Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER

HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DENGAN PENYEBAB


TERJADINYA ANEMIA PADA KEHAMILAN DI
RSU.MITRA MEDIKA MEDAN TAHUN 2012

No responden: _____ (Di isi oleh Peneliti)


Usia

Pendidikan

Petunjuk Pengisian Angket Pengetahuan

I.

Berilah tanda () pada pernyataan di bawah ini bila:


- Ya

: Bila pernyataan menurut anda benar

- Tidak

: Bila pernyataan menurut anda salah

NO
1
2
3
4

5
6
7
8
9

PENGETAHUAN
Apakah ibu pernah mendengar istilah anemia?
Menurut ibu apakah anemia sama dengan
tekanan darah rendah?
Menurut ibu apakah anemia dapat
menyebabkan kematian pada ibu hamil?
Apakah ibu mengetahui contoh makanan yang
sebaiknya di konsumsi agar tidak terkena
anemia?
Menurut ibu apakah minuman the & kopi
bagus untuk ibu hamil?
Apakah ibu mengetahui bahwa ibu hamil lebih
mudah tekena anemia?
Apakah ibu mengerti bahwa selama kehamilan
kebutuhan nutrisi ibu menjadi meningkat?
Menurut ibu apakah makanan yang sehat
berasal dari makanan yang mahal
Apakah ibu mengetahui bahaya anemia

JAWABAN
YA
TIDAK

10

II.

berpengaruh pada kesehatan janin selama


kehamilan?
Menurut ibu apakah kurang darah pada ibu
hamil dapat melahirkan bayi cacat?

Petunjuk Pengisian Angket Sikap

Berilah tanda () pada pernyataan di bawah ini bila:


- Setuju

: Bila pernyataan menurut anda Benar

- Tidak setuju : Bila pernyataan menurut anda Salah

NO
1
2

3
4
5
6
7
8
9

10

SIKAP

SETUJU

TIDAK
SETUJU

Ibu akan mengkonsumsi tablet penambah


darah sesuai anjuran dokter/bidan.
Ibu bersedia memeriksakan kesehatan
kehamilannya ke petugas kesehatan minimal 4
kali selama kehamilannya.
Ibu akan mengkonsumsi makanan yang cukup
2 kali lipat dari sebelum hamil
Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan
yang tinggi zat besi seperti sayuran hijau dll.
Ibu akan mengurangi aktivitas rutin seharihari.
Ibu bersedia mengkonsumsi tablet vitamin C
sesuai petunjuk dokter/bidan.
Ibu akan menghindari obat-obat tertentu yang
tidak di anjurkan oleh dokter/bidan.
Ibu perlu istirahat yang cukup agar tidak
terkena anemia
Ibu bersedia untuk mencari informasi tetang
seputar kesehtan kehamilannya pada petugas
medis.
Jika dokter mengatakan bahwa ibu terkena
anemia,apakah ibu berseedia untuk di rawat
inap.

III.

Petunjuk Pengisian Angket Tindakan

Berilah tanda () pada pernyataan di bawah ini bila:


- Ya

: Bila pernyataan menurut anda benar

- Tidak

: Bila pernyataan menurut anda salah

NO
TINDAKAN
1
Apakah mengkonsumsi makanan 4 sehat 5

YA

YIDAK

3
4
5
6
7
8
9

10

sempurna
Ibu dianjurkan dapat asupan makanan 4 sehat
5 sempurna selama kehamilan tanpa dengan
porsi sedkit.
Ibu memeriksakan HB pada masa kehamilan
di petugas kesehatan.
Ibu meminum tablet penambah darah sesuai
petunjuk dokter/bidan.
Ibu sering melakukan olahraga ringan di
rumah.
Ibu tidur selama 7-8 jam pada waktu malam
dan 1-2 jam pada waktu siang hari.
Ibu sering meminum teh/kopi selama
kehamilan.
Ibu meminum tablet vitamin C selama
kehamilan.
Ibu melakukan aktivitas berat setiap hari
misalnya mengangkat air dalam jumlah
banyak di rumah.
Ibu terbiasa mengkonsumsi obat-obat tertentu
atau alcohol.

IV.

Petunjuk Pengisian Angket Penyebab

Berilah tanda () pada pernyataan di bawah ini bila:


- Ya

: Bila pernyataan menurut anda Ya

- Tidak

: Bila pernyataan menurut anda Tidak

NO
PENYEBAB
1
Saya pernah mengalami anemia sebelum masa

YA

YIDAK

2
3

kehamilan di usia muda.


Saya sering lelah, capek, serta kurang tidur
selama kehamilan.
Saya jarang mengkonsumsi makanan seperti
susu, telur, mentega, kacang kacangngan,
gandum, daging/ hati ayam selama dan
sebelum kehamilan
Saya sering mengkonsumsi the maupun kopi
selama dan sebelum kehamilan minimal 3 x
dalam sehari..
Sebelum hamil saya sering lemas, pening,
pucat, serta mengelurakan banyak darah saat
mengalami mensturasi.