KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. PerintisKemerdekaanTelp.(0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id
No. Lulus Fakultas :
No. Lulus Unand :

BIODATA MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Nama

: Ayu Ratna Sari

Buku Pokok
: 1010311025
Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan*)
Tempat/Tgl Lahir
: Lubuk Alung/ 12 September 1992
Negeri Asal
: Lubuk Alung
Status Perkawinan
: Kawin / Belum Kawin / Janda *)
Urutan Anak ke
: 2 dari 4 bersaudara
Agama
: 1. Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
Fakultas
: Kedokteran Unand
Jurusan/Program Studi : S. Ked , SP.1 , Dokter Umum *)
Pendaftaran Pertama di Unand : 2010
Selesai Pendidikan
: 2014
Lama Studi
: 3,5 tahun
Asal SMU
: SMA Negeri 1 Lubuk Alung
Alamat di Padang
: Jati VI No.10 Padang
Ijazah SMU Tahun
: 2010
AYAH

17. ORANG TUA

a. Nama
b. Tempat/Tgl Lahir
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan/Jabatan
f. Alamat Lengkap
18. Nama Isteri / Suami
19. Nama Anak
20. No HP
21. Alamat Email

IBU

: Erfan Ganef
Amoy Reflinda
: Lubuk Alung , 15 Juli 1960
Lubuk Alung, 15 Agustus 1969
: 1.Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu*)
:
SMA
SMA
: Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
: Gang Melati No. 14, Perumnas Kampung Ladang, Lubuk Alung
:
: 1. 2. : 085766178168
: ayurs12@yahoo.com

Mengetahui,
Wakil Dekan I

Padang, Januari 2014

Diisi dengan sebenarnya oleh,

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP. 196408191991032001

Ayu Ratna Sari

No BP. 1010311025

*) Coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand :
DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE __

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

1. Nama

: Ayu Ratna Sari

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan*)

3. Tempat/Tgl. Lahir
4. Status Perkawinan

: Lubuk Alung, 12 September 1992

: Kawin / Belum Kawin / Janda *)

5. No. BukuPokok

: 1010311025

6. Fakultas

: Kedokteran Unand

7. Jurusan/Program Studi

: Dokter Umum , SP 1 , S.Ked *)

8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas : Tahun 2010

9. Tanggal Lulus

10. Lama Studi

: 3,5 tahun

11. Indeks Prestasi Kumulatif

: 3,

12. Predikat Lulus

: Memuaskan / SangatMemuaskan *)

13. Judul Skripsi (*)

: Screening Kandungan Plastik pada Minyak Goreng yang

Terdapat pada Gorengan di Jati Padang

14. Dosen Pembimbing

: 1. Dra. Yustini Alioes, Msi.Apt

2. dr. Rima Semiarty, MARS

15. Asal SMU

: SMA Negeri 1 Lubuk Alung

16. Nama Orang Tua

: Erfan Ganef

Amoy Reflinda

17. Pekerjaan Orang Tua

: Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga

18. Alamat Orang Tua

: Gang Melati No. 14, Perumnas Kampung Ladang, Lubuk Alung

19. No HP

: 085766178168

20. Alamat Email

: ayurs12@yahoo.com

Mengetahui,
Wakil Dekan I,

Padang, Januari 2014

Yang Menyatakan,

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP. 196408191991032001

Ayu Ratna Sari

No BP. 1010311025

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya
yang akan dicantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :

Nama

: Ayu Ratna Sari

No. Buku Pokok

: 1010311025

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Alung/12 September 1992

Jurusan

: Kedokteran Umum

Program Studi

: Pendidikan Dokter

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari
pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui,
Wakil Dekan I,

Padang, 7 Januari 2013

Yang Menyatakan,

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP. 196408191991032001

Ayu Ratna Sari

No BP. 1010311025

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: Ayu Ratna Sari

No. Buku Pokok

: 1010311025

Jurusan/Program Studi

: Dokter Umum, SP1, S.Ked*)

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.
Dengan demikian Ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Padang, Januari 2014
Kepala Perpustakaan
Universitas Andalas

Wakil Dekan I

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP.

NIP. 1964.0819.1991.03.2001

Pengurus Koperasi Mahasiswa

Universitas Andalas

Mengetahui/Disetujui Oleh:
KepalaBiro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan

NIP.

Catatan:
1. Dibuat rangkap 3
2. Coret yang tidak perlu