BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian
Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVK) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner
& suddarth , 2002 )
Stroke adalah sindrome klinis yang pada awalnya timbul mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal dan global yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan sematamata disebabkan oleh gangguan peredaran darah di otak non traumatik.
( Mansjoer, Arief, 2000)
Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan
subarakhnoid yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah tertentu ( Hudak Gallow, 1996 ).
Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir (Corwin, 2000 )
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke
hemoragik adalah keadaan penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya
gangguan pada pembuluh darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan
serebral dapat menimbulkan kematian.

B. Anatomi Fisiologi
Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem syaraf
pusat (otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang).
1.Otak (sistem syaraf pusat)

(Derisky, 2009)

Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah
(mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata),
dan jembatan varol
a. Otak besar (serebrum)
Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental,
yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori),
kesadaran, dan pertimbangan.
Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau
sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks otak.
Pada bagian korteks serebrum yang berwarna kelabu terdapat bagian
penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah belakang area
motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon rangsangan.
Selain itu terdapat area asosiasi yang menghubungkan area motor dan
sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar, menyimpan ingatan,
membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa. Di sekitar kedua area
tersebut dalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi.
Misalnya bagian depan merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat,
analisis, berbicara, kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di
bagian belakang.
b. Otak tengah (mesensefalon)
Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak
tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjarkelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus

yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga
merupakan pusat pendengaran.
c. Otak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang
terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan
yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak
mungkin dilaksanakan.
d. Jembatan varol (pons varoli)
Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian
kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum
tulang belakang.
e. Sumsum sambung (medulla oblongata)
Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula
spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan,
refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan
respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan.
Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti
bersin, batuk, dan berkedip.
2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)
Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar
berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan berwarna
kelabu.

Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap
yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut
tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang
belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang
belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat
badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari
sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motorik.

( matakuliahpsikologi.dekrizky.com/search/sistem+saraf+wikipedia - Tembolok )
Sistem saraf tepi system saraf terdiri : system saraf sadar dan system saraf tak
sadar ( Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol aktivitas yang
kerjanya diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol aktivitas yang
tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan
sekresi keringat.

Saraf tepi dan aktivitas aktivitas yang dsikendalikannya.

1. Sistem Saraf Sadar
Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf
yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf
yang keluar dari sumsum tulang belakang.
Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:
a.

Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8

b.

lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12

c.

empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9,
dan 10, yang mempunyai fungsi masimg-masing sebagai berikut:
1) N. Olfactorius
Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu, yang terletak
dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha nasalis
superior.
2) N. Optikus
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf
eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan penonjolan
dari otak ke perifer.
3) N. Oculomotorius
Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalon.
Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata

10

4) N. Trochlearis
Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf ini mensarafi
muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata
5) N. Trigeminus
Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf optalmikus, saraf
maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan gabungan saraf
sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada
wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan
meningen.
6) N. Abducens
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskulus
rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata
dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial
seperti pada Strabismus konvergen.
7) N. Facialias
Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf aferen
berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf
eferent untuk otot wajah.
8) N.Statoacusticus
Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf
keseimbangan

11

9) N.Glossopharyngeus
Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandung
serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otototot pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori
khusus mengurus pengecapan di lidah. Disamping itu juga
mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang lidah,
pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah.
10) N.Vagus. Saraf ini terdiri dari tiga komponen: a) komponen motoris
yang mempersarafi otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara,
b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharing, c)
komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat
dalam tubuh
11) N.Accesorius
Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleus
ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris segmen C
1-2-3.

Saraf

ini

mempersarafi

muskulus

Trapezius

dan

Sternocieidomastoideus.
12) Hypoglosus
Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersarafi
otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar
ventrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum hypoglosi.

12

Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus
vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan
rongga perut. Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh
karena daerah jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut
saraf pengembara dan sekaligus merupakan saraf otak yang paling
penting.Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf
gabungan . berdasrkan asalnya ,saraf sumsum tulang belakang
dibedakan atas 8 pasang saraf

leher,12pasang saraf punggung,5

pasang saraf pinggang ,5 pasang saraf pinggul, dan 1pasang saraf

ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang
disebut pleksus .
2. Saraf Otonom
Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak
maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang
bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing
jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion.
Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra
ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post
ganglion.
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem
saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan
parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai

13

ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada

sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek,
sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang
karena ganglion menempel pada organ yang dibantu.
Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan
(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus
vagus" bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak
lain dan saraf sumsum sambung.
(Anatomi, ganong, 2005)
Tabel Fungsi Saraf Otonom
Parasimpatik

Simpatik

1. mengecilkan pupil

1. memperbesar pupil

2. menstimulasi aliran ludah

2. menghambat aliran ludah

3. memperlambat

3. mempercepat

denyut

jantung

denyut

jantung

4. membesarkan bronkus

4. mengecilkan bronkus

5. menstimulasi

5. menghambat

sekresi

kelenjar pencernaan
6. mengerutkan
kemih

kantung

sekresi

kelenjar pencernaan
6. menghambat

kontraksi

kandung kemih

(system saraf biologi.fkui.anfis)

14

C. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari:
Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan
kedalam jaringan otak atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah
penghentian suplai darah ke otak .
Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu :
1. Hemoragi obstrudural
2. Hemoragi subdural
3. Hemoragi subakhranoid
4. Hemoragi intraserebral
Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung
iskemik :
1. Usia
2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita
post monophous sama resiko dengan pria
3. Hipertensi
4. DM
5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
6. Koagulopati

karena

berbagai

komponen

darah

antara

lain

hiperfibrinogenia
7. Keturunan
8. Hipovolemia dan syook
( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)

15

D. Patofisiologi
Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan
syaraf pusat yang terjadi ketika suplai darah nornal ke otak terhenti. Patologi
ini melibatkan arteri, vena, atau keduanya.
Sirkulasi serebral mengalami kerusakan sebagai akibat sumbatan
partial atau komplek pada pembuluh darah atau hemoragi yang diakibatlan
oleh robekan dinding pembuluh.
Penyakit vaskuler susunan syaraf pusat dapat diakibatkan oleh
arteriosklerosis ( paling umum ) perubahan hipertensif, malformasi, arterivena, vasospasme, inflamasi arteritis atau embolisme.
Sebagai akibat penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan
elastisitasnya menjadimkeras san mengalami deposit ateroma ,lumen
pembuluh darah secara bertahap tertutup menyebabkan kerusakan sirkulasi
serebral dsan iskemik otak.
Bila iskemik otak bersifat sementara seperti pada serangan iskemik
sementara, biasanya tidak terdapat defisit neurologi.Sumbatan pembuluh
darah

besar

menimbulkan

infark

serebral

pembuluh

ini,suplai

dan

menimbulkan hemoragi. (Brunner & Suddarth, 2002)

Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria
vertebro basilaris yang akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan
berpengaruh

pada

sisitem

mukuloskeletal

(s.motorik)sehingga

terjadi

penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya

menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada

16

arteri vetebra basilaris akan mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral
terutama ini diakibatkan kerusakan diakibatkan oleh kerusakan N.VII
(fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII (hipoglakus),karena fungsi otot
fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi kehilangan dari fungsi tonus otot
fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau
menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat
berbicara (disatria). Pada penurunan aliran darah ke arteri vertebra basilaris
akan mempengaruhi fuingsi N.X (vagus) dan N.IX (glasovaringeus) akan
mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan mengalami refluk,
disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan
gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma
neurologis atau tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II
(optikus),N.III (okulomotorik),N.IV (troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini
menyebabkan perubahan ketajaman peng, pengecapan, dan penglihatan,
penghidungan.Pada

kerusakan

N.XI

(assesori)

pada

akhirnya

akam

mengganggu kemampuan gerak tubuh.

(Doengos, 20000)
E. Manifestasi klinis
1. Kehilangan motorik
a. Hemiplegis,hemiparesis.
b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda
(gambaran

lklinis awal ) .

17

2. Kehilangan komunikasi
a.Disartria
b.Difagia
c.Afagia
d.Afraksia
3. Gangguan konseptual
a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang)
b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada
Pasien hemiplagia kiri )
c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan
piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori.
4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :
a. Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi
tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan
dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi.
b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional,
bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.
5 . Disfungsi kandung kemih :
a. Inkontinansia urinarius transia
b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik
Dari kerusakan otak bilateral)
c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan

18

Kerusakan neurologisekstensif)
(Brunner & Suddart, 2002)
F. Penatalaksanaan
Cara penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke adalah :
1. Diagnostik seperti ingiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan
aneurisme.
2. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka
pengobatan yang diberikan yaitu :
a. Kortikosteroid , gliserol, valium manitol untuk mancegah terjadi
Edema acak dan timbulnya kejang
b. Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu
Serta berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya Lisis
bekuan darah atau perdarahan ulang.
3. Operasi bedah syaraf. (kraniotomi)
4. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah :
c. Deuretik : untuk menurunkan edema serebral
d. Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis

atau

emboli

dari

tempat

lain

dalam

sistem

kardiovaskuler
e. Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit
memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan
trombus dan embolisasi
(Brunner & Suddarth ,2002 )

19

G. Komplikasi
1. Kenaikan tekanan darah ( tinggi)
2. Kadar gula darah (tinggi)
3. Gangguan jantung
4. Infeksi / sepsis
( gangguan ginjal dan hati )
( cairan , elektrolit asam dan basa )
(Brunner & Suddarth, 2002)
H. Pengkajian fokus
1. Pengkajian Primer
a. Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi.
c. Sirkulasi
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

20

2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data subyektif :
1) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralysis.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif :
1) Perubahan tingkat kesadaran.
2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia) , kelemahan umum
3) Gangguan penglihatan.
b.Sirkulasi
Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,
disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitem
Data obyektif :
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta
abdominal.
c. Integritas ego
Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

21

Data obyektif :
1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan.
2) Kesulitan berekspresi diri.
d.Eliminasi
Data Subyektif:
1)

Inkontinensia, anuria

2)

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak

adanya suara usus(ileus paralitik)

e.Makan/minum
Data Subyektif:
1) Nafsu makan hilang.
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
4) Riwayat

DM,

Peningkatan

lemak

dalam

darah.

Data obyektif:
1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum
dan faring)
2) Obesitas (faktor resiko).
f. Sensori Neural
Data Subyektif:
1) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama
TIA).

22

2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau

perdarahan sub arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat
seperti lumpuh/mati.
4) Penglihatan berkurang.
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
7) Status mental : koma biasanya menandai stadium
perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi,
apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
Data obyektif :
1) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada
semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).
2) Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
3) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa),
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif
/ kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
4) Kehilangan

kemampuan

mengenal

atau

melihat,

pendengaran, stimuli taktil.

23

5) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan

motorik.
6) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Data objektif: Sakit kepala, bervariasi intensitasnya .
Data subyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan
otot
h.Respirasi
Data Subyektif: Perokok (faktor resiko)
i.Keamanan
Data obyektif:
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk
melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh
yang sakit.
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah
yang pernah dikenali.
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh.
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri.

24

j.Interaksi social
Data obyektif: Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
(Doenges E, Marilynn,2000).
I. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b.

Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.
(Brunner & Suddarth, 2002)

25

26

J. Rencana Intervensi
Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri, oklusi otak,
vasospasme, dan edema, LED.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, GCS : 4,5,6 pupil
isokor, refleks cahaya (+) tanda tanda vital normal (nadi : 60 100 x/menit, suhu : 36 36,7 0C, RR: 16
20 x/mnt.
Intervensi

Rasional

Mandiri

Keluarga lebih berpartisipasi daiam proses

Berikan penjelasan kepada keluarga klien

penyernbuhan.

tentang sebab-sebab peningkatan TIK

dan akibatnya.
Baringkan klien (tirah baring) total

Perubahan pada tekanan intracranial akan dapat

dengan posisi tidur terlentang tanpa

menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak.

bantal.
Monitor tanda-tanda status neurologis

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.

dengan GCS.
Monitor tanda-tanda vital, seperti,
tekanan darah, nadi,
suhu, dan frekuensi pernapasan, Serta
hati-hati pada hipertensi sistolik

Pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan

keadaan tekanan darah sistemik berubah secara
fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan menyebabkan
kerusakan vaskular serebri yang dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan
diikuti oleh penurunan tekanan diastolik, sedangkan
peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan
infeksi

Monitor asupan dan keluaran.

Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan

meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada klien
yang tidak sadar, mual yang menurunkan asupan
peroral.

27

Bantu klien untuk membatasi muntah,

Aktivitas ini dapat meningkatkan, tekanan intrakranial

batuk. Anjurkan klien untuk

dan intraabcomen. Mengeluarkan napas sewaktu

mengeluarkan napss apabila bergerak

bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri

atau berbalik di tempat tidur.

dari efek valsava.

Anjurkan klien untuk menghindari batuk

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan

dan mengejan berlebihan.

intrakranial dan potensial terjadi perdarahan ularig.

Ciptakan lingkungan yang tenang dan

Rangsangan aktivitas yang rneningkat dapat

batasi pengunjung.

meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan

ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik
lainnya.

Kolaborasi

Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskular dan

Berikan cairan per infus dengan

tekanan intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapat

perhatian ketat.
Monitor AGD bila diperlukan
pemberian oksigen.

menurunkan edema serebri.

Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskemia serebri.

Berikan tempi sesuaiinstruksi dokterseperti:

Steroid
Aminofel
Ar tibiotik

Tujuan terai:
Menurunkan pern.eabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri.
Menurunkan metabolik/konsumsi Bel dan kejang.

28

Gangguan mobillitas fisilk yang berhubungan dengan hemiparesethemiplagia, kelemahan

neuromuscular pada ekstremitas.
Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi
meningkatnya kegiatan otot, Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi

Rasional

Kaji mobilitas yang ada dan observasi

Mengetahui tingkat kemampuan klien dalarn melakukan

terhadap peningkatan kerusakan. Kaji

aktivitas.

secara teratur fungsi motorik.

Ubah posisi klien tiap 2 jam.

Menurunkan risiko terjadinya Iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

Ajarkan klien untuk melakukan latihan

gerak aktif pada ekstremitas yang tidak

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

sakit.
Lakukan gerak pasif pada ekstrenitas yang
sakit.
Pertahankan sendi 90 terhadap papan
kaki.
Inspeksi kulit bagian distal setiap hari.
Pantau kulit dan membran mukosaterhadap

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya

bila tidak di latih untuk digerakkan.
Telapak kaki dalam posisi 90 dapat mencegah
footdrop.
Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnva
sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit

iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet,

kemungkinan komplikasi imobilisasi.
Bantu klien melakukan latihan ROM,
perawatan diri sesuai toleransi.
Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara :

Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai

kemampuan.
Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata,

Matras.
Bed Board (tempat tidur dengan alas

29

kayu atau kasur busa yang keras yang

tidak menimbulkan lekukan saat klien
tidur).
Kolaborasi dengan ahli fisicterapi untuk
latihan fisik klien.

Peningkatan kemampuan dalam rnobilisasi ekstremitas

dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim
fisioterapis.

Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya

kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.
Kriteria hasil: Mendapat menunjukkan perubahan gaga hidup untuk kebutuhan merawat diri,
klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasi personal/ masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi

Rasional

Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan

Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan

dalam Skala0-4 untuk melakukan ADL.

pertemuan kebutuhan individual.

Hindari apa yang tidak dapat dilakukan

Bagi klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini

klien dan bantu bila perlu.

dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien

Monyadarkan tingkah laku/ sugesti

Klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui

tindakan pada perlindungan kelemahan.

perawatan yang konsisten dalam menangani klien.

Pertahankan dukungan pola pikir, ijinkan

Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan

klien melakukan tugas, beriumpan balik

klien,dan menganjurkan klien untuk tarus rnencoba.

positif untuk usahanya.

Rencanakan tindakan untuk defisit
penglihatan seperti tempatkan makanan
dan peralatan dalam suatu tempat,

Klien akan mampu melihat dan memakan makanan,

akan mampu melihat keluar masuknya orang
keruangan.

dekatkan tempat tidur ke dinding.

30

Tempatkan perabotan ke dinding,

jauhkan dari jalan.
Beri kesempatan untuk menolong diri

Menjaga, keamanan klien bergerak di sekitar tempat

tidur dan menurunkan risiko tertimpa perabotan
Mbngurangi ketergantungan.

seperti menggunakan kombinasi pisau,

garpu, sikat dengan pegangan panjang,
ekstensi untuk berpijak pada lantai
Atau ke toilet, kursi untuk mandi.
Kaji kemampuan komunikasi untuk

Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat

BAK. Kemarnpuan menggunakan urinal,

menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih

pispot. Antarkan ke kamar mandi bila

oleh karena masalah neurogenik.

kondisi memungkinkan.
Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan

Meningkatkan latihan dan menolong mencegah,

minum dan meningkatkan aktivitas,

konstipasi.

Kolaboratif
pemberian supositoria dan pelumas

Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi

feses/ pencahar.
konsultasikan ke dokter terapi okupasi.

Untuk mengembangkan terapi dan molongkapl

kebutuhan khusus.

Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
Tujuan: Dalam Aiktu 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil: Tumor baik, asupa ) dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kumampuan menelan,
sonde dilepas, B5 meningkat 1 kg. Hb dan albimin dalam . batas normal.
Intervensi

Raslonal

Observasi tekstur. turgor kulit.

Mengetahui status nutrisi klien.

Lakukan oral hiniene.

Kebersihan mulut merangsang nafsu makan.

Ohservasi inta (erian output nutrisi.

Mengetahui keseimbangan nutrisi kilen.

31

Observasi posisi dan keberhasilan

Untuk menghinclari risiko infeksiriritasi.

sonde.
Tentukan kemampuan klien dalam

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan

mengunyah, menelan, dan refleks batuk.

diberikan pada klien.

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya

waktu, selama, ada. sesudah makan.

Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual dengar

gravitasi.
Membantu dalam melatih kembali sensorik dan
meningkatkan kontrol muskular.

menekan ringan di atas bibir/ dibawah

dagu jika dibutuhkan.
Letakkan makanan pada daerah mulut
yang tidak terganggu

Memberikan stimulasi sensorik (termasuk rasa kecap)

yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan intake nurtrisi.

Berikan makan dengan perlahan . )ada

lingkungan yang

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan

tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar,

Penang.
Mulaialah untuk memberikan makan

Makan lunak/ cairan kental mudah untuk

peroral setengah cair, makan lunak

mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan

ketika klien dapat menelan air.

terjadinya aspirasi

Anjurkan klien menggunakan sedotan

Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan

meminum cairan

menurunkan resiko terjadinya tersedak.

Anjurkan klien untuk berpartisipasi

Dapat meningkatkan pelepasan endonin dalam otak

dalam program latihan/ kegiatan

yang meningkatkan nafsu makan.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada homisfer otak, kehilangan control tonus fasial atau oral, dan kelemahan
secara umum
Tujuan : Dalam waktu 2 x 4 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap

32

masalah

komunikasi mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.

Kriteria hasil : Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien
mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi

Rasional

Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan
mengerti tentang kata-kata atau masalah menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau
berbicara atau tidak mengerti bahasa seluruh proses komunikasi klien mungkin mempunyai
sendiri

masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, area

wernicke dan kerusakan pada area Broca).

Bedakan afasia dengan disatria

Dapat menentukan pilihan interval sesuai dengan tipe

gangguan.

Lakukan metode percakapan yang baik Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau
dan lengkap beri kesempatan klien ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan
untuk mengklarifikasi.

melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan

dapat mengkalarifikasi percakapan.

Katakan

untuk

mengikuti

perintah Untuk menguji afasia reseptif

secara sederhana seperti tutup matamu

dan lihat ke pintu
Perintahkan klien untuk menyebutkan Menguji afasia ekspresif misalnya klien dapat
nama suatu benda yang diperlihatkan

mengenal

benda

tersebut

tetapi

tidak

mampu

menyebutkan namanya.
Perdengarkan bunyi yang sederhana Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah,
seperti sh..cat

gerakan, )

Suruh klien untuk menulis nama atau Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dam
kalimat pendek, bila tidak mampu deficit membaca (aleksia) yang juga merupakan
untuk menulis suruh klien membaca bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
kalimat pendek

33

Beri penringatan bahwa klien di ruang Untuk

kenyamanan

yangberhubungan

dengan

ini mengalami gangguan berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

sediakan bel khusus bila perlu.
Pilih metode komunikasi alternative Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi
misalnya menulis pada papan tulis individu
menggambar, dan mendemonstrasikan
secara visual gerakan tangan
Antisipasi dan Bantu kebutuhan klien

Membantu

menurunkan

frustasi

oleh

karena

ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi

Ucapkan

langsung

kepada

klien Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap

berbicara pelan dan tenang, gunakan banyaknya

informasi.

Memajukan

stimulasi

pertanyaan dengan jawaban ya atau komunikasi ingatan dan kata-kata.

tidak dan perhatikan respon klien
Berbicara dengan nada normal dan Klien

tidak

dipaksa

untuk

mendengar,

tidak

hindari ucapan yang terlalu cepat. menyebabkan klien marah dan tidak menyebabkan
Berikan waktu klien untuk berespon
Anjurkan

pengunjung

rasa frustasi

untuk Menurunkan

isolasi

social

dan

mengefektifkan

berkomunikasi dengan klien misalnya komunikasi

membaca surat, membicarakan keluarga
Bicarakan topik-topik tentang keluarga, Meningkatkan
pekerjaan dan hobi

kesempatan,

pengertian
untuk

percakapan

mempraktikkan

dan

keterampilan

praktis dalam berkomunikasi

Perhatikan percakapan klien dan hindari Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan
berbicara secara sepihak

intelektualnya masih baik

Kolaborasi : konsultasikan ke ahli terapi Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensorik
bicara

motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi

deficit dan kebutuhan terapi

34

Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil : klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara
pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi

Rasional

Observasi terhadap eritema dan kepucatan Memghindari kerusakan kapiler

dan

palpasi

daerah

sekitar

terhadap

kehangatan dan pelunak jaringan tiap

mengubah posisi
Anjurkan untuk melakukan ROM dan Meningkatkan aliran darah ke semua daerah
mobilisasi jika mumgkin.
Ubah posisi tiap 2 jam
Jaga

kebersihan

kulit

Menghindari tekanan danmeningkatkan aliran darah

dan

seminimal Mempertahankan keutuhan kulit

mumgkin hindari trauma, panas terhadap

kulit
Lakukan massage pada daerah yang

Menghindari kerusakan kapiler

menonjol yang baru mengalami tekanan

pada waktu berubah posisi

( Doenges, 2000)

35

I.

Pathways Keperawatan
Hipertensi

Lesi pembuluh
darah/pecah
pembuluh darah

Aneurima,malformasi
arteriovenous

Perdarahan intraserebral
(Heroragi serebral )

Edema dan kongesti

jarngan otak

Iskemia jaringan otak

Defisit Neurologis

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Infark serebral

Difungsi persepsi
visual spafial dan
kehilangan sensorik

Resiko kerusakan
intregitas kulit

Kehilangan kontrol
volunter

Disfungsi bahasa
dan komunikasi

Hemiplegia dan
hemiparesis

Disartia afasia,
apraksia

Kerusakan
mobilitas fisik

Kerusakan kom
verbal

Disfungsi mototik

Kemampuan
menelan menurun

Pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

(Brunner & Suddarth, 2002: Doengos, 2000)

Defisit perawatan
diri
36