Anda di halaman 1dari 1

LAB-002

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN / KEHILANGAN


Laboratorium

: ....................................................

No. catatan Lab. : ....................


NAMA MAHASISWA,
NIM

PRAKTIKUM/
PENELITIAN

NAMA ALAT
(merk, ukr, jml)

Yogyakarta, ..........................
Mengetahui,
Kepala Laboratorium

( ............................................................. )

KETER.ANGAN

TD TGN
MHS

Tgl. kejadian: .......................


Dosen/Laboran
Penanggung Jawab/Pengawas Kegiatan

)
...................................................

Lembar 1: disimpan oleh Laboran, untuk cek bebas tanggungan Laboratorium mahasiswa yang bersangkutan

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN / KEHILANGAN


Laboratorium

: ....................................................

No. catatan Lab. : ....................


NAMA MAHASISWA,
NIM

PRAKTIKUM/
PENELITIAN

NAMA ALAT
(merk, ukr, jml)

Yogyakarta, ..........................
Mengetahui,
Kepala Laboratorium

( ............................................................. )

KETER.ANGAN

TD TGN
MHS

Tgl. kejadian: .......................


Dosen/Laboran
Penanggung Jawab/Pengawas Kegiatan

)
...................................................

Lembar 2: disimpan oleh yang bersangkutan, supaya segera diurus penukaran/perbaikannya