QUESIONER KESEHATAN

PONDOK PESANTREN
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan member tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan anda!
1. Bagaimana kondisi ruang kelas dan kamar yang anda
tempati?
a. Bersih
b. Agak kotor
c. Kotor
2. Seberapa sering kamar dan lingkungan anda dibersihkan?
a. Langsung saat kotor
b. Sehari sekali
c. Lebih dari 3 hari sekali

c. Kotor
6. Bagaimana ketersediaan air bersih di lingkungan anda?
a. Berlebih
b. Cukup
c. Kurang

3. Berapa orang yang menempati kamar anda?

a. 1 orang (sendiri)
b. 2-5 orang
c. > 5 orang

7. Adakah vector yang dapat menyebarkan penyakit di

lingkungan anda?
a. Tidak ada
b. Ada, tandai:
o Nyamuk
o Lalat
o Tikus
o Kecoa

4. Adakah tempat pembuangan sampah di kamar anda?

a. Ada, di dalam kamar
b. Ada, di luar kamar
c. Tidak ada

8. Berapa kali bak kamar mandi anda dikuras?

a. Setiap hari
b. 3 hari sekali
c. > 3 hari

5. Bagaimana kondisi halaman dan linkungan anda?

a. Bersih
b. Agak kotor

9. Bagaimana kondisi anda dalam 3 bulan ini?

a. Sehat
b. Sedang/pernah sakit, sebutkan : ..
10. Adakah orang disekitar anda yang sedang/pernah menderita
penyakit menular dalam 3 bulan ini?

a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan penyakitnya : .
11. Pernahkah ada penyuluhan kesehatan ditempat anda?
a. Sering
b. Jarang
c. Belum pernah
12. Adakah ruang Unit Kesehatan Sekolah (UKS) ditempat
anda?
a. Ada
b. Tidak ada
13. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari?
a. 2-4 kali sehari
b. 1 kali sehari
c. Tidak gosok gigi
14. Berapa kali anda mengganti pakaian yang anda gunakan?
a. Sehari sekali
b. Sehari lebih dari 2 kali
c. Lebih dari 2 hari sekali
15. Bagaimana cara anda makan?
a. Satu orang satu piring
b. Satu piring 2-3 orang
c. > 3 orang satu piring
16. Apakah anda mempunyai jaminan kesehatan
(Askes/Jamkesmas)?
a. Punya
b. Tidak punya
c. Tidak tahu

17. Adakah dana sosial di lingkungan anda?

a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
18. Berapakah penghasilan anda dalam sebulan?
a. < 300.000 rupiah
b. 300.000 500.000 rupiah
c. 500.000 1.000.000 rupiah
d. > 1. 000.000 rupiah
19. Apakah penghasilan anda sudah dapat mencukupi
kebutuhan anda?
a. Lebih
b. Cukup
c. Kurang
20. Jika anda sakit, bagaimana cara anda mengatasinya?
a. Pergi ke dokter/rumah sakit/puskesmas
b. Menggunakan obat tradisional
c. Membeli obat di warung
d. Dibiarkan sembuh sendiri
21. Seberapa sering kegiatan kerja bakti di lingkungan anda?
a. Seminggu sekali
b. Sebulan 1-2 kali
c. Tidak pernah
22. Sudahkah anda mendapat imunisasi?
a. Sudah
b. Belum

c. Tidak tahu
23. Adakah program pelayanan imunisasi di lingkungan anda?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
24. Bagaimana perhatian pengelola sekolah terhadap masalah
kesehatan?
a. Tanggap
b. Kurang tanggap
c. Tidak tanggap

25. Adakah kader/pengurus kesehatan di tempat anda?

a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
26. Adakah Pembina/penyuluh kesehatan di tempat anda?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
27. Berapa sering tindakan fogging, pemeriksaan jentik
nyamuk, dan pengontrolan lain di tempat anda?
a. Sebulan sekali
b. > 1 bulan sekali
c. Tidak ada
28. Adakah papan informasi di tempat anda?
a. Ada

b. Tidak ada
c. Tidak tahu
29. Dari mana anda mendapat informasi tentang kesehatan?
a. Papan informasi
b. Koran/majalah
c. Radio/televisi
d. Tidak pernah
30. Adakah penyebaran info-info tentang kesehatan di
lingkungan anda?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
31. a