pada metabolisme tulang adalah vitamin D, vitamin A
(pertumbuhan tulang), vitamin C (sintesis kolagen).
Estrogen menghambat produksi asam laktat pada glikolisis dalam tulang untuk mineralisasi
tulang. Defisiensi estrogen yang menyebabkan

mudah osteoporosis. Hormon paratiroid

meningkatkan reabsorbsi tulang, meningkatkan kecepatan produksi asam laktat yang akan
mengurangi pH kemudian terjadi demineralisasi, mempengaruhi sel osteosit yang
menyebabkan depolarisasi mukoprotein yang mengakibatkan kristal tulang larut. Kalsitonin
mempercepat pemasukan kalsium dan fosfat dari darah ke tulang yang mengakibatkan
deposito kalsium meningkat kemudian menghambat resorpsi tulang untuk mineralisasi
tulang.

Glukokortikoid

(demineralisasi

tulang)

mengurangi

matriks

tulang

yang

menyebabkan terjadi osteoporosis. Growth hormone meningkatkan absorbsi kalsium dari

usus, meningkatkan sintesis kolagen, meningkatkan produksi somatomedin (sulfation factors)
oleh hepar yang mengikat dalam tulang rawan, meningkatkan pertumbuhan tulang panjang
pada epifisis.

Tulang

merupakan

struktur

dinamik

yang

menjalani

siklus

remodeling

yang

berkesinambungan, terdiri atas resorpsi yang diikuti oleh deposisi jaringan tulang yang baru.
Proses remodeling memungkinkan tulang untuk beradaptasi dengan sinyal fisik dan hormon.
Tipe sel utama yang terlibat dalam resorpsi dan deposisi tulang adalah sel osteoklas dan
osteoblas. Osteosit berasal dari osteoblas yang terlibat dalam mempertahankan matriks
tulang. Faktor-faktor yang terlibat dalam pengaturan metabolisme tulang diantaranya
menstimulasi atau menghambat osteoblas, dan menstimulasi atau menghambat osteoklas.
Pertumbuhan Tulang (Modeling dan Remodeling Tulang)
Pertumbuhan

tulang

adalah

terminologi

yang

digunakan

untuk

menggambarkan perubahan struktur tulang yakni pada saat pembentukan skeleton,

pertumbuhan dan pematangan.
Pertumbuhan tulang (modeling) mengarah ke proses pengubahan ukuran dan bentuk tulang.
Pertumbuhan tersebut terjadi hingga akhir pubertas, akan tetapi peningkatan kepadatan masih
terjadi hingga dekade ke empat, sedang remodeling adalah proses regenerasi yang terjadi
secara terus menerus dengan mengganti tulang yang lama (old bone) dengan tulang yang baru
(new bone). Tempat dimana terjadi peristiwa remodeling diberi istilah basic multicelluler
units (BMUs) atau bone remodeling unit. Remodeling berlangsung antara 2-8 minggu dimana
waktu terjadinya pembentukan tulang berlangsung lebih lama dibanding dengan terjadinya
resorpsi tulang. Proses remodeling berlangsung sejak pertumbuhan tulang sampai akhir
kehidupan. Tujuan remodeling tulang belum diketahui secara pasti, tetapi aktivitas tersebut
dapat berfungsi antara lain untuk:
1. Mempertahankan kadar ion kalsium dan fosfat ekstraseluler.
2. Memperbaiki kekuatan skeleton sebagai respon terhadap beban mekanik.
3. Memperbaiki kerusakan (repair fatique demage) tulang dan,
4. Mencegah penuaan sel tulang.
Modeling dan remodeling akan mencapai dua hal dalam kehidupan seseorang yaitu:
pemanjangan tulang (longitudinal bone growth) dan kepadatan tulang (bone massa).
Proses remodeling meliputi dua aktivitas yaitu: proses pembongkaran tulang (bone
resorption) yang diikuti oleh proses pembentukan tulang baru (bone formation), proses yang
pertama dikenal sebagai aktivitas osteoklas sedang yang kedua dikenal sebagai aktivitas
osteoblas. Proses remodeling melibatkan dua sel utama yaitu osteoblas dan osteoklas, dan
kedua sel tersebut berasal dari sumsum tulang (bone marrow). Osteoblas berasal dari

pluripotent mesenchymal stem cell yaitu: fibroblast coloni forming unit, sedang osteoklas
berasal dari hematopoietic stem cell yaitu granulocyt-macrophage colony-forming units.
Proses remodeling tulang merupakan suatu siklus yang meliputi tahapan yang komplek yaitu:
1. Tahap aktivasi (activation phase) adalah tahap interaksi antara prekusor osteoblas dan
osteoklas, kemudian terjadi proses diferensiasi, migrasi, dan fusi multinucleated osteclast
dan osteoklas yang terbentuk kemudian akan melekat pada permukaan matrik tulang dan
akan dimulai tahap berikutnya yaitu tahap resorpsi. Sebelum migrasi ke matrik tulang
osteoklas tersebut akan melewati sederetan lining sel osteoblas pada permukaan tulang
untuk dapat mengeluarkan enzim proteolitik. Interaksi sel antara stromal cell (sel stroma)
dan hematopoietik cell (sel hematopoietik) menjadi faktor penentu perkembangan
osteoklas. Perkembangan osteoklas dari prekusor hematopoietik tidak bisa diselesaikan
jika tidak ada kehadiran sel stroma. Oleh karena itu hormon sistemik dan lokal yang
mempengaruhi perkembangan osteoklas disediakan oleh stromal-osteoblastic lineage (sel
stroma).
2. Tahap resorpsi (resorption phase) adalah tahap pada waktu osteoklas akan mensekresi ion
hydrogen dan enzim lisosom terutama cathepsin K dan akan mendegradasi seluruh
komponen matriks tulang termasuk kolagen. Setelah terjadi resorpsi maka osteoklas akan
membentuk lekukan atau cekungan tidak teratur yang biasa disebut lakuna howship pada
tulang trabekular dan saluran haversian pada tulang kortikal.
3. Tahap reversal (reversal phase), adalah tahap pada waktu permukaan tulang sementara
tidak didapatkan adanya sel kecuali beberapa sel mononuclear yakni makrofag, kemudian
akan terjadi degradasi kolagen lebih lanjut dan terjadi deposisi proteoglycan untuk
membentuk coment line yang akan melepaskan faktor pertumbuhan untuk dimulainya
tahap formasi.
4. Tahap formasi (formation phase), adalah tahap pada waktu terjadi proliferasi dan
diferensiasi prekusor osteoblas yang dilanjutkan dengan pembentukan matrik tulang yang
baru dan akan mengalami mineralisasi. Tahap formasi akan berakhir ketika defek
(cekungan) yang dibentuk oleh osteoklas telah diisi.

Proses remodeling adalah aktivitas yang meliputi pembentukan tulang dan resorpsi tulang.
Faktor pengatur pembentukan dan resorpsi tulang dilaksanakan melalui dua proses yang selalu

berada dalam keadaan seimbang yang disebut coupling. Proses coupling ini memungkinkan
aktivitas pembentukan tulang sebanding dengan resorpsi tulang.

Kesimpulan
Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang
menjadi keras dan padat.Untuk mempertahankan kepadatan tulang, tubuh memerlukan

persediaan kalsium dan mineral lainnya yang memadai, dan harus menghasilkan
hormon dalam jumlah yang mencukupi. Dalam proses pergerakan, tentunya bagianbagian otot dan tulang tidak tersusun secara mudah. Seperti contoh, bahu pada
manusia, tidak tersusun dari hanya satu tulang atau satu otot, namun terbentuk dari
tulang-tulang, persendian, dan otot-otot yang bisa dikatakan kompleks dari segi
bentuk maupun letak. Tulang digerakkan oleh otot dan tanpa tulang otot tidak terlihat
pergerakannya. Pada pertemuan antara 2 tulang terdapat sendi dan diikat oleh
ligamen. Kesatuan ini bekerja sangat baik dalam keadaan normal, namun ketika salah
satu atau beberapa mengalami kerusakan maka kerja yang dihasilkan tidak maksimal
dan salah satu akibatnya adalah rasa nyeri saat melakukan kerja. Kerja osteoklas (sel
penghancur tulang) melebihi osteoblas (sel pembentuk tulang) sehingga kehilangan
massa tulang tidak dapat lagi dihindari dan kepadatan tulang menjadi berkurang.
Akibatnya tulang menjadi keropos, tipis dan mudah mengalami patah terutama pada
tulang pergelangan, tulang belakang atau dengan kata lain, sakit dan nyeri pada lutut
dan punggung, dipengaruhi oleh komponen ini.

Daftar Pustaka

Murray Robert K, Granner daryl K, Rodwell victor W. biokimia harper. Penerbit buku

2
3
4
5

kedokteran. Edisi 27.

Kamus saku kedokteran dorland. 28th ed. Jakarta: EGC; 2011
Tandra, Hans. Osteoporosis. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.2009
Juniaidi, Iskandar. Osteoporosis. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer.2007
Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta : EGC,

6
7
8
9

2006.h.881-4.
Watson R. Anatomi dan fisiologi untuk perawat. Edisi ke-10. Jakarta: EGC, 2007.
Ethel S. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC; 2005.h.92-7
Roger W. Anatomi dan Fisiologi untuk Perawat. Ed. 10. Jakarta: EGC; 2005
Tambayong J. Buku Ajar Histologi. Ed. 12, Jakarta: EGC; 2005.h.170-3

10 Wirakususmah E S. Mencegah osteoporosis. Jakarta: Niaga Swadaya, 2007.