Borang lsian Dokumen Portofolio - Bidang OIA}IRAGA

Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri 2014

@
SNMPTN

Mohon mencantumkan nomor ijin praktek I SIP

BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO

(DATA RATHAN PRESTAST OLAHRAGA)

A.

IDENTITAS DIR!
Nama Siswa

MOCH. IMAM SYUKRIN NI'AM

NISN

9963271965

Nama Sekolah (SMA)

SMA BU NU BUMIAYU

Nilai Pelaiaran PmJasORKes

B.

KelmX
Smt

83

Kdm X
Smt2

Kdm X
Smt3

85

88

c. DATA PRESTASI DALATUI

BIDAITIG

Kelas

88

Rerata Nilai

Smt 5
92

(Smt 1-5)
87

Keterangan
(Tuliskan Kategori Prcstasi: Tkt lntemasional

(Tuliskan Raihan Prestasi Tertinggi dalam OR)

PENGHARGAAN

KelasXl

OUHRAGA {CantumKan HANYA Raihan Prestasi

Jcnis Pengharyaar

1,

Smt4

LIGA OSIS

N*ional. Daerah, dsb)

LOMBA

JUARA I TINGKAT SEKOLAH

TANGKIS

JUARA ITINGKATSEKOLAH

FUTSAL KATEGORIGROIJP

2,

PENGHARGMN

BULU

KATEGORI INDIVIDU

Catatan:

'

'Lampirkan Bukti Raihan Prcst*i (misalnya Pragam, Medali, Sertifikat atau Piala) dengan cara
'-menggunggah (upload) - fib sdinan. piagarn/sertifikat hasil pemi$Aian"_(sgapn{El {au foto
medalilpiala/plakat hasil pemotretan merggunakan kamera dfital dau ponsel hrkamera.
lsi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil ditampilkar/dilaksanakan sendiri
oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibarah ini. Apabila dalam proses evaluasi
ditemui adanya ketidak-jujuran danlatau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja,
maka kami bersedia mempertanggungjauabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
panitia seleksi SNMPTN 2014.
Bumiayu, 26 Maret 2014

Yang menyatakan

Mengetahui
Kepala Sekolah
BU NU BUi,IIAYU

6X
Nt,Ail)

i(!'E
*

,
Keterangan:

*
**

Mohon disidengan
Mohon diisidengan Nama

*\

ZAWAW, S. Sos.)*

BUt
BUMIAYU
Cap/Stempel Sekolah