Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA

Daerah Istimewa Yogyakarta

No. RM
Nama
Tgl Lahir
Alamat

Jl. Kaliurang Km 17 yogyakarta


Telp. (0274) 895297, 895143

RSJ GRHASIA DIY

:
:
:
:

Jenis Kelamin : L / P

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Daerah Istimewa Yogyakarta

FORMULIR RESUME PASIEN PULANG


Tanggal MRS
Ruang
Alasan MRS

:
:

Tanggal KRS :
Ruang
:

Penemuan Kelainan Fisik dan Psikiatri Penting

Pengobatan
Diagnosa Medis

MRS :

Terapi yang telah


diberikan

Psikoterapi

KRS :
Tanda Tangan
Dokter

Psikofarmaka
.....................
.....................
.....................

.....................
.....................
.....................

Jadwal Kontrol

Tanggal......./......./201....
Tanggal......./......./201....
Tanggal......./......./201....

Diagnosa
Keperawatan

MRS

KRS

............................
SIP.

Saran Tindak lanjut


RSJ Grhasia
RSUD Kab/Kota.......
Puskesmas .........
........................

Perawatan
Perilaku Kekerasan
Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Proses pikir : Waham
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Resiko Bunuh diri
Isolasi Sosial
Defisit Perawatan diri
.......

Perilaku Kekerasan
Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Proses pikir : Waham
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Resiko Bunuh diri
Isolasi Sosial
Defisit Perawatan diri
Kesiapan Peningkatan Kesehatan

.......

.......

.......

.......

Tanda Tangan
Perawat

............................

Tindakan
Keperawatan
yang telah diberikan
Saran/rencana
perawatan
lanjutan

Psikologi
Catatan
Konseling

Tanda Tangan
Psikolog

Saran
Pengembangan
............................

Rehabilitasi
Tindakan Kegiatan
Rehabilitasi

Tanda Tangan
Petugas Rehabiliasi
Mental

Saran
............................

Instalasi Keswamas

Tanda Tangan
Petugas Keswamas
............................

Dipulangkan dari RS dalam Keadaan


Sembuh
Meneruskan dengan obat jalan
Jelaskan : ...

Pindah ke RS lain
Pulang Paksa

Yang di bawa pulang


Hasil Lab
Foto Rotgen
EKG

Lari
Meninggal

Yang Perlu di bawa saat kontrol


Surat ijin sakit
Kartu/surat Kontol
Lainnya.....

Kartu/surat Kontol
hasil Lab
Foto Rotgen

Lainnya.....